淀粉样脑血管病的影像诊断与鉴别诊断

摘要

淀粉样脑血管病（CAA）是老年人自发性脑出血的主要原因之一，多数患者因脑出血入院，而CAA相关脑出血复发率高，所以根据Boston诊断标准，通过影像检查进行早期诊断对患者预后尤为重要。CAA主要影像表现有脑叶出血、脑微出血、大脑凸面蛛网膜下腔出血及脑表面铁沉积，临床可常规运用磁敏感加权成像序列以增加CAA病灶的检出率。淀粉样脑血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）是老年人自发性脑出血的主要原因之一。其早期临床症状不易被察觉，多数患者因脑出血入院，且CAA相关脑出血复发率高，所以早诊断、早预防对患者预后尤为重要。CAA影像表现具有一定特点，可根据影像表现进行病理确诊前的诊断。笔者对CAA的临床及影像学特征进行归纳总结，以期进一步提高广大医师对该病的认识。一、CAA概述CAA是一种以β淀粉样蛋白（amyloid-β，Aβ）沉积于皮质及软脑膜血管为主要病理特征的颅内微血管病变。病因不明，可能与基因突变有关。年龄和阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）为两个最常见的危险因素，随着年龄的增长，CAA的患病率增高。其他危险因素包括载脂蛋白E(ApoE）等基因相关危险因素和高血压及抗淀粉样蛋白治疗等非基因相关危险因素。ApoEε4等位基因与CAA有关，ApoEε2等位基因与CAA相关脑出血及血肿扩散有关。实验研究和临床实践表明，针对AD患者Aβ的免疫疗法将导致CAA相关并发症的出现。CAA病理改变的主要学说为蛋白清除机制紊乱学说，即各种原因使血管周围间隙（perivascularspaces，PVSs）对于Aβ的清除减少而导致Aβ沉积于小血管周围进而产生一系列病理改变。Aβ早期沉积于外膜，外膜饱和后，即在中膜的平滑肌中进一步沉积，使血管壁持续性增厚，同时Aβ的细胞毒性作用使得平滑肌细胞发生变性坏死，血管壁变薄、变脆。晚期阶段，Aβ削弱细胞外基质，导致内膜与中膜分离。CAA首先发生于后部脑组织，尤其是枕叶，可能原因是枕叶血管较其他部位丰富。二、CAA临床特征1．脑叶出血：CAA相关脑出血多为脑叶出血。临床表现主要与脑出血部位相关，包括运动麻痹、意识障碍和高级脑功能异常（如失语、视力减退等）。CAA相关脑出血复发率高，研究表明，平均随访35.3个月，CAA相关脑出血的复发率为31.7%。2．短暂性局灶性神经功能障碍（transientfocalneurologicalepisodes,TFNE）：TFNE是指反复的、模式化的、短暂的局灶性神经系统症状，持续时间少于30min[6]，主要症状有感觉异常、运动异常、吞咽困难及视觉症状。TFNE为CAA早期临床症状，与脑表面铁沉积（corticalsuperficialsiderosis，cSS）、大脑凸面蛛网膜下腔出血（convexitysubarachnoidhemorrhage，cSAH）和脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）密切相关，并预示着早期自发性脑出血的高风险。3．认知功能下降／痴呆：CAA患者认知功能下降不同于AD患者，主要是感知速度的下降及情景记忆能力的降低。4．CAA相关炎症（cerebralamyloidangiopathy-relatedinflammation，CAAri）：CAAri是Aβ引起的罕见的自身免疫反应，表现为免疫抑制疗法有效的亚急性脑白质病变。临床症状包括亚急性认知障碍和癫痫发作等。其脑脊液中可检测出抗Aβ自身抗体。所以有以上临床症状的患者需警惕CAA的可能，更需避免因CAA的误诊而使用抗凝剂、抗血栓药或溶栓剂等导致脑出血发生率增高。三、CAA诊断标准CAA的诊断标准为2010年修订的Boston标准，该标准将CAA分为4类。1．确诊CAA：该类CAA由尸检证实，存在脑叶、皮质、皮层及皮层下脑出血（包括脑叶出血及CMBs），微血管具有重度CAA病理改变即可诊断。2．病理支持的很可能的CAA：该类CAA由临床资料及病理组织（血肿或皮质活检）证实，存在脑叶、皮质、皮层及皮层下脑出血，微血管有一定程度的CAA病理改变即可诊断。1和2类其病理结果需排除其他疾病的诊断。3．很可能的CAA：该类CAA由临床资料和MRI、CT证实，年龄≥55岁患者，存在局限于脑叶、皮质、皮层及皮层下（小脑出血亦可）多发脑出血或单发脑出血合并局限性或弥散性cSS即可诊断。4．可能的CAA：该类CAA由临床资料和MRI、CT证实，年龄≥55岁患者，存在脑叶、皮质、皮层及皮层下单发脑出血或局限性或弥散性cSS即可诊断。3和4类需排除其他可导致脑出血或CSS的原因。四、CAA影像表现（一）主要影像表现1．脑叶出血：CT上急性期呈高密度（图1），慢性期呈低密度。周围可有水肿带及占位效应。CAA相关脑出血血肿边缘不规整且易向蛛网膜下腔延伸形成蛛网膜下腔出血。爱丁堡诊断标准表明：脑出血的CT征象（血肿边缘不规则，继发蛛网膜下腔出血）与患者基因型（具有ApoEε4等位基因）二者联合可作为CAA相关脑出血的预判标准且准确性高。MRI表现根据不同出血时期信号表现不同（图2,图3,图4）。图1~3

男，83岁，言语含糊伴肢体乏力3h入院，急性脑叶出血。图1为CT检查，示左侧额叶见边缘不规整的高密度区，CT值约75HU，边缘可见水肿带。图2,3为MRI检查，左侧额叶血肿在T1WI呈等低信号（图2），边缘水肿带呈低信号，在T2WI呈低信号（图3），边缘水肿带呈稍高信号图4

女，74岁，突发左侧肢体活动障碍3d入院，亚急性脑叶出血。MRI检查示右侧额叶血肿在T1WI上呈等稍高信号，边缘水肿明显，有占位效应，水肿呈低信号。左侧顶部大脑凸面蛛网膜下腔出血在T1WI上呈线状高信号图5

与图1~3为同一病例，脑微出血在磁敏感加权成像（SWI）显示为皮层及皮层下多发类圆形低信号图6

与图4为同一病例，CT检查示病灶中央呈高密度，边缘水肿明显，有占位效应。左侧顶部大脑凸面蛛网膜下腔出血在CT上显示为左侧顶部沿脑沟分布高密度影图7,8

男，90岁，全身水肿1周入院。图7为2016年1月16日SWI检查，示右侧额顶叶脑出血为混杂高信号，双侧额顶部脑表面铁沉积为"脑回样"、"轨道样"低信号。图8为2017年3月27日SWI检查，对比前片示脑叶出血灶增多，脑表面铁沉积范围扩大图9

女，72岁，反复发作性头晕1个月入院。MRI检查示脑白质高信号在T2WI上显示为双侧半卵圆中心片状长T2信号图10

男，87岁，发作性意识障碍3d入院。MRI检查示扩大的血管周围间隙在T2WI上显示为右侧半卵圆中心斑点状高信号图11,12

男，75岁，言语含糊，精神行为异常2年，加重10d入院。T2WI示右侧半卵圆中心可见长T2信号灶（图11），液体衰减反转恢复序列（FLAIR）冠状面示病灶中央低信号，周围包绕环形高信号（图12）2．CMBs：主要在T2*梯度回波序列（T2*

GRE）和磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging,SWI）序列显示，临床工作中，SWI序列较T2*GRE序列常用。SWI序列对CMBs病灶形态、大小和数目显示更好，其定量磁敏感图（quantitativesusceptibilitymapping,QSM）可以显示CMBs和脑深部静脉的关系。CMBs在SWI上通常表现为小圆形或卵圆形的低信号区（图5），直径2~5mm，最大不超过10mm，边界清楚，脑叶皮层及皮层下分布为主，常见于后部脑区（枕叶、顶叶）。有研究表明在住院人群中，CMBs作为CAA诊断标志物的阳性预测值达到87.5%。3．cSAH：为一种非动脉瘤性蛛网膜下腔出血，其特点是出血局限于大脑凸面的一个或多个相邻的脑沟，而不会扩散到基底池、外侧裂池、大脑纵裂池或脑室。常沿脑沟分布，可呈铸型，密度及信号与cSAH时期有关（图4,

图6）。亚急性期及慢性期即转变为cSS。4．cSS：为亚急性期或慢性期cSAH含铁血黄素聚集于脑沟所致。T2*GRE和SWI序列表现为位于皮质表面的"脑回样"、"轨道样"迂曲低信号（图7,

图8）。根据累及范围可分为局灶性（累及范围少于4个脑回）和弥散性。研究表明cSS在CAA相关脑出血患者中常见，而在非CAA所致的脑出血患者中罕见，cSS提高了CAA诊断的灵敏度而不影响其特异度。根据主要影像表现及修订的Boston标准：T2*GRE与SWI序列有助于CAA诊断，且根据《脑血管病影像规范化应用中国指南》，怀疑脑小血管病的患者需常规行MRI平扫和SWI序列扫描，所以CAA需要常规做SWI序列提高检出率从而协助诊疗。同时，影像学随访检查在CAA诊断中具有一定的意义，随访过程往往可以发现CMB增多，脑出血病灶增多，cSS范围增大，进而明确既往诊断（图7,

图8）。（二）次要影像表现1．脑白质高信号：双侧对称分布，后部为主，T2WI及液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）为高信号（图9），T1WI为等低信号。2．扩大的PVSs：主要见于半卵圆中心，与脑脊液信号一致，直径一般小于3mm，成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形（图10）。3．皮质微梗死（corticalmicroinfarcts,CMIs）：3T或7TMR上T2WI序列可见皮质内直径小于5mm的高信号，扩散加权成像（deffusionweightedimaging，DWI）对新发CMIs敏感。4．腔隙性脑梗死：表现为直径3~15mm脑脊液信号灶，病灶为脑脊液充填的空腔，FLAIR呈中央低信号，周围包绕环形高信号（图11,

图12）。5．脑萎缩：侧脑室扩张，脑沟增宽，需纵向对比观察。6．CAAri：影像表现同血管源性水肿。CT上表现为低密度，T1WI低信号，T2WI上可见对称分布的皮层下白质或部分灰质高信号，FLAIR上高信号，表观扩散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值增高。五、鉴别诊断1．钙沉积：CT呈高密度，CT值较出血更高，随访复查无明显变化。2．铁沉积：SWI上常对称分布于双侧基底节区。3．海绵状毛细血管畸形：SWI呈多层高低相间信号环。4．弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）：主要结合临床病史鉴别，DAI继发于颅脑外伤，在加速和减速旋转作用力下形成，SWI上显示皮髓质交界区"甩鞭样""串珠状"病灶较具有特征性。5．毛细血管扩张症：易发生于颞叶、脑桥、尾状核等，SWI最小密度投影（minimalintensityprojection,MIP）重建图上显示为与血管连续的低信号，SWI上显示部分病灶内可见点状高信号，呈"靶征"。6．"经典"脑表面铁沉积：主要出现在幕下区及脊髓，通常表现为缓慢进行性感觉神经性听力障碍、小脑性共济失调和皮质脊髓束征。经典脑表面铁沉积可能是由慢性间歇性或持续性的少量蛛网膜下腔出血引起，仅在50％的病例中可以确定明确的出血源（中枢神经系统肿瘤、头部外伤史或头部或脊柱手术史等）。7．高血压脑出血：多由高血压小动脉硬化的血管破裂引起，病变主要累及基底节区等深部脑区。脑出血、CMBs、PVSs、腔隙性脑梗死等均以脑深部区域分布为主。8．常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）：以多发腔隙性脑梗死及广泛脑白质病变为主要影像表现。其中外囊、颞叶前部脑白质