产科休克的诊断与抢救

产科休克的诊断与抢救自从1743年出现了休克〔shock〕一词后，人们经过长期研究认识到休克不是一种疾病，而是多种疾病以及危及生命的损伤和过敏等反响的病理过程。休克是由于急性循环功能障碍，全身组织和脏器的血流灌注缺乏引起组织缺血、缺氧、代谢紊乱及各种重要脏器功能发生严重障碍的综合征。休克可出现在各种疾病过程中，如不及时予以适当处理，全身组织器官会发生不可逆损害而引起死亡。产科休克是指发生于孕产妇特有的休克，与妊娠、分娩有直接关系。产科休克是产科临床中一项最突出的紧急情况，是威协孕产妇和围生儿生命的重要原因之一。一、产科休克的分类休克一般分为五类：低血容量休克〔包括失血性休克和创伤性休克〕、心源性休克、神经源性休克、感染性休克和过敏性休克。产科休克以失血性休克为主，其次为感染性休克或其他特殊原因导致的休克，因此人们通常把产科休克分为失血性休克和非失血性休克。1、产科失血性休克2.产科非失血性休克二、产科休克的诊断休克的本质在于循环血液灌注的急剧减少，在休克发生时，血流动力学的变化，各种体液因子的释放对微循环的改变起着调节作用，根据微循环的变化，可将休克的进展分为三期，即休克早期、休克期和休克晚期。过去对休克的诊断主要根据血压降低的程度，其实血压降低才诊断休克已经失去了良好的诊疗时机，往往此时已是休克期甚至休克晚期，因此产科休克的诊断贵在早期诊断。休克的早期诊断有赖于临床表现及实验室检查，对于疑为休克的患者，首要任务是判断患者是否处于休克状态，进而判断目前休克的程度，在积极抢救的同时查找引起休克的病因，一般来说判断休克并不困难，根据临床病症即可得出初步结论。1.休克早期神志清楚，自觉口渴，皮肤粘膜开始苍白，皮肤温度正常、发凉，脉搏<100/min，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压差缩小，周围循环根本正常，尿量无明显异常，此期循环血量减少<20%。2.休克期神志尚清楚，神志冷淡，反响迟钝，感到口渴，皮肤粘膜苍白，皮肤发冷，脉搏100-120/min，脉搏细弱，收缩压下降至70-90mmHg，脉压差小，浅表静脉塌陷，毛细血管充盈缓慢，尿少〔<30ml/h〕，此时休克已进入失代偿期。此期循环血量减少在20%-40%之间。3.休克晚期神志模糊甚至昏迷，非常口渴，但可能无主诉，皮肤粘膜显著苍白，肢端青紫，皮肤冰冷，肢端为青，收缩压<70mmHg或测不到，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常缓慢，少尿甚至无尿。而且休克晚期可能发生循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统等多系统功能障碍，诱发多系统器官衰竭，甚至出现心脏停搏。此期循环血量减少>40%。三、产科休克的监测

大多数产科休克来势凶猛，短时间内可能危及生命。因此，熟悉休克的监测方法，对早期发现休克，积极处理具有重要的临床意义。1.临床表现监测休克早期表现为烦躁、焦虑或冲动，不与医生合作，口渴，血压下降，脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；休克晚期转为抑制，表情冷淡或意识模糊，甚至昏迷，皮肤颜色发绀，四肢湿冷，外周静脉和颈静脉萎陷、指甲皱毛细血管充盈速度减慢，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部血肿，尿少或无尿等均可能提示休克的程度严重。2、生命体征监测脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法。休克早期血压尚未变化时，脉搏及心率已明显加快，如脉搏及心率>100/min，应考虑有早期休克的可能，脉搏在休克早期，血压下降前，往往细数，随血压下降，更为细数；休克晚期，那么细而缓，提示病情危重。血压是监测休克的重要指标，但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况时应考虑有休克发生：收缩压<90mmHg或在原根底上降低20-30mmHg，舒张压<40mmHg，脉压差<20mmHg。平均动脉压〔MAP〕：对于休克更有临床诊断价值，MAP=舒张压+1/3脉压差，如<65mmHg时应诊断休克。监测呼吸、休克早期呼吸加快，开始出现呼吸性酸中毒时呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸转为深而慢，出现呼吸困难，浅快呼吸，潮式呼吸或叹息样呼吸那么说明休克进入危重阶段。尿量可反映休克时肾脏血流灌注，间接反映全身重要脏器血流灌注，假设尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，说明休克已进入晚期。3.出血量监测

目测法：估计量加倍。称量法：血液比重为1.05g=1ml。容积法：利用休克指数估计出血量简易易行，可以常规使用。指数=脉率÷收缩压指数=0.5为血容量正常指数=1丧失血量10-30%〔500-1500ml〕指数=1.5丧失血量30-50%〔1500-2500ml〕指数=2.0丧失血量50%-70%〔2500-3500ml〕更简单的判断：对于体重为60Kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000ml，出血20%〔1000ml〕，Bp不降，心跳加快；出血30%〔1500ml〕，Bp开始下降，开始出现休克病症，出血40%〔2000ml〕，Bp下降，出现重度休克病症。4.中心静脉压监测5.实验室监测复杂、麻烦。基层医院难以做到。血常规、凝血功能、血细胞比容、电解质是一定要查的，动态监测血小板变化对早期诊断DIC很有帮助。用简单的方法判断血液中约维蛋白原含量：将静脉血5ml置15ml试管内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5-6min内凝集，提示血液中含量>1.5g/L，如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度疑心DIC，采取相应处理措施了。四、产后出血性休克的抢救1.综合措施

1.1建立静脉通道强调早。颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，常用颈外静脉。1.2保持自体输血位〔平卧位，下肢抬高20度〕。1.3给氧。1.4保暖。1.5置尿管。

2.补充血容量快速补充血容量原那么：先多后少，先快后慢，先盐后糖，首选平衡液，输入量一般为失血量的2倍，成分输血，注意补充血浆、白蛋白，最好能在出血后1-2h内补足血容量的1/3-1/2，按全血量：晶体量=1：3的比例输入，每输全血3000ml补充1g钙，充分了解患者的心肺功能，防止输液过多、过快而致急性左心衰及肺水肿。3.血管活性药物的应用4.预防心功能不全。5.预防肾功能不全。6.抗感染。7.过治疗抢救边评价2个100，3个30。BP>100mmHg，P<100次/分，脉压差>30mmHg。尿量>30ml/h红血球压积>0.3，患者一般情况改善，意识清楚，反响良好，皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力，尿量正常而颜色清亮。五、产科感染性休克的病因、

诊断与防治感染性休克是姓在严重感染根底上，由病原微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的以急性循环的障碍为主要临床表现的危重综合症。病死率超过50%。感染性休克属于分布性休克，以血流分布异常为主要发生机制。常伴有顽固性的低血压，即使是补液充足后血压仍很低。血容量缺乏是感染性休克的突出问题。主要临床病症：〔1〕体温>38℃或<36℃，心率>90/min，呼吸>20min，白细胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚白细胞>0.10，称全身炎性反响综合征；〔2〕脓毒症；〔3〕感染性休克。1.产科感染性休克的病因

1.1产后或流产后感染1.2绒毛膜羊膜炎1.3妊娠合并急性阑尾炎1.4妊娠合并急性肾盂肾炎1.5性传播疾病患者易伴发需氧菌和〔或〕厌氧菌感染，特别是淋病奈瑟菌、衣原体感染者，易发生盆腔感染，而且感染不易控制，以致发生感染性休克。1.6血栓性静脉炎2.产科感染性休克的早期诊断

3.治疗

3.5.4红细胞悬液血小板悬液，当血小板计数为5-30×109/L，并有出血倾向时用。

3.5.5皮质激素可能降低病死率，大量用5-7天，不要突然停药。

3.5.6免疫球蛋白。

3.5.7纳络酮纳络酮静注或静滴，重症者约用依据病情间隔1-2小时。

3.5.8预防DIC低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次。

3.5.9维护重要脏器功能。六、羊水栓塞所致休克的治疗羊水栓塞早期休克治疗：

1.1有效氧输送在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6min，小脑为1-15min，延髓20-25min，心肌、肾小管为30min，肝