医学心理学第四章心理应激

医学心理学

第四章：心理应激

5/10/20241案例分析患者，女，37岁，原籍黑龙江，因自杀窒息，经抢救呼吸心跳恢复，但一直处于昏迷状态，经各种治疗生命体征稳定，六个月后意识仍未转清而转入康复病房。诊断：植物状态病史：自杀前一周，深爱的丈夫去世（三个月前因糖尿病查出胰腺癌晚期，丈夫是温州到黑龙江的知青，插队时认识，文革后不顾家人反对跟随丈夫来温），自杀被及时救起恢复，一直伤心不止，一周后又上吊自杀，被发现后送医院抢救。病史提供者：家属（小学的儿子和八十岁的公婆）讨论：她自杀与哪些因素有关？如何干预？5/10/20242

内容简介总论生活事件应激反应★认知评价应对方式社会支持个性与应激重点内容：应激反应的生理反应；生活事件、应激反应、认知评价、应对方式、社会支持、和心理防御机制的概念5/10/20243第一节总论5/10/20244一、应激与心理应激理论应激---病因？应激---结果（应激反应）？应激---过程？应激---系统反应？5/10/202451.医学所关注的应激20世纪30年代（塞里Selye）内、外环境中各种因素→机体→兴奋腺垂体-肾上腺皮质轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）→非特异性反应＝特殊症状群（一般适应症候群generaladaptationsyndrome，GAS

）。机体对上述一切刺激的非特异性反应的统称。内、外环境中各种因素＝冷、热、缺氧、长期情绪矛盾、水及电解质平衡失衡…＝应激源(stressor).应激刺激→应激反应→｛病理、生理症状、治疗5/10/20246一般适应症候群阶段一：警戒阶段阶段二：阻抗阶段

阶段三：耗竭阶段机体为了应对有害环境刺激而唤起的体内的整体防御能力，又称动员阶段如果有害刺激持续存在，机体通过提高体内的结构和机能水平以增强对应激源的抵抗程度如果继续处于有害刺激之下或有害刺激过于严重，机体会丧失所获得的抵抗能力而转入衰竭阶段5/10/202472.心理学界关注的应激R.S.Lazarus,20世纪60年代个体面临或察觉(认知、评价)到环境变化,对机体有威胁或挑战时,作出的适应和应对的过程。事件、认知、个性、发展｝应激刺激→应激反应5/10/202483.医学心理学对心理应激的定义当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应要求≠能力不平衡引起的一种身心紧张状态通过非特异性生理和心理反应表现出来5/10/20249应激过程应激源….应激中间变量…应激反应

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认知评价…….心理反应健康生活事件等...应对方式……行为反应..

社会支持…..生理反应疾病个性特征5/10/202410二、心理应激在临床医学中的意义1.应激理论-为心理病因学研究提供思路心理应激因素与不良行为方式和社会压力不良反应等有关心理应激多因素作用已成为临床疾病的重要原因2.应激理论为临床工作提供应激干预策略控制和回避应激源改变认知评价提供和寻求社会支持应对指导松弛训练或药物，阻断心身反应的恶性循环5/10/202411第二节生活事件（lifeevents）5/10/202412一、生活事件概念1.生活事件与应激源就是生活中面临的各种问题，是造成心理应激并可能进而损害躯体健康的主要刺激物即应激源（stressor）.5/10/2024132.生活事件分类生物、心理、社会和文化等方面。生物性：天灾、人祸、生病等心理、社会和文化方面工作问题恋爱、婚姻和家庭问题人际关系问题经济问题个人健康问题自我实现和自尊方面问题喜庆事件按对人体的影响分类正性生活事件(positiveevents)：对个体的心身健康具有积极作用的事件，但个体不同，同样的事情可能会有不同的认知负性生活事件(negativeevents)：对个体产生消极作用的生活事件5/10/202414例如：工作问题压力源工作负荷人际关系工作条件

工作和其他角色间的冲突角色冲突和模糊职业生涯发展5/10/202415二、生活事件的研究1.生活事件在心理病因学中的意义生活事件是最早被注意的影响健康的心理应激因素之一。生活事件可以引起个体的应激反应→疾病→死亡。当代研究进一步阐明生活事件的质和量与健康和疾病的关系。5/10/202416对健康影响最大的生活事件（质）亲人死亡后造成的丧失感--心理失落，权力、地位的丧失，经济的丧失。心理上的分离（isolation）和丧失（loss）（悲伤）过度紧张的学习或工作伴不愉快情绪人际关系不协调亲人意外死亡或事故日常生活中的困扰接连不断的生活事件会造成叠加经常性的生活事件又可以锻炼人的应对能力许多人最为困扰的是---工作、家庭和人际关系。5/10/2024172.生活事件的量化研究Holmes和Rehe（1967）开创定量研究方法。生活变化单位（Lifechangeunit，LCU）--按对情绪的影响程度划分等级社会再适应评定量表（socialreadjustmentratingscale，SRRS）LCU与疾病：Holmes等人调查了5000人LCU/年＜150，→基本健康/来年LCU/年→150~300，→50%可能生病/来年LCU/年＞300，70%可能生病/来年与生活事件明显相关的疾病：心肌梗死、猝死、中风、糖尿病、MS等5/10/2024185/10/202419第三节应激反应5/10/202420一、应激反应概念1.应激反应与心身反应应激反应是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会行为方面的变化，常称为应激的心身反应2.应激反应在心理病因学中的意义应激的心身反应→心身障碍的心身症状→心身疾病如恐吓后的紧张（血压、心率↑↑）－－焦虑（血压、心率↑↑）－－高血压3.应激反应的量化应激的生理反应：血压…应激的情绪反应—SCL-90、SAS、SDS应激的行为反应5/10/202421二、应激的心理行为反应1.情绪反应无助感悲伤、罪恶感：重复回忆愤怒失望希望幻觉决策困难

2．行为反应逃避和回避：当地震发生时，最常见的行为反应是逃避和回避，这是正常的行为反应。攻击行为：因为愤怒等激动情绪，可能出现攻击行为，伤人或自伤。退缩行为：有的人因为灾难感到无助和绝望，出现依赖和退缩行为。物质依赖：因为痛苦和焦虑无法排解，转而用药物来缓解或借酒消愁，又不愿意求助，容易造成药物依赖。5/10/2024223.身体症状易疲倦，发抖或抽筋，睡眠障碍或恶梦连连，晕眩、头昏眼花，记忆力减退、

注意力不集中，心神不宁呼吸困难、喉咙及胸部感觉梗塞心跳突然加快

，恶心、反胃、拉肚子，疼痛（包括头、颈、背痛），月经失调无法直接用身体损伤来解释5/10/202423三、应激反应的生理变化情绪状态和行为与边缘系统（情绪脑），额叶（认知脑）是与情绪有关的新皮质大量试验与观察己证实

→神经系统〓结构上改变应激状态→神经生化〓影响内环境平衡

→神经内分泌〓器官功能障碍

→免疫系统5/10/2024241.心理-神经中介机制应激刺激→皮层认知→情绪反应→交感神经-肾上腺髓质轴→各系统、各器官的功能紧张的情绪→视丘下部和垂体-交感神经-肾上腺髓质轴被激活，儿茶酚胺↑→交感神经功能↑→心率↑、血压↑、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖↑…→非特应系统功能↑--向营养系统功能↓→机体分解代谢增强、合成代谢降低→有利于机体抵抗和适应应激反应过强和过久→副交感神经活动相对增强或混乱5/10/2024252.心理-神经内分泌中介机制体液调节系统，维持内环境相对稳定内分泌腺某些脏器中内分泌组织下丘脑一垂体一靶腺轴调节系统有3类下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一甲状腺轴下丘脑一垂体一性腺轴血糖升高、抑制炎症、蛋白质分解、抗体增加5/10/202426应激状态时：分解代谢类激素↑；合成代谢↓恢复状态时：分解代谢类激素↓；合成代谢↑分解代谢类激素：如皮质激素、髓质激素、甲状腺素和生长激素。合成代谢类激素：胰岛素、性激素。5/10/2024273.心理-神经-免疫机制应激对免疫功能的影响是双相的与刺激的性质、持续时间、强度及机体的生物学等特点有关。应激的强度、时间对免疫功能影响短暂而不太强烈--、↑、↓

中等度↑

强烈↓↓尤其细胞免疫5/10/202428应激对免疫功能的影响-动物研究实验研究证实应激对免疫功能确有影响小鼠实验性逃避一学习应激下,对病毒的敏感性↑,对急性过敏性反应的易感性↑（免疫功能↓）动物在不良环境下喂养,出现原发与继发性抗体反应抑制。Riley（1975）老鼠接种Bittner病毒（引起乳房肿瘤）强烈应激组92%发生肿瘤无应激刺激7%发生肿瘤5/10/202429丧偶对免疫功能的影响丧偶是严重的生活事件,应激强度亦很高。妻子患乳腺癌丈夫前瞻性观察妻子丧亡后丈夫的T、B淋巴细胞刺激反应均降低；但居丧1年后大多数淋巴细胞刺激反应回复居丧前水平。丈夫患肺癌的妻子丧偶半年后自然杀伤细胞活性降低辅助性T细胞与抑制性T细胞之比值降低Bartrop（1977）澳洲火车失事配偶5周后淋巴细胞功能抑制↓10倍（比对照组）5/10/202430第四节、认知评价（cognitiveappraisal）5/10/202431一、认知评价的概念指个体从自己的角度对遇到的生活事件性质、程度和可能的危害情况作出估计。认知评价过程：首先，威胁或挑战的察觉--初级评价(有或无利害关系)其次，符合要找的应对手段的判断--次级评价（能改变或不能改变）5/10/202432二、认知评价研究1.认知因素在应激中的作用对应激事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，可以改变反应强度或性质应激的关键性中间变量举例2.认知因素的量化研究一些自我估分的生活事件量表包含有个人认知评价的因素5/10/202433第五节应对方式（coping）5/10/202434一、应对概念是指个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。又称应对策略应对一词最早由精神分析学派提出：自我防御机制（解决心理冲突）--适应过程---行为---认知活动和行为的综合体5/10/202435应对与应激过程从应对的主体角度看：个体的心理活动（再评价）、行为操作（逃避）和躯体变化（放松）应对的指向性：问题关注应对--针对事件和问题情绪关注应对—针对个体的情绪反应应对策略与个性：应对风格--惯于幽默或惯于逃避应对是否有利于缓冲应激积极应对消极应对5/10/2024362.应对的量化研究有多种量表Folkman

和Lazarus(1985)应对量表：8种应对方式肖计划（1995）：6种应对方式卢抗生（2000）：5种应对方式姜乾金和沈晓红：4、3种应对方式5/10/202437三、心理防御机制1.心理防御机制的概念心理防御机制（defensemechanism）是一种心理适应性反应，是精神分析理论的概念。当本我的欲望与客观实际条件出现矛盾而造成潜意识心理冲突时，个体会出现焦虑反应，此时潜意识的心理防御机制起作用，起到了暂时减轻焦虑的作用。这种反应典型地采用习惯性和潜意识的方式，以消除或保持一个人的内心焦虑、罪恶感以及松动的自尊心。多是在潜意识中进行的，就是说是在不知不觉中使用的。5/10/2024382.常见的心理防御机制否认（denial）不是把已经发生的挫折和不满、不愉快情绪、情境有目的的“忘却”，而是以根本上对其发生的或存在的问题采取“不承认”的态度，就象根本没有发生一样，从而避免心理上的不安和痛苦。“眼不见为净”“掩耳盗铃”即为否定作用的表现。极端的否认作用表现为精神病患者的自知力丧失，否认有病。5/10/202439退行（regression）

内心的冲突无法解决时，自我退回到较幼稚的心理发展阶段，从而出现幼稚的语言，行为，以求心理安慰。现代心理学认为，当遇到挫折、疾病时，或无法满足某种需要时，人们可能放弃成人处事方式，而采用幼稚的与自己身份不相称的方法去应付环境处理问题，满足需要。象儿童一样为得到某物而耍赖、无理纠缠。5/10/202440幻想在现实环境中遇到了难以实现的愿望和困境时，人们以幻想进入异想天开的境界，以满足自己的欲望。灰姑娘的故事、自我陶醉、白日梦等5/10/202441转移一个人因限于理智和社会的限制，将对某一对象的情绪、欲望和态度，在潜意识中转移到另一个可以替代的对象身上。迁怒于人5/10/202442合理化是指个人遭受挫折或无法达到所要追求的目标，以及行为表现不符合社会规范时，用有利于自己的理由来为自己辩解，将面临的窘迫处境加以文饰，以隐瞒自己的真实动机或愿望，从而为自己进行解脱的一种心理防卫术。

知足常乐，比上不足、比下有余，酸葡萄心理…5/10/202443反向作用（reactionformation）

由于社会道德或行为规范的制约，个体将潜意识中某种不能直接表达的欲望和冲动，在意识层面以完全相反的方式表现出来。十分贪财的人却大谈金钱是万恶之源，反对拜金主义、“此地无银三百两”等。

5/10/202444升华（sublimation）

指把被压抑的不符合社会要求的原始冲动或欲望，用符合社会要求的，建设性的方式表达出来的一种心理防卫术。所谓建设性就是将受到挫折引起的痛苦，经过净化，提高转化为动力，建立更高尚的追求，并以此激励前进。“孔子厄而著春秋，司马迁腐而出史记。”就是真实的写照。5/10/202445幽默（humor）

当一个人处境困难或陷于尴尬境地时，通过幽默的语言来化险为夷，度过难关；或通过幽默间接表达潜意识意图，在无伤大雅的前提下，表达意念处理问题。表现一个人的机智、应变能力和批评与自我批评的勇气。5/10/202446压抑（repression）

是指当一个人的欲望、冲动或本能无法达到满足或表现时，有意识地去压抑，控制，想办法延期以满足其需要的一种心理防御机制，它是最基本的成熟的心理防御机制。换句说话，压抑作用是自我机能发展到一定程度之后，才能执行的心理机能。可以说，我们之所以能保持正常的人际关系、社会秩序，很大程度上是依靠每个人的压抑作用来约束自己的行为的越是成熟，有修养的人，就越能够自如地使用压抑作用。5/10/2024473.心理防御机制的分类“自恋式”（psychoticdefensemechanisms）是一个人在婴儿早期常常使用的机制只顾自己，只爱恋自己，不会关心他人，常轻易地否定，抹杀或歪曲事实但精神病人常用，故又称精神病性防御机制包括：否认、否曲、外射等。5/10/202448不成熟式（inmaturedefensemechanisms）多发生在幼儿期，但也被成年人采用。包括：内射、退行、幻想5/10/202449神经质式（neuroticdefensemechanisms）儿少时期得到充分利用，在成人中也被采用，但在神经症病人常被极端采用。是在个体发展到逐渐分辩什么是自己的冲动、欲望，什么是现实的要求与规范之后，在处理内心挣扎时所表现出来的心理机制。包括：潜抑作用、隔离作用、反向作用、合理化、转移等。5/10/202450成熟式（maturedefensemechanisms）出现较晚的、成功的、有效的适应方式，成熟的成年人常用。包括：压抑、升华、幽默等。5/10/202451第六节、社会支持（socialsupport）5/10/202452一、社会支持概念指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会人以及家庭、单位、党团、工会、等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度，具有减轻应激的作用，是个体可利用的外部资源。5/10/202453Kindsofsocialsupport肖水源（1987）：主观支持：个人自我感觉获得别人支持的程度客观支持：个人实际上与他人联系的数量情况