现代腹股沟疝治疗进展-2009年省医

腹壁疝外科治疗的现状及进展

广东省医学科学院广东省人民医院血管甲状腺腹壁疝外科胡世雄概述疝在普通人群中的发生率估计为3%1男性和女性的比率:12:12全世界有超过5百万的疝患者施行了疝修补术*

世界各国的张力修补术

vs.无张力修补术都不尽相同具体数据男性和女性的比率:12:16-8%男性人群就患有不同程度的腹股沟疝总发生率为3%择期手术和急诊手术的比率:12:12

平均年龄=60岁疝修补治疗的目的Minimaloperativeandpost-operativediscomfortEffectiverepairLowestpossiblerecurrencerateRapidreturntonormalactivitiesCosteffective手术前后不适感更小有效修补最小的复发率快速恢复正常活动经济/效益比例回顾历史解剖学进展材料学进展疝修补实用技术众所周知，在医学的起始阶段，疝就需要外科手段进行治疗，尤其是在发生绞窄时。但直到1个多世纪前才对疝外科的地位和疗效作出评价。1889–Bassini

第一位采取缝合方法治疗疝1940–Shouldice疝根治术Bassini方法相似，建立了疝外科治疗的新标准1950s–对疝的解剖有了更好的认识，但复发率仍高达5%-10%1990s–腹腔镜疝修补技术的开展HenryOrvilleMarcy(1837-1924)RecognizedtheimportanceoftransversalisfasciaandinternalringclosureUsedcarbolizedcatguttosuturetheringwitha2-suturetechniqueWilliamStewartHalsted(1852-1922)Discoveredlocalanesthesia4-layerrepairIntroducedrubberglovesPioneeredmodernresidencytrainingEduardoBassini(1844-1924)“FatherofModernHerniorrhaphy”DissectedandreconstructedinguinalcanaltopreservefunctionalanatomyRepairedtransversalisfasciaandreinforced

thecanal’sposteriorwallusing3-layertechniqueEarleShouldice,M.D.(1890-1965)Multi-layeredrepair,suturingonlylocaltissues

withoutprostheticmaterialLocalanesthesiaI.L.Lichtenstein,M.D.Usednon-absorbablesuturesandprostheticmeshtoreinforcenewcanalfloorCoined“Tension-free”descriptionofherniorrhaphyArthurI.Gilbert,M.D.Usedinternalringasdirectaccesstothepre-peritonealspaceUsedpolypropyleneplug(laterchangedtoapatch)torepairindirectherniasUsedsutureless“hand-fashionedumbrella”polypropyleneplugtoopenasanunderlaypatch一.解剖学进展(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。(3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。(5)耻骨肌孔是深层薄弱区，该区仅以腹横筋膜抵抗腹腔内压力。(6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。问题？腹股沟疝是腹壁上的一个“孔”吗？腹股沟疝是在腹股沟区生理性“孔隙”上发生的病理性突出。由此引出“耻骨肌孔”的概念耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带耻骨肌孔（MPO）:MyopectinealOrifice

耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。耻骨肌孔（MPO）髂耻束及其疝修补中的价值髂耻束为一结缔组织纤维束，垂直直径0.5-1cm，内侧附着于耻骨上支，外侧终止于髂耻弓并覆盖髂腰肌，其间有股管、股血管和股神经穿过髂耻管，构成了股鞘的上界并对其起加强作用，而且对下方股管口内的组织起支撑作用，髂耻束是腹横肌的一部分。髂耻束位于腹股沟韧带的深面，与腹股沟韧带关系密切但可分开，它可是一个坚强的带，也可含很少的纤维，但其强度足以承受疝修补时的缝线拉力。二、疝修补材料学进展植入人体的理想生物材料的八点要求：①在组织液中不引起物理变化且无化学活性，②具有一定的顺应性，③不存在炎症和异物反应，④无致癌性，⑤不产生过敏或致高敏，⑥能耐受机械扭曲，⑦能被随意剪裁，⑧可消毒。曾作为疝修补材料被应用的有：1、金属材料细银丝、钽纱网、不锈钢丝、钴铬合金等2、非金属材料福蒂森网(经拉伸和皂化的醋酯长丝)、聚乙烯纱布、尼龙、硅胶、矽状网、铁氟龙、碳纤维、聚四氟乙烯等3、生物材料鼠、牛、鹿、鲸等动物的肌腱病人自身的筋膜、皮肤等目前常用材料聚酯补片

(又称涤纶补片，

PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯补片（polypropyleneMesh,Marlex,PP）膨化聚四氟乙烯补片（ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE）。目前国内上市的补片10家公司二十余种美国巴德公司(单丝聚丙烯)美国强生公司(双丝聚丙烯)德国贝朗公司(单丝聚丙烯)美国外科公司(多丝聚丙烯)美国艾瑞公司(单丝聚丙烯)美国戈尔公司(e-PTFE)国产补片(善释)(单丝聚丙烯)通用公司（法国编帜和非编织聚丙烯）意大利赫美公司(单丝聚丙烯)法国软组织补片巴德网塞SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)巴德Kugel巴德Modified-Kugel巴德C-Kugel巴德防精索粘连补片强生PHS3DP美外疝塞戈尔可替代腹膜的防粘连补片国产善释补片巴德单丝聚丙烯强生双丝聚丙烯贝朗单丝聚丙烯美外多丝聚丙烯疝材料的发展方向材质轻量化可吸收材料是重点抗感染性能高三、腹股沟疝的分型Gilbert分级国内疝学组分型Gilbert分级（1988）1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；5型：腹股沟直疝，缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整．6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）7型：股疝国内疝学组分型（2003）Ⅰ型：疝环缺损小于1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5-3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型：疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；Ⅳ型：复发疝。四、腹股沟疝修补手术的进展张力性修补低张力性修补无张力性修补个体化无张力修补目前疝修补的方法比例：75%Tension-freeMeshrepairs: 40%Lichtenstein60%“HerniaSystems”22%TensionrepairsBassiniandCooper’sligamentprimarily7%Laparoscopic1%Other张力性修补MarcyBassini,modifiedBassiniHalstedFergusonCooper’sligament(McVay)Shouldice张力性修补已经逐渐减少，因为：Tensionrepairshaveasignificantlyhigherrecurrencerate.Causemoreimmediatepost-oppain张力性修补的复发率：10%to30%recurrenceratewithprimaryinguinalherniarepair1Estimated35%orhigherrecurrenceratewithrecurrentherniarepairs21.Abrahamson.Maingot’sAbdominalOperations.Vol1.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,Conn;1990:chap11.2.Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,Mo:Ishiyaku

Euroamerica,Inc;1986.现代疝手术的观念

除了疝手术的复发率以外，其他指标如：病人的舒适感、满意度、创伤大小、操作难易，术后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，花钱多少都是评价腹股沟疝的疗效的指标。无张力疝修补术概念由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。无张力疝修补手术(Tension-FreeHernioplasty)IrvingL.Lichtenstein1986按照无张力疝修补的概念目前

所开展的手术可以分为:

1、开放式无张力疝修补术(open

tension-freeherniorrhaphy)

2、腹腔镜腹股沟疝修补术

(LIHRLaparoscopicinguinal

herniorrhaphy)腹腔镜疝修补常用的有三种：

1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)

2.腹腔内铺网修补法(IPOM)

3.完全腹膜外修补法(TEPP)无张力疝修补术的范畴开放式的疝修补手术：平片修补手术(Lichtenstein术式)：疝环充填式修补术(Rutkow

术式)：

对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：

GPRVS手术（Stoppa术式）PHS无张力疝修补术(Gilbert术式)被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式

1984年引进在之前的修补方法基础上取得进展前路开放手术步骤处理疝囊网片缝扎以覆盖和包裹精索（在腹横筋膜和腹外斜肌之间）连续或间断缝合Lichtenstein(Onlay)Repair腹股沟疝人工合成平片修补法（Lichtenstein术式）

优点无张力前壁修补简单快速易教授

缺点广泛的连续或间段缝合

疝环充填式无张力修补术（PlugRepair手术）于1993年确立开放的前路手术步骤处理疝囊腹膜前分离将网塞填充入缺损，边缘与腹横筋膜及坚实的组织缝合固定上片类似平片修补手术，加强腹股沟管后壁PlugandPatchRepair

优点简单迅速可任选网片来填塞缺损

缺点网塞皱缩（可达到75%）移位患者不适PlugandPatchRepair

腹股沟疝的无张力修补—MeshPlug巨大网片加强内脏囊手术

GPRVS手术和Stoppa手术网片被置入到腹膜前间隙，送到腹直肌和腹肌下的网片，在网片上缘用可吸收缝线（薇乔）固定在腹壁上，一般固定3针，但进针处要超过切口3-4cm或更多。可使用一个大的圆针先在体外把网片各进针点缝好后再选肌层进针点后缝合固定之。这样缝合不仅使网片的上缘准确的固定，而且当把网片的下缘插入时可保证网片不移位。网片的下缘用长弯钳夹住两角和中点。把内侧角慢慢推入Retzius间隙内，外侧角则置入到髂窝内，网片的中段在长弯钳的帮助下置入到耻骨上枝、闭孔和髂血管前。网片在腹膜前挡住深环、腔壁化的精索和髂腰肌。如果腹膜前脂肪不平整则在长钳退出后网片会打折或起皱。

腹股沟疝的无张力修补--PHSPHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtensteinrepair

，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布，如果操作得当----适合各种类型的腹股沟疝。PHScoverageoftheMPOAnteriorSuperiorIliacSpinePubicTubercle13.5cmDirectherniaPHSLdepictedOnlay: length–10.0cm width–4.5cmUnderlay: diameter–10.0cm腹腔镜腹股沟疝修补术

(LIHRLaparoscopicinguinal

herniorrhaphy）腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创手术经验的积累和技术的进步，加上手术本身术后