安全生产事故案例分析 课件

平安生产事故案例分析中国平安生产科学教育中心中安教培企业管理考试目的2024/5/102考试内容及要求2024/5/103考试内容及要求平安生产许可、建设工程平安设施“三同时〞监督管理、平安生产标准化建设和平安文化建设的案例分析；应急体系建设、应急预案的制订和演练、应急准备与响应、应急处置和事后恢复的案例分析；生产平安事故的报告、调查、处理和平安生产统计分析的案例分析。2024/5/104事故及工伤事故的根本概念

2024/5/106事故及工伤事故的根本概念事故——个人或集体在为了某一目的而采取行动的过程中，突然发生了违背人们意图的情况，迫使这种有目的的行为暂时或永久地停止的现象。伤亡事故——个人或集体在为了某一目的而采取行动的过程中，接触了与周围条件有关的外来能量，致使人身生理机能出现障碍的现象。2024/5/107事故及工伤事故的根本概念工伤事故——在工作时间中，在生产区域内，在从事与生产有关的工作时所发生的伤亡事故。微伤事故——受伤轻微，停工短暂，与人的生理障碍无关的事故。未遂事故——几乎要伤到人体的事故。2024/5/108事故及工伤事故的根本概念事故的特性

因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性、再现性、预测性因果性——事故是一系列原因作用的结果。偶然性——相同条件下，事故可能发生也可能不发生；相同事故的后果有巨大的差异。必然性——只要存在着发生的条件，事故终究要发生。2024/5/109事故及工伤事故的根本概念事故的特性规律性——事故是一种客观现象，其内部各因素之间有着必然的联系。潜在性——事故发生的条件往往隐藏在许多外表现象之下。再现性——同样的事故可以不断反复发生。预测性——对未来的某段时间里、某个范围内发生事故的可能性的大小已能有法预测。2024/5/1010事故及工伤事故的根本概念事故的分类〔在此特别指企业员工伤亡事故的分类。〕分类的原那么——适合国情，统一口径，提高可比性，有利于科学分析和积累资料，有利于平安生产的科学管理。伤亡事故的分类，分别从不同方面描述了事故的不同特点。根据我国有关平安生产法规和标准，目前应用比较广泛的事故分类主要有以下几种：2024/5/1011事故及工伤事故的根本概念事故的分类按伤害程度分类指事故发生后，按事故对受伤害者造成损伤以致劳动能力丧失的程度分为：轻伤——损失1个工作日及其以上，105个工作日以下的失能伤害。2024/5/1012事故及工伤事故的根本概念事故的分类按伤害程度分类重伤——损失105个工作日及其以上的失能伤害。死亡——自事故发生之日起抢救期30日以内丧失生命的。其损失工作日以6000日计。

2024/5/1013事故及工伤事故的根本概念事故的分类按伤害程度分类6000日是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算得来。损失工作日是指受伤害者丧失劳动能力〔简称失能〕的工作日。各种伤害情况的损失工作日数，可按国标GB6441-86?企业职工伤亡事故分类?中的有关规定计算或选取。2024/5/1014事故及工伤事故的根本概念事故的分类按事故严重程度分类一般事故——一次造成3人以下死亡，或者10人以下重伤〔包括急性工业中毒〕，或者1千万元以下直接经济损失的事故。较大事故——一次造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。2024/5/1015事故及工伤事故的根本概念事故的分类按事故严重程度分类重大事故——一次造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。特大重大事故——一次造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故。“以上〞含本数，“以下〞不含本数2024/5/1016事故及工伤事故的根本概念事故的分类按伤害原因分类国标GB6441-86?企业职工伤亡事故分类?中将事故划分为20种：物体打击——指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故。如落物、滚石、锤击、碎裂、崩块砸上等造成的伤害，不包括爆炸而引起的物体打击。2024/5/1017事故及工伤事故的根本概念车辆伤害——指在生产区域内由机动车辆引起的机械伤害事故。如机动车辆在行使中的挤、压、撞车或倾覆等事故；在行驶中上下车、搭乘所引起的事故；车辆运输中的事故。2024/5/1018事故及工伤事故的根本概念2024/5/1019事故及工伤事故的根本概念起重伤害——指从事起重作业时引起的机械伤害事故。但不包括触电、检修时制动器失灵引起的伤害以及上下驾驶室时引起的坠落式跌倒。2024/5/1020事故及工伤事故的根本概念触电——指电流流经人体，造成生理伤害的事故。适用于触电、雷击伤害。如人体接触带电的金属设备外壳或裸露的临时线，漏电的手持电开工具；起重设备误触高压线或感应带电；雷击伤害；触电坠落等事故。2024/5/1021事故及工伤事故的根本概念淹溺——指因大量水经口、鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。适用于船舶、排筏、设施在航行、停泊、作业时发生的落水事故。2024/5/1022事故及工伤事故的根本概念2024/5/1023事故及工伤事故的根本概念2024/5/1024事故及工伤事故的根本概念高处坠落——指由于危险重力势能差引起的伤害事故。适用于脚手架、平台、陡壁施工等高于地面的坠落，也适用于地面踏空失足坠入洞、坑、沟、升降口、漏斗等情况。但排除以其他类别为诱发条件的坠落。如高处作业时，因触电失足坠落应定为触电事故，不能按高处坠落划分。2024/5/1025事故及工伤事故的根本概念坍塌——指建筑物、构筑物、堆置物等的倒塌以及土石方引起的事故。适用于因设计或施工不合理而造成的倒塌，以及土石方、岩石发生的塌陷事故。如建筑物倒塌，脚手架倒塌，挖掘沟、坑洞时土石的塌方等情况。不适用于矿山冒顶片帮事故，或因爆炸、爆破引起的坍塌事故。2024/5/1026事故及工伤事故的根本概念冒顶片帮——指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌，称为片帮；顶板垮落为冒顶。二者常同时发生，简称为冒顶片帮。适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。2024/5/1027事故及工伤事故的根本概念透水——指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或与被淹巷道、地面水域相通时涌水成灾的事故。2024/5/1028事故及工伤事故的根本概念放炮——指施工时，放炮作业造成伤亡事故。适用于各种爆破作业。如采石、采矿、采煤、开山、修路、撤除建筑物等工程进行的放炮作业引起的伤亡事故。2024/5/1029事故及工伤事故的根本概念2024/5/1030事故及工伤事故的根本概念2024/5/1031事故及工伤事故的根本概念锅炉爆炸——指锅炉发生的物理性爆炸事故。适用于使用工作压力大于0.7表大气压(0.07兆帕)、以水为介质的蒸汽锅炉〔以下简称锅炉〕。但不适用于铁路机车、船舶上的锅炉以及列车电站和船舶电站的锅炉。2024/5/1032事故及工伤事故的根本概念2024/5/1033事故及工伤事故的根本概念其它爆炸——指凡不属于上述爆炸的事故均列为其它爆炸事故。如：2024/5/1034可燃性气体如煤气、乙炔等与空气混合形成的爆炸；可燃蒸汽与空气混合形成的爆炸性气体混合物如汽油挥发气引起的爆炸；可燃性粉尘以及可燃性纤维与空气混合形成的爆炸性气体混合物引起的爆炸；2024/5/10352024/5/1036事故及工伤事故的根本概念中毒和窒息——指人接触有毒物质，如误吃有毒食物或吸入有毒气体引起人体急性中毒事故，或在受限空间内工作，因为氧气缺乏，有时会发生突然晕倒，甚至死亡的事故称为窒息。两种现象合为一体，称为中毒和窒息事故。不适用于病理变化导致的中毒和窒息的事故，也不适用于慢性中毒的职业病导致的死亡。2024/5/1037事故及工伤事故的根本概念其他伤害——凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等。2024/5/1038事故及工伤事故的根本概念事故的分类按受伤性质分类受伤性质是指人体受伤的类型。实质上这是从医学的角度给予创伤的具体名称。常见的有：电伤——指由于电流流经人体，电能的作用所造成的人体生理伤害。包括引起皮肤组织的烧伤。2024/5/1039事故及工伤事故的根本概念事故的分类按受伤性质分类挫伤——指由于挤压、摔倒及硬性物体打击，致使皮肤、肌肉、肌腱等软组织损伤。常见有颈部挫伤和手指挫伤。严重者可导致休克、昏迷。2024/5/1040事故及工伤事故的根本概念事故的分类按受伤性质分类割伤——指由于刃具、玻璃片等带刃的物体或器具割破皮肤肌肉引起的创伤。严重时可导致大出血，危及生命。擦伤——指由于外力摩擦，使皮肤破损而形成的创伤。2024/5/1041事故及工伤事故的根本概念2024/5/1042事故及工伤事故的根本概念事故的分类按受伤性质分类扭伤——指关节在外力作用下，超过了正常活动范围，致使关节周围的筋受伤而形成的创伤。2024/5/1043事故及工伤事故的根本概念事故的分类按受伤性质分类倒塌压埋伤——指在冒顶、塌方、倒塌事故中，泥土、砂石将人全部埋住，因缺氧引起窒息而导致的死亡或因局部被挤压时间过长而引起肢体麻木或血管、内脏破裂等一系列病症。2024/5/1044事故及工伤事故的根本概念事故的分类按受伤性质分类冲击伤——指在冲击波超压或负压作用下，人体所产生的原发性创伤。其特点是多部位、多脏器损伤，体表伤害较轻而内脏损伤较重，死亡迅速，救治较难。2024/5/1045事故及工伤事故的根本概念事故的分类按管理原因分类2024/5/1046事故及工伤事故的根本概念事故的分类按加害物体分类机械——原动机、动力传动装置、起重机、加工机械运输——铁路、船舶、车辆爆炸有害、高温或腐蚀性物质电气人员坠落冲击和碰撞落下物体坠落非机械操作手工工具动物其他导致工伤事故的危险因素2024/5/1048

概论管理的缺陷物的不平安状态人的不平安行为目录2024/5/1049导致事故的危险因素事故的致因理论因果连锁论——事故是由人的不平安行为造成的。2024/5/1050概论事故的致因理论导致工伤事故的危险因素人与机的轨迹交叉理论〔原因：人和物〕人失误物缺陷环境事故2024/5/1051导致工伤事故的危险因素能量意外释放理论：在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或释放，那么称发生了事故。当意外释放的能量达及人体且超过其承受能力，那么人体将受到伤害。2024/5/1052概论事故的致因理论造成事故的原因：人的不平安行为；物的不平安状态；管理的缺陷。平安管理涉及到：全员、全面、全过程。导致工伤事故的危险因素2024/5/1053导致工伤事故的危险因素2024/5/1054

管理的缺陷导致工伤事故的危险因素平安生产法律法规的符合性平安管理体系、平安管理工作的有效性和可靠性预防事故发生的组织措施的完善性操作者和管理者平安素质上下及对不平安行为的控制2024/5/1055导致工伤事故的危险因素物的不平安状态厂址——从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。厂区平面布局总图——功能分区〔生产、管理、辅助生产、生活区〕布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、平安距离、卫生防护距离等。2024/5/1056导致工伤事故的危险因素2024/5/1057导致工伤事故的危险因素2024/5/1058物的不平安状态粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低温、等有害作业部位。仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活卫生设施等。进入管辖范围的其它设备、设施、物资等。导致工伤事故的危险因素2024/5/1059人的不平安行为〔是指操作者在操作过程中的不符合规定或平安的导致伤害后果的行为〕。人的缺陷：知识缺陷、生理心理缺陷、常见不平安心理〔好奇心、虚荣心、侥幸心〕。导致工伤事故的危险因素工伤事故管理2024/5/1061对事故管理最新的认识危险辨识危险——可能导致事故，即：人员伤亡、财产损失、健康受损和环境破坏的根源和状态。俗称：危险源辨识——查找出来2024/5/1062风险评价风险——某种危险变为事故的可能性的大小以及造成事故的后果的严重程度评价——用各种科学的方法量化风险2024/5/1063消除或减轻危险源通过平安研究，期望取得突破，尽可能从根本上消除现有危险源不得已时求其次，设法减轻危险源2024/5/1064预防控制2024/5/10652024/5/1066事故预防事故的预防过程2024/5/1067事故预防事故对策2024/5/1068事故预防预防对策预测预警配备监控装置确定警戒线多方共同全天候监控2024/5/10692024/5/1070事故报告不得迟报、漏报、谎报和瞒报2024/5/1071应急救援建立应急救援体系，形成一案三制防灾、减灾、救灾和恢复2024/5/10722024/5/1073平安生产应急管理现状初步形成了应急救援体系2024/5/1074事故应急救援管理包含的四阶段2024/5/1075事故应急救援的根本任务2024/5/1076预案文件层次2024/5/1077应急管理组织保障企业组织调查处理查明真相，掌握事实原因分析责任分析防范措施分析行政处分或刑事处分〔可能影响到帽子、袋子、自由、生命〕2024/5/1078统计分析记录平安生产的各种原始数据查找各类事故发生的规律性2024/5/10792024/5/1080事故管理事故现场抢救与保护

事故发生后，应依据事故应急预案行动。现场人员不要惊慌失措，要有组织、有指挥，首先抢救伤员和排除险情，制止事故蔓延扩大。同时，为了事故调查分析需要，都有责任保护好现场。2024/5/1081事故管理事故调查调查程序事故调查组组成进行事故调查现场勘察调查询问物证搜集证人材料收集事故事实材料收集、事故鉴定和模拟实验人员材料环境、物材料管理材料事故过程材料事故分析2024/5/1082事故管理事故调查调查内容现场勘察与物证搜集——对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施。2024/5/1083事故管理事故调查调查内容事故现场摄影——方位拍照，要能反映事故现场在周围环境中的位置。全面拍照，要能反映事故现场各局部之间的联系。中心拍照，反映事故现场中心情况。细目拍照，揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。人体拍照，反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。2024/5/1084事故管理事故调查调查内容事故图绘制——根据事故类别和规模以及调查工作的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时人员位置及疏散〔活动〕图，破坏物立面图或展开图等。2024/5/1085事故管理事故调查调查内容证人材料收集——尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其真实性，听取管理干部和员工的意见。2024/5/1086事故管理2024/5/1087事故管理2024/5/1088事故管理事故分析原因分析首先分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致因物、伤害方式、不平安状态、不平安行为。在分析事故原因时，应从直接原因〔直接导致事故发生的原因〕入手，即从机械、物质或环境的不平安状态和日的不平安行为入手。2024/5/1089事故管理事故分析原因分析确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面〔指直接原因得以产生和存在的原因〕进行分析，找出事故根本原因，从而掌握事故的全部原因。2024/5/1090事故管理2024/5/1091事故管理事故分析责任分析根据事故调查所确认的事实，通过对事故原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。并根据其在事故发生中的作用，确定事故的主要和次要责任者。2024/5/1092事故管理事故处理按“三〔四〕不放过〞原那么进行处理。原因分析不清不放过；责任者和周围群众没有受到教育不放过；没有防范措施不放过〔责任者没有收到处理不放过〕。工伤事故统计分析2024/5/1094工伤事故统计分析统计指标统计方法经济损失统计分析2024/5/1095工伤事故统计分析统计指标千人死亡率千人死亡率=死亡人数平均职工人数×1032024/5/1096工伤事故统计分析统计指标千人重伤率千人重伤率=重伤人数平均职工人数×1032024/5/1097工伤事故统计分析统计指标百万工时伤害率百万工时伤害率=伤害人次数实际总工时×1062024/5/1098工伤事故统计分析统计指标伤害严重率伤害严重率=总损失工作日实际总工时×1062024/5/1099工伤事故统计分析统计指标伤害平均严重率伤害平均严重率=总损失工作日伤害人次数2024/5/10100工伤事故统计分析统计指标职业病发病率职业病发病率=该种职业病新发现的病例数从事该种职业的劳动者人数×1032024/5/10101工伤事故统计分析统计指标职业病患病率职业病患病率=该种职业病新旧病例总数从事该种职业的劳动者人数×1032024/5/10102工伤事故统计分析统计指标职业病治愈率职业病治愈率=全年职业病治愈人数全年职业病患者人数×1032024/5/10103工伤事故统计分析统计方法主次图分析法步骤：

收集事故数据；

确定分析内容，如事故类别分析、事故原因分析、事故场所分析、事故年龄分析和事故工种分析等；2024/5/10104工伤事故统计分析统计方法主次图分析法步骤：

统计事故的人次数和相对频数；

绘制图形，纵坐标表示事故人次数和相对频率，横坐标表示分析的内容，根据统计数据可画出直方图和折线图。

根据图形进行定性分析，判断主要矛盾所在，指定措施，加以解决。2024/5/10105物体打击机械伤害触电中毒其它10080204060100%2024/5/10106工伤事故统计分析统计方法事故趋势图分析法

200020012002200320042024/5/10107工伤事故统计分析经济损失统计直接经济损失人身伤亡后所支出的费用医疗费用〔含护理费用〕；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。财产损失价值固定资产损失价值和流动资产损失价值。2024/5/10108工伤事故统计分析经济损失统计间接经济损失

停产、减产损失价值；工作损失价值；资源损失价值；处理环境污染的费用；补充新职工的培训费用；其他损失费用；2024/5/10109工伤事故统计分析经济损失统计间接经济损失

工作损失价值按下式计算：

VW=DL式中：VW——一起事故的工作损失价值，万元；

DL——一起事故的总损失工作日数，日；

M——企业上年税金加利润；

S——企业上年平均职工人数；

D——企业上年法定工作日数。MSD2024/5/10110工伤事故统计分析经济损失统计间接经济损失固定资产损失价值的计算：报废的固定资产以固定资产净值减去残值计算；损坏的固定资产以修复费用计算。流动资产损失价值的计算：原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；成品、半成品、在制品等均以企业实际本钱减去残值计算。停产减产损失价值的计算：按事故发生之日起的恢复正常生产水平止，计算其损失的价值。2024/5/10111工伤事故统计分析分析事件树分析法根据事件发生的先后顺序，从一个故障事件开始，顺着其发生开展，逐步分析成功和失败，并用水平树状图表示其可能的结果的一种分析方法。2024/5/10112出门不带伞不下雨〔A〕成功下雨〔A〕在室内〔B〕成功在室外〔B〕附近有避雨处〔C〕危险附近无避雨处〔C〕失败出门不带伞不会被雨淋事件树分析P成=A+ABP危=A

BCP失=A

B

C2024/5/10113打扣机不冲手手在外〔A〕成功手在内〔A〕冲头在上〔B〕成功冲头往下〔B〕及时躲避〔C〕危险未及时躲避〔C〕失败打扣机不冲手事件树分析P成=A+ABP危=A

BCP失=A

B

C2024/5/10114从脚手架上坠落死亡高度和地面状况从脚手架上坠落.++机械损坏没有使用平安带平安带不起作用++

支撑物损坏

安全带损坏因走动而取下忘带身体重心超出脚手架在脚手架上滑倒身体失去平衡不慎坠落事故树分析法2024/5/10115T.++B1B2A1++X1X2X3X4X5X6A2上图可以表示为：2024/5/10116事故树分析法列出结构函数f(x)=T=A1×A2=(B1+B2)A2=(X1+X2+X3+X4)(X5+X6)计算最小割集f(x)=X1X5+X1X6+X2X5+X2X6++X3X5+X3X6+X4X5+X4X6那么：MCS1：X1X5，MCS2：X1X6…MCS8：X4X6工伤事故的报告规程及预防2024/5/10118工伤事故的报告规程及预防事故报告程序及内容事故调查报告书事故建档预防措施2024/5/10119事故发生后事故报告企业内部报告向有关部门报告应急救援事故调查事故调查组的组成事故过程调查人员伤亡情况调查设备损失情况调查事故事实材料调查事故分析事故原因分析事故责任分析事故预防措施分析事故处理事故责任者处理意见事故善后处理事故报告的撰写事故材料归档等事故处理工作流程图2024/5/10120工伤事故的报告规程及预防事故报告程序及内容事故报告程序负伤者或现场有关人员企业负责人〔直接或逐级〕区县级政府〔逐级〕市级政府省级政府特大重大较大一般2024/5/10121工伤事故的报告规程及预防事故紧急报告的根本内容〔493号令〕事故单位，事故发生的时间、地点和伤亡者姓名、性别、年龄、工种、工龄，伤害程度以及事故简要经过和发生事故的原因。报告方式可用、电报、电传或其他快速方法。要求：快，尽量准确。不得：迟报、漏报、谎报和瞒报。2024/5/10122工伤事故的报告规程及预防事故调查报告书内容——内容项目详细内容要求企业概况主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职工人数；经济类型；主要生产特点等。事故伤亡及经济损失情况主要包括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损失工作日；经济损失情况；总损失、直接损失、间接损失等。2024/5/10123内容项目详细内容要求事故发生过程主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害人及其他人正进行的工作任务或活动；当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全