新CRRT抗菌药物剂量调整专家共识（完整版）

最新CRRT抗菌药物剂量调整专家共识(完整版)连续性肾替代治疗(continuousrenalreplacementther关键词连续性肾替代疗法；危重症护理；抗微生物药物管理；剂量调整；连续性肾替代治疗(continuousrenalreplacementther疗方式的总称，已成为各种危重症救治中重要的支持治疗措施之一[1]。传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间[2]。严重感染和感染性休克是急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)常见的发病原因之一[3],此类患者常需要接受CRRT。重症感染导致了重症监护病房内>50%的AKI[4],因此接受CRRT的[5]。抗菌药物剂量使用不当可能导致药物不良反应增加、病原菌耐药上形成拟推荐意见，并基于推荐分级的评估、制订与评价(gradingofrecommendationsassessment,developmGRADE)网格，利用改良的德尔菲法，通过投票表决达成共识。达成共识的投票规则如下(表1):若除了“0”以外的任何一格票数超过50%,则视为达成共识，可直接确定推荐意见方向及强度；若“0”某一侧2格总票数超过70%,亦视为达成共识，可确定推荐意见方向，推荐强度则直接定为“弱”;其余情况视为未达成共识，进入下一轮投票。通过共家小组投票表决，本共识就CRRT中抗菌药物剂量调整的33条推荐意见达成共识，其中21条形成强推荐，12条形成弱推荐。表1推荐分级的评估，制订与评价(GR210明显利大于弊明显弊大于利veno-venoushemofiltration,CVVH)、持续静脉-静脉血液透析(continuousveno-venoushemodialysis,CVVHD)以及持续静脉-静脉血液透析滤过(continuousveno-venoushemodiafiltration,CVVHDF)。上述模式涉及的3种主要清除方式包括：血液滤过、血液分子量较大的药物[6]。CVVHDF同时结合了对流和弥散机制，溶质通过浓度梯度及压力梯度清除，治疗时需要同超滤液(SC)和透析液(SA)中溶质浓度与血液溶质浓度的比值[8]。万古霉素、复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-甲氧苄啶)在CVVH期间均具有较高的SC[9],提示CVVH对上述抗菌药物清除率有较大的影响腈膜具有由丙烯腈/甲代烯丙基磺酸酯共聚物制成的氢结构，可以吸附大滤器的表面积在过去几年里从0.6～0.9m2增加到1.2～1.5m2[10]。最近的1项研究表明，与0.9m2滤膜滤器相比，接受具有1.5m2AN69ST滤器的CVVHDF的患者需要更高的哌拉西林-他唑巴坦剂量[11]。因此调整剂量时应考虑CRRT期间的滤器特性。然而，由于对少[12]。CRRT治疗剂量是透析液流速(Qd)和超滤液流速(Qf)的总和。改善全球肾脏病预后组织2012年临床实践指南建议接受CRRT的患者接受20～25ml·kg-1·h-1的治疗剂量[13]。然而，CRRT治疗剂量在临的清除率，可能需要更高的抗菌药物剂量。CRRT中药物清除率与药物CVVHD模式下的清除率(CLCVVHD)=Qd×SA;CVVHDF模式下的(CLCVVH(pre))尚需考虑血液流速(Qb)前稀释模式下的清除率和置换液流速(Qrep)表观分布容积(apparentvoCRRT中药物清除受其自身特性的影响(表2)。分子量、蛋白结合率、表2重症患者药代动力学(P%)参数及PK/药效学(质量(幅)Vd较大的药物(≥2L/kg)在血管外分布广泛或组织亲和力较高，反之，Vd较小的药物则在血管内浓度较高。亲脂性药物往往具有较大的Vd,受到较少的肾脏清除，不易经由CRRT清除，因此Vd较大的药物通常不需药物清除率是指单位时间内血浆中的药物被完全清除的总量，即清除率=药物清除速率/血药浓度。总清除率是指药物在不同器官清除率的总和。外清除率大于总清除率的25%时，通常认为体外清除具有重要的临床意义[21]。与经非肾途径清除药物相比，CRRT明显增加了经肾脏清除药物的清除率。经非肾途径清除药物或肾脏清除小于25%～30%,CRRT对3.对于接受CRRT的重症感染患者，应考虑器官功能状态并结合病原菌最低抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC病可能使抗菌药物PK改变，影响药物浓度[22](表3)。接受CRRT患者因素游离药物增多肝肾功能受损清除减少(心输出量增加)降低(毛细血管渗漏、第三间隙)降低肾功能亢进降低于病原菌MIC的4～5倍时，继续增加剂量，其杀菌效应不再增加，预测此类药物疗效的PK/PD参数主要为游离药物浓度超过MIC的时间(fT>MIC);浓度依赖性抗菌药物的抗菌效应和临床疗效取决于药物暴或24h药时曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)/MIC比值 病原微生物对药物的敏感度。药物负荷剂量一般由Vd决定，如患者存在水肿、腹水或液体超负荷，可导致Vd增加[23],需要对应增加负荷剂余肾功能影响，而维持剂量通常需通过PK/PD靶值和稳态血药谷浓度本部分针对24h持续CRRT的无尿患者，依据文献报道结合专家意见推荐不同抗菌药物剂量调整方案(表4)。基于现有证据不足以给出推荐意式下3gml持续输佳或CVVH模式下2;k建长输注2h长墙法4k或持线输理(岩排荐)王实两视剂班(面统否)参号好动能正常重者测量给巧，在CVVMIF的疗网量为30-35LA时，建议观技两林他理巴组45gm疗附量为20-40mlLg时，建议吸拉西件他唑巴期2375m对TNHC=32mgL的病原海感染，建像理巴期4.5gk在重症感染成病原菌MC较高时，建汉眼拉西林-抛增巴组持统输注或题获输注4强推着)甘算，给于野E>1gg²/易度养)参有符功能正索患者剂量给书：对于MCmg/L的病摩国感染，建议期间给于亚教总由利量0属C4-16m/L的病原菌感染，建议给于L0gm参考符功能工常患着用量给药：对于MIC=8mg/的病距国感染，建议CRT期间给子类罗培南1。输住或建长输注31始两，或3-6x@待续编重应感染时，环内沙星在CVV#或CV%HDF碳式下建议0mgqEb,CVWHD程式下建议200mg明难荐)对于磁感的单上阳性流感染，在CVVH减CVVHD模式F,CRRT治疗别世为25ml-kg'-h30ml-kg时给于左氧瓶沙量500-750mg9K解班荐)无需调想用量(强族荐)CWH;黄荷剂量20mgAg,400mgg2b持利建VVH;负荷利是20mAg:500m持州量。建议根和两农度监测结果调能剂量，维持些态C_在10~20mgL或ALC,HC在400-f0ORT时建证替考院了哈子的荷剂量0-12mgLgq12k连缝2d,第3天起给于10-11mAaq72h,批甲氧西林会黄色面益球菌感染，推荐日标C_为15-0mL,对于产重和成复杂性抗甲氧西林金属除(如心内型炎，开能光),推荐日标C一为20-40mgA、按荐极据血药很成位测结果两整剂址(张排荐)在CRRT的疗州址(25md-Lg'-k“时，缝这选扎毒素给药测量为6-8myAggL有在80-35ml-Lg+-h*下网址为8-l0mgAgK强维荐)无实两修利显，建议行血内浓度监质，维持稳态5_2-8mg/无需间型剂量(保称营)厘则上不国要调整的望，推养常规进行鱼药准成公画，把多脑画素BC选列2-4mmL或AC100mg-l-L强推养)CA220mrql2b,CNVH和CVID时给子CBA每刻量13=C,(),与~12小时格两1次，并职据血再波度国测结笔润型用量，使多黏肉素KC_达同2mg/L或ALC达到80mg-b4(病者)在CVM或CVID模式下，CNT前疗解量为1-*1A时，可考起以甲氧节啶0mAgl,分?次给药，(确酸甲型难，甲氧节程)泡度能测，的疗每儿解为子面肺类时推持确些甲细理C在100-200mg/L(楼存)和市CVH油疗相量为2LA时，建议给于就康理200-40DmgplrCVVHD曲疗利量为2Lb和4LA时，建汉分制给予寒康生00-800mm和600mgqCNWH治疗两址为2-5LA时，如病原盖CL建这的子就填理伏立康唯无需两登利量，时证优先选样口指制的(强值养)的b电无需调程刺址，建议优先选排口搬制树(领要荐)生件康解无面调整判放(强族者)卡的芬净无笔调登剂量(倒推青)米卡芬沛无需两登制是(望推荐)推OHT:连续性背替代治疗；HC,最也神法推度：CVHIF,持使静脉静脉血液透析造过；CVVH,持法静体色脉血液建过；C模静脉·静脉点液造析C血药峰流度Ci血育济浓度iC、平均稳态血药律度；ALC,124态浓度时间曲线下高CRA;(一)抗细菌药物1.β-内酰胺类抗菌药物：β-内酰胺类抗菌药物多数经肾脏清除，可被4.CRRT不同模式下使用头孢菌素类药物可参考肾功能正常患者的剂量维持剂量CVVHDF模式下3gqd持续输注或CVVH模式下2gq8h延9.CVVHDF治疗剂量为3.0～3.5L/h时，建议给予哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h;CVVH治疗剂量为20～40ml·kg-1·h-1时，建议给予哌拉西林-他唑巴坦3.375gq6h;对于MIC=32mg/L的病原菌感染，建议给予哌拉西林-他唑巴坦4.5gq6h,必要时持续输注或延长输注4h。剂量0.5gq6h;对于MIC4～16mg/L的病原菌感染，建议给予1.0g量2gq8h,必要时持续输注或延长输注3h给药，或3～6gqd持续h,CVVHD模式下建议200mgq8h。(推荐级别：弱推荐)治疗剂量为25ml·kg-1·h-1或30ml·kg-1·h-1时，建议给予左氧氟沙星500～750mgqd。(推荐级别：弱推荐)20.在CVVH模式下，建议万古霉素给予负荷剂量20mg/kg,维持剂量500mgq8h;在CVVHDF模式下，建议万古霉素给予负荷剂量20mg/kg,维持剂量500mgq12h。根据血药浓度监测结果调整剂量，维持稳态Cmin在10～20mg/L,或AUC0～24h/MIC在400～600。21.CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10～12mg/kgq12h(连续2d),第3天起给予10～12mg/kgq72h。对于非复杂抗甲氧西林金黄杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(如心内膜炎、骨髓炎),推荐目标22.在CRRT治疗剂量≤25ml·kg-1·h-1时，建议达托霉素给药剂量为6～8mg/kgqd,而在治疗剂量30～35ml·kg-1·h-1下，建议给推荐通过血药浓度监测进行剂量调整，使稳态Cmin维持在2～8mg/L。期间推荐给予负荷剂量2×平均稳态血药浓度(Css,avg)[mg/kg,以多黏菌素E活性基质(colistinbaseactivity,CBA)计],12～24h后给予维持剂量，其中CVVHDF模式给予CBA220mgq12h,CVVH和CVVHD模式给予每日剂量192×Css,avg(mg,8～12小时给药1次，并根据血药浓度监测结果调整剂量，使多黏菌素E药浓度监测，使多黏菌素BCss,avg达到2～4mg/L或AUCss,24h达到50～100mg·h·L-1。(推荐级别：强推荐)考虑以甲氧苄啶(trimethoprim,TMP)10mg/kgqd,分2次给药，并进行血药浓度监测，治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持