CRRT的时机和剂量-May2012

CRRT的时机和剂量引导性问题病人结局/存活率什么是RIFLE诊断标准?什么是CRRT的最正确治疗时机?恰当的CRRT剂量是什么?有关CRRT剂量的临床研究21233453100去除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation”病人结局/存活率BUN<60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine”病人结局/存活率CVVH开始时，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00开始CRRT血尿素氮BUN生存者死亡者5RIFLE标准2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出目的：根据肾功能对病人进行分期分期风险期损伤期衰竭期结局：肾功能丧失终末期肾病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,20056肾小球滤过率vs血清肌酐含量A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-4030246810120255075100125肾小球滤过率

(GFR)inml/min血清肌酐

(mg/dl)“肌酐正常范围”7RIFLE标准风险期Risk损伤期Injury衰竭期Failure肾功能丧失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小时肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小时肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐

>4mg/dl并且急性升高

>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小时或无尿x12小时持续性ARF=肾功能完全丧失>4周终末期肾病(>3个月)ESRD早期开始肾小球滤过率GFR准那么尿输出量准那么8根据RIFLE分期的临床结局-最正确跟踪期研究目的：确定接受CRRT治疗的ARF病人的最正确跟踪期验证病死率与RIFLE标准的关系结果：需要60天最短跟踪时间以评估结局与风险期和损伤期病人相比，衰竭期病人的病死率更高证实了早期开始CRRT治疗的益处Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,20059合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值〔四分位数间距〕表示，而分类变数那么以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间在ADQI“RIFLE”分级中的患者结局参数Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%10心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响30天內死亡率(%)-0.4到+0.10.1到0.9在血浆肌酐浓度低的状况下，即使些微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者，这些结果显示些微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响Lassniggetal,JAmSocNephrol2004血浆肌酐减小11CRRT开始的时机对预后的影响Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期开始晚期开始P值住院时间(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次数(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数〔生存率〕却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。12急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机中国卫生部血液净化SOP2010年1月-第六章_连续性肾脏替代疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有以下情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净化SOP2010ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量建议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标-RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。13CRRT开始的时机对患者结局的影响-越早开始生存率越高14溶质去除率–尿素、肌酐Kt/V=K(透析器去除率)*t(治疗时间)/V(病人液体容量)PRU(尿素减少的百分比PercentageReductionofUrea)在IHD时，PRU=〔治疗前–治疗后〕/治疗前在CRRT时，PRU=输入管数值–回输管数值(尿素or肌酐)在CRRT时，PRU=CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质去除率根据Ronco和Bellomo进行的存活研究CRRT的剂量去除率(K)–单位时间内(ml/min)能够从中完全去除某种物质的血液容量。15CRRT的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？”Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000共研究了492例病人除去67例病人随机抽取425例病人取146人接受20ml/kg/hr的超滤取139人接受35ml/kg/hr的超滤取140人接受45ml/kg/hr的超滤

146人以＞85％处方的超滤完成了研究

139人以＞85％处方的超滤完成了研究

140人以＞85％处方的超滤完成了研究16CVVH剂量–结局组别剂量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,200017CVVH剂量–结局治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响以35ml/h/kg的剂量开始CVVH〔例如70kg重的病人=2450ml/h〕持续性治疗比间歇性治疗更有效并且病人更易耐受早期开始对结局有益Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,200018Saudanetal,KidneyInt,200642ml/kg/h25ml/kg/h生存率比较

CVVH与CVVHDFCVVHDF高剂量组的生存率明显高于通常的报道值CVVH低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco

的35ml/kg.hr组一致CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散19更多RRT

效果更佳：Meta分析2007

Ronco425CVVH20/h与35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*与48ml/kg/hSchiffl160隔日与每日血透Saudan206CVVH25ml/kg/h与CVVHDF42ml/kg/h合计〔固定效果〕合计〔随机效果〕110比值比研究 n治疗组支持逐渐增加的剂量优势比:1.95(95%CI1.48-2.58,p<0.001)Kellum,NatureClinPractNephrol,2007用高剂量治疗的患者的生存率比低剂量治疗的患者的生存率高两倍20Gambro卫星会

全国危重病急救医学学术会议2009V.A./N.I.H.急性肾功能衰竭试验网络〔ATN〕研究英国皇家珀斯医院

DavidMorgan博士2008发表21急性肾功能衰竭试验网络〔AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN〕研究ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。根据序贯器官衰竭评估〔SequentialOrganFailureAssessment,SOFA〕评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。22ATN研究-治疗参数研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。对于CRRT(CVVHDF_100%前稀释)患者，强化剂量为35mL/kg/hr，非强化剂量为20mL/kg/hr。对于IHD患者，强化剂量为每周6次，每次Kt/V约为1.2；非强化剂量为每周3次，每次治疗Kt/V约为1.2所有治疗中80%采用GambroAN69®

膜滤器

CRRT组100%采用Gambro袋装碳酸氢盐

透析液

&置换液23ATN研究分组1124例患者27家医院3年强化治疗策略

〔561例患者〕随机分组血流动力学状态稳定（SOFA0~2分）IHD6次/周，每次治疗的Kt/V目标值约1.2IHD3次/周，每次治疗的Kt/V目标值约1.2血流动力学状态不稳定（SOFA3~4分）CVVHDF，目标剂量为35mL/kg/hr，或SLED/EDD6次/周CVVHDF，目标剂量为

20mL/kg/hr，或SLED/EDD3次/周非强化治疗策略

〔563例患者〕24ATN研究的结果发现：“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.”

对并发急性肾损伤的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率，也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率。N.Engl.J.Med2008:35925RENAL研究RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofRenalReplacement2009发表RENAL研究设计1508位病人35家医疗机构3年加强剂量

CRRT(后稀释CVVHDF废液剂量40ml/kg/hr)

(747位病人)随机分组常规剂量

CRRT(后稀释CVVHDF

废液剂量25ml/kg/hr)

(761位病人)27RENAL治疗参数所有患者均采用CVVHDF治疗模式100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为1:1

废液流速：25ml/kg/hour(低剂量：“较低强度”)废液流速：40ml/kg/hour(高剂量：“较高强度”)血流速>150mL/min100%治疗采用GambroAN69®膜滤器

100%治疗采用Gambro袋装碳酸氢盐透析液&置换液28RENAL研究中CRRT的开始时间患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的2.1天病人入选标准:ICU重症患者年龄另外，必须满足以下诊断标准中的任意一项:少尿〔<100ml/6hr〕〔<400ml/d〕高钾(>6.5mmol/L)严重的代谢性酸中毒尿素氮>70mg/dL肌酐>3.4mg/dL临床诊断有主要器官组织水肿〔如，肺水肿〕29RENAL研究结果对上下剂量对照组的研究结果无差异性然而，与之前急性肾损伤的各个研究相比，在患者疾病和危重程度类似的情况下，RENAL研究表现出在生存率和肾功能恢复方面都有实质性的改善。RENAL出色的试验结果很可能与以下原因有关：CRRT几乎是患者ICU住院期间的专用治疗方式及早开始治疗对于RENAL研究中病人的良好转归，应对肾替代治疗处方予以仔细分析。30然而……

90天患者预后效果显著！

患者死亡率为45%!

肾功能恢复率为94%

!31RENAL研究VSATN研究32RENAL比照ATN研究变量RENALATN参与病例数15081124平均年龄64.559.7男性

(%)64.670.6体重80.684.1Sepsis(%)49.563随机分组前透析(%)064.3随机分组前ICU住院天数2.16.7Ureaatbaseline23.324.2SOFA评分合计(resp,CVS,liver,coag)7.557.40机械通气率73.9%80.6%CRRT治疗开始33变量RENALATN90天死亡率44.7%60天死亡率52.5%RRT持续天数12.221.5住院天数25.248肾功能依赖@day2813.3%45.2%肾功能依赖@day6024.6%肾功能依赖@day905.6%RENAL比照ATN研究34RENAL…比照其它临床研究的死亡率随着CRRT更广泛的使用而逐步改善！55

Representslowdosearmmortality低剂量组的死亡率ApacheIIscore<25,5-比较低35影响CRRT剂量的因素模式–目标溶质的类型(小分子-中分子-大分子)流速血液、废液、置换液和/或透析液稀释模式–后稀释或前稀释,后稀释+前稀释体外环路过滤器特性膜的类型和外表积抗凝剂选择抗血栓形成源输入通路的性能(导管性能表现影响真实血流速度)真实治疗时间36ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份去除效率比后稀治疗低约15%稀释分数DiffusiveandconvectiveSoluteClearancesduringCRRTatVariousDialysateandUltrafiltrationFlowRates;Brunet,LeBlanc,etal.,1999血液流速与血液流速+置换液流速的比值前稀释能够降低浓度梯度-减少弥散去除率增加超滤流速能够增加对流去除率建议：联合使用前稀释和后稀释模式以提供更有效的弥散去除率增加血流速以降低稀释分数增加透析液流速以增加弥散使用外表积更大的过滤器以提供更大的对流去除率稀释分数

=

QP

QP+QR100100+30=0.7738稀释分数减少百分率稀释分数减少百分率(%)

=

Qbx[1-Hct](QPx[1-Hct])+QRx100%1-QR

=置换液1000ml/hror16.6ml/minQB=150ml/minHct=30%150x0.7+16.6150x0.7稀释分数减少百分率(%)

=x100%=13.7%1-QR

=置换液2000ml/hror33.3ml/minQB=150ml/minHct=30%150x0.7+33.3150x0.7稀释分数减少百分率(%)

=x100%=24%1-39举例：总置换液：2400ml/h后稀释：800ml/h(100%K去除率)前稀释：1600ml/h(85%K去除率)稀释对剂量的影响后稀释：总置换液的1/3前稀释：总置换液的2/3总去除率(比照单纯后稀释)后稀释前稀释實际去除率流速处方40置换液输注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份去除效率比前稀治疗高约15%滤过分数〔FF%〕滤过分数–从血浆流内去除的液体百分比超滤率*

QB**[1-Hct].)(FF%)=*超滤率〔ml/min〕=置换液流速〔后稀释〕+病人脱水率**QB=血液流速QP=血浆流速(血浆流速)QB(1-Hct)=QP42滤过分数〔FF%〕-举例UFR=20ml/min置换液+5ml/min病人脱水QB=120ml/minHct=32%FF(%)=25120(1-0,32)=0,30=30%43滤过分数〔FF%〕建议：降低凝血风险的最大滤过分数为15%~20%〔>30%时会促进凝血〕增加血液流速以降低后稀释模式下的滤过分数使用更大外表积的血液过滤器联合使用后稀释和前稀释模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)滤过分数17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%根据病人Hct=32%计算；RFR=置换液流速,PFR=病人脱水率,QB=血浆流速)44Smith先生，体重60kg，ARF需要的剂量：35ml/kgBW/hrx60Kg=2100ml/h模式：CVVH前+后滤器前置换液：60%or1500ml/h滤器后置换液：40%or1000ml/h2500ml/hx0.91(补偿前稀释)x0.94(22.5/24补偿时间)=2140ml/h實际去除