危重症护理操技术`操作规范2018年4月

2018年04月修订中石油中心医院重症医学科护理组2018年04月修订PAGEPAGE8危重病护理技术操作规范 一、气管插管/套管的气囊检测的护理流程和标准目标：保证机械通气的效果，防止气管黏膜受压坏死。标准程序：评估：在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/SpO2以及脉搏告知：向病人/家属解释气囊压力检查的目的和方法危险因素：压力过高：可发生气管黏膜坏死或气管食管瘘；压力过低；可导致通气不足或误吸。操作程序：1）经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物2）连接注射器与插管/套管的注气口3）听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化4)抽空气囊直到可从口腔及鼻腔听到气流声为止5)运用最小闭合容积（MOV）技术或气囊测压表检测气囊压6)注入空气直到听不到漏气声为止，或维持气囊压在20～25㎝H2O7)如发现高气囊压，进行必要护理干预8)观察病人，注意任何异常变化：呼吸模式；SaO2/SpO2的水平；生命体征等。9)记录预期结果：每班或必要时随时进行气囊压力检查。无明显漏气，压力在正常范围。在检测气囊压力的过程中，使病人的不适减至最小。3）无气管黏膜坏死或气管食管瘘等并发症发生。4）记录准确。二、经口-咽和鼻-咽吸引的护理流程和标准目标：病人的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。标准程序：评估评估病人病情及吸痰的需求告知向病人和（或）家属解释吸痰的必要性及可能的并发症危险因素：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染。操作程序1）准备好吸痰用物2）争取病人的合作，使其咳出气道内分泌物3）必要时给予翻身、拍背4）根据“吸痰护理操作指南”，特别要注意：（1）需要吸痰时先充分氧合患者，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。吸引负压＜200mmHg（3）插入吸痰管时勿使用负压。退出吸痰管时使用负压，边退边旋转（4）患者猛烈咳嗽时停止吸痰。5）观察患者，注意任何异常变化:（1）呼吸情况。（2）分泌物性状。（3）SaO2∕SpO2的水平。（4）生命体征和总体状况。（5）在护理记录单上记录。预期结果1）患者上呼吸道通畅，分泌物得到清除。2）无气道黏膜损伤3）准确记录。三、经气管插管/套管内吸引的护理流程和标准目标：病人的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。标准程序：评估：病人的病情及吸痰的需求，听诊呼吸音。告知：向病人和（或）家属解释气管内吸痰的必要性及可能引起的不适。危险因素：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染。操作程序：1）吸痰前（1）洗手（2）听诊呼吸音（3）向患者解释（4）有咳嗽能力的病人鼓励其咳出气道内分泌物（5）必要时给予翻身、拍背（6）如患者使用呼吸机：①吸痰前2分钟给予高浓度氧，必要时膨肺②关闭呼吸机报警声音2）吸痰时（1）打开吸引器开关，调节适当的吸引压力：吸引负压＜200mmHg（3）选择合适吸痰管，封口打开并与吸引器连接管相连接。（4）单手戴无菌手套（5）如患者使用呼吸机，则另一手取下呼吸机接头至于单只手套的无菌面纸上（6）插入吸痰管时勿使用负压（7）往外移动吸痰管吸引时，以手指轻柔旋转方式吸引。每次吸引时间不超过10～15秒，小儿不超过8～10秒，与下次吸痰间隔1～2分钟。（8）分泌物黏稠时，可向气管内滴入适量无菌生理盐水或蒸馏水，再行吸引（9）观察病人，注意任何异常变化：①呼吸情况；②分泌物性状；③SaO2/SpO2的水平；④生命体征和总体状况3）吸痰后（1）使用呼吸机者视需要给予高浓度氧，必要时膨肺。（2）抽取适量清水或无菌水冲洗吸引器连接管（3）关闭吸引器（4）反脱手套，用手套内的无菌纸包住使用后的吸痰管丢入黄色垃圾袋（桶）（5）听诊呼吸音，评价吸痰效果（6）洗手（7）记录预期结果：1）病人呼吸道分泌物及时得到充分吸引，气道通畅2）无明显缺氧等合并症3)准确记录四、经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）的护理流程和标准目标：病人的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。吸痰过程中缺氧及感染等并发症降至最低。标准程序：评估病人的病情及吸痰需求告知：向病人和（或）家属解释气管内吸痰的必要性及可能引起的不适。危险因素：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染。操作程序1）吸痰前先适当提高吸入氧浓度，必要时膨肺2）一手握住密闭式吸痰管三通接口处，另一手拇指及食指置入吸痰管至合适的刻度3）按压负压控制开关开始吸引（边退边旋转），直至完全退出吸痰管，薄膜护套拉直为止4）分泌物较黏稠时，可经三通上方的注液口，以注射器注入适量无菌生理盐水/无菌蒸馏水，再行吸引5）经注液口注入无菌生理盐水或无菌蒸馏水，6）按下负压控制开关，冲洗吸痰管至清洁、通畅7）观察病人，注意任何异常变化：（1）呼吸情况、（2）分泌物性状、（3）SpO2和生命体征的变化8）必要时再次适当提高吸入氧浓度9）听诊呼吸音，评价吸痰效果10）记录预期结果：病人的呼吸道分泌物及时得到吸引，气道通畅无并发症发生准确记录每24～72小时更换密闭式吸痰管（根据不同密闭式吸痰管的种类），更换日期标签贴在密闭式吸痰管负压控制开关上。五、简易呼吸器人工呼吸操作流程和标准目的：患者经简易呼吸器通气支持后获得足够的通气及氧合。标准程序：评估：评估患者病情及人工呼吸的需求。告知：向患者∕家属解释目的、操作过程及可能的并发症。危险因素：通气不足、上呼吸道阻塞致病情恶化、胃胀气、返流及误吸。操作程序：1）选择合适型号的面罩，并配合好合适的BVM装置通路。2）确保氧流量供给适当：一般10～15L/min3）观察人工呼吸的效果：4）BVM装置无漏气声音。5）气体进入顺畅。6）胸廓适度起伏。7）SaO2∕SpO2水平提高。8)观察患者，注意任何异常及潜在的危险：(1)通气不足。(2)上呼吸道阻塞致病情恶化。(3)胃胀气。(4)返流及误吸。9)准备好气管插管。10)记录。预期结果患者的气道开放手法正确，气道保持通畅。患者氧合状况得到改善。无明显胃胀气和气压伤等并发症。准确记录。六、无创机械通气患者的护理流程和标准目标：1）病人的通气和/或氧合得到改善。2）减少呼吸作功。标准程序：评估：评估病人的病情及是否需要行无创通气告知：向患者∕家属解释行无创通气的目的、操作过程及可能的并发症以及如何配合危险因素：胃胀气、面部压疮、气压伤，二氧化碳储留等。操作程序1)备好呼吸机及其所有配件2)检查呼吸机电源线和所有管道连接是否紧密3)测试呼吸机功能4）最好取半卧位，床头抬高30～45°5）选择合适大小的面罩/鼻罩/全面罩，并紧密地给病人戴上6）应用软垫封闭漏气部位，防止因漏气影响通气效果，使用面带固定7）在病人的鼻梁上放衬垫或保护胶贴，以减少鼻梁的压力，防止压疮发生8）检查压力管和氧气管有无正确连接于面罩9）观察、调节氧气流量。面罩的安全阀保持开启10）观察无创通气的效果：（1）胸廓运动、（2）SPO2/血气分析，（3）呼吸机装置无明显漏气病人气道通畅，（4）分泌物及时吸引11）根据病情设定合适的报警限，打开报警开关12）呼吸机出现报警，及时检查原因并处理13）观察病人的呼吸型态、面色、口唇、呼吸频率、SPO2有无呼吸道分泌物积聚胃胀气、误吸等，发现异常，及时汇报处理14）及时清洁和更换呼吸机的空气入口过滤器15）记录预期结果：患者氧合和通气得到改善或及时改为有创通气呼吸道分泌物得到及时吸引无并发症发生准确记录呼吸机报警限设定合适七、使用呼吸机患者的护理流程和标准目标：1）机械通气病人得到足够的通气，改善氧合，2）并发症减至最少。标准程序：评估：评估病人病情、年龄、公斤体重及呼吸机、电源、氧源、气源等状况。告知：向患者∕家属解释目的、操作过程及可能的并发症以及如何配合等。危险因素：通气不足、通气过度、气压伤、心排血量降低、呼吸机相关性肺炎、误吸等。操作程序：1）对呼吸机功能进行检测2）对潜在的压缩空气、氧气及电危险采取安全防范措施3）保持呼吸机管路连接正确并在位4）评估患者：听诊两肺呼吸音，患者与呼吸机的同步性，SpO2等5）设置适当的报警范围6）保持病人气道通畅，吸痰PRN，吸痰前后1～2分钟提高吸入氧浓度，必要时膨肺防止吸痰时导致低氧血症7）充分湿化8）确保气管插管/套管在位：胶布和寸带双固定9）每班和必要时检查气囊压力10）观察病人的生命体征、胸廓抬动幅度和潮气量、气道压力等参数以及氧合情况，遵医嘱定时作血气分析。11）如无禁忌，床头抬高30～45度，每2小时（或PRN）给予翻身拍背12）记录有关呼吸参数13）每班口腔护理（擦洗或冲洗）至少一次14）每24小时更换牙垫15）每班检查气管插管/套管的位置并记录16）及时处理报警17）观察病人的任何异常变化，如：持续高气道压、低潮气量、呼吸窘迫、通气不足/通气过度、SpO2下降、血流动力学不稳定、精神状态的变化等，及时汇报处理。18）注意呼吸机功能状况19）经常进行与病人之间的非语言沟通20）定期或管道有污染时更换、消毒呼吸机管道21）记录设置的呼吸机参数和患者的呼吸相关参数。预期结果1）患者的通气及氧合状态得到改善。2）在机械通气期间无并发症发生，如过度通气∕通气不足或气压伤。3）气道湿化方式选择恰当，湿化效果满意。4）呼吸机管道内的冷凝水得到及时正确清除。4)呼吸机的报警限设定合理，报警能得到及时正确处理。5）患者床旁备有简易呼吸器及给氧、吸痰等急救装置，部件齐全，性能良好，接头吻合。6)准确记录。八．经口气管插管患者的口腔护理流程和标准目标：患者的口腔保持清洁，口腔黏膜及舌苔的变化得到及时发现，口腔感染、呼吸机相关性肺炎等并发症减至最小。标准程序评估：患者的呼吸循环情况、意识水平、镇静水平、气管插管深度、气囊压力等。告知：向患者∕家属解释目的、操作过程及可能的并发症。危险因素：气管插管脱出、移位、生命体征改变、口腔、舌、口唇黏膜压迫性溃疡，误吸，呼吸机相关性肺炎。操作程序：洗手，戴口罩用物准备：包括吸引装置、吸引管、手套、注射器、口腔护理棉球/棉棒、生理盐水、漱口液、牙垫、胶布、胶布、面巾纸、手电筒、听诊器、气囊测压表或注射器。一次性碗内倒入漱口液、或生理盐水如有吸引指征，先经气管内和口咽、鼻咽部吸引。检查气囊压力，无明显漏气，将患者头转向一边，颌下垫毛巾或纸巾调节吸引负压，接上吸痰管，放入患者高位的口角边，用注射器抽吸漱口液缓慢注入用吸引管放入另一侧口角边，抽吸口腔内的分泌物和冲洗液，反复交替进行更换牙垫和气管插管的固定位置：两名护理人员操作A护士：一手扶住气管插管和牙垫B护士：将原先固定的胶布、寸带松开并去除，去除牙垫，检查口腔黏膜。口腔擦洗：A护士：一手扶住气管插管B护士：棉球或棉棒蘸漱口液清洗口腔和插管上的分泌物，吸尽口腔内分泌物处理异常口腔黏膜、口唇将气管插管移至口腔另一边，更换牙垫，确认气囊充气合适检查经口插管与门齿的距离用胶带和寸带妥善固定气管插管再次评估气管插管至门齿距离肺部听诊，确认气管插管无移位观察呼吸循环情况洗手，记录护理干预及气管插管尖端至门齿的距离预期结果：口腔清洁，分泌物及时清除，无异味。气管插管无移位和脱出口腔黏膜无溃疡和损伤口唇无压迫性溃疡口腔护理至少每日2次九．动脉血气标本采集技术目标：患者通过血气分析，准确判断氧合和通气情况，为治疗提高依据。标准程序：评估：评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况告知：向患者∕家属解释目的、操作过程及可能的并发症。嘱患者抽血时尽量放松，平静呼吸，以免影响结果。危险因素：误入静脉、出血、血肿等操作程序：携用