胸部评估课件

胸部评估张绪恕[临床医学]胸部评估四角四窝三区七线第一节胸部的体表标志[临床医学]胸部评估一、骨骼标志1.胸骨角

2.剑突

3.第七颈椎棘突4.肩胛下角

[临床医学]胸部评估

胸骨角又称路易角（Louis角）

1.气管分叉

2.主动脉弓和第四胸椎的水平

3.与第二肋软骨相接

4.计算肋骨的重要标志

[临床医学]胸部评估剑突

1.成人为直角

2.矮胖型-钝角

3.瘦长型-锐角

4.横膈的穹隆部[临床医学]胸部评估计算胸椎的标志第七颈椎棘突[临床医学]胸部评估肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志[临床医学]胸部评估二、自然陷窝1.胸骨上窝即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。2.锁骨上窝锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。[临床医学]胸部评估3.锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。[临床医学]胸部评估三、解剖区域1.肩胛上区为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区

背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区

两肩胛骨内侧区域。[临床医学]胸部评估四、垂直标志1、前正中线

2、锁骨中线[临床医学]胸部评估

3、腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。

4、腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。

5、腋中线通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。[临床医学]胸部评估

6、肩胛下角线

双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。

7、后正中线为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估第二节胸壁、胸廓和乳房一、胸壁1、营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况[临床医学]胸部评估2、静脉正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。[临床医学]胸部评估上腔静脉阻塞[临床医学]胸部评估3、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。

1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。

2、特点触诊用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。听诊用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。[临床医学]胸部评估4、胸壁压痛

1）病因：多见于肋间神经炎肋软骨炎及肋骨骨折白血病

2）鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。[临床医学]胸部评估

二、胸廓正常胸廓：不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5[临床医学]胸部评估异常胸廓扁平胸胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型和慢性消耗性疾病者[临床医学]胸部评估

桶状胸

胸廓前后径加大与左右径比为1:1

肋骨平行走行肋间隙增宽

COPD[临床医学]胸部评估

胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸[临床医学]胸部评估胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸[临床医学]胸部评估脊柱侧弯[临床医学]胸部评估

异常前后径

脊柱后凸

驼背[临床医学]胸部评估三、乳房正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。[临床医学]胸部评估（一）视诊

1、对称与否：

2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征:乳腺癌的特殊体征。

3、乳头：（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。[临床医学]胸部评估（二）触诊

检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。

[临床医学]胸部评估第三节肺与胸膜[临床医学]胸部评估一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律[临床医学]胸部评估（一）呼吸运动①男性与儿童为腹式呼吸女性为胸式呼吸。②运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。[临床医学]胸部评估（一）呼吸运动呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征[临床医学]胸部评估（二）呼吸频率、节律及深度变化正常情况：成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。节律规整。[临床医学]胸部评估1、呼吸频率变化（1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。（2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。[临床医学]胸部评估2、呼吸深度的变化

深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。[临床医学]胸部评估3、呼吸节律变化

潮式呼吸间停呼吸叹气样呼吸

[临床医学]胸部评估特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes[临床医学]胸部评估特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸[临床医学]胸部评估正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估二、触诊1、胸廓扩张度；意义：A,增强见于发热、代酸等

B,降低见于阻塞性肺气肿、胸膜炎、胸膜增厚、肺不张、积液、气胸等[临床医学]胸部评估二、触诊语音震颤（触觉语颤）（1）定义被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。（2）检查方法医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。[临床医学]胸部评估方法：1.手掌腹侧

2.手掌尺侧语颤[临床医学]胸部评估机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成人>儿童，体瘦>体胖右胸上部>左胸上部，语颤[临床医学]胸部评估语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。

2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张

2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:

肺气肿，哮喘

3.胸膜增厚、粘连

4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估

(三)胸膜摩擦感通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。常于胸廓的下前侧部触及

必须注意，当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否.[临床医学]胸部评估三、叩诊[临床医学]胸部评估直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法[临床医学]胸部评估

上

下

内

外顺序[临床医学]胸部评估

清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类[临床医学]胸部评估清音（Resonance）：

Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩诊音分布-前胸[临床医学]胸部评估清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部[临床医学]胸部评估特点：呈中低音调，具有良好的持久性上>下，右上>左上清音[临床医学]胸部评估特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音[临床医学]胸部评估

浊音的极端表现胸腔积液实音[临床医学]胸部评估空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音[临床医学]胸部评估

较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音[临床医学]胸部评估

E·侧卧位的胸部叩诊

[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估C·肺界的叩诊

(1)肺上界:肺尖的上界：内侧为颈肌，外侧为肩胛带。宽度正常5cm。叩诊方法:意义：肺上界变狭或叩诊浊音，见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，见于肺气肿。[临床医学]胸部评估(2)肺前界:正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。临床意义：心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大；肺气肿时则可使其缩小。[临床医学]胸部评估(3)肺下界:两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛下线第10肋间隙上。矮胖者可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。[临床医学]胸部评估临床意义：肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。[临床医学]胸部评估D·肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围为6-8cm。叩诊方法:☆临床意义：减弱：见于肺组织弹性消失，如肺气肿;肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等;及肺组织炎症和水肿.不能叩得：见于胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时消失：见于膈神经麻痹患者。[临床医学]胸部评估呼吸音异常呼吸音啰音

胸膜摩擦音

听诊内容[临床医学]胸部评估听诊的注意事项

环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。

患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。

听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。[临床医学]胸部评估听诊顺序

一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。[临床医学]胸部评估

支气管呼吸音

肺泡呼吸音

支气管肺泡呼吸音正常呼吸音[临床医学]胸部评估正常呼吸音的特点支气管呼吸音：产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。[临床医学]胸部评估正常呼吸音的特点肺泡呼吸音：产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。[临床医学]胸部评估正常呼吸音的特点支气管肺泡呼吸音：产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。[临床医学]胸部评估

支气管呼吸音：

气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布[临床医学]胸部评估后部

支气管呼吸音：

气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布[临床医学]胸部评估异常肺泡呼吸音减弱或消失增强呼气延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音[临床医学]胸部评估产生机制：

进入肺泡的空气流量减少、流速减慢、呼吸音传导障碍原因

1.全身衰竭、呼吸无力

2.胸廓活动受限：胸痛、肋骨切除

3.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪

4.支气管狭窄或阻塞：慢支、哮喘、阻塞性肺不张

5.肺疾病：肺气肿、肺炎

6.胸膜疾病：气胸、胸腔积液

7.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿块

肺泡呼吸音减弱或消失

[临床医学]胸部评估

胸腔积液

气胸肺泡呼吸音减弱或消失[临床医学]胸部评估机体需氧量增加：运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢：贫血、哮喘等酸中毒刺激呼吸中枢一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿肺泡呼吸音增强[临床医学]胸部评估

异常支气管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：肺组织实变压迫性肺不张

肺内大空腔[临床医学]胸部评估异常支气管呼吸音

1、肺组织实变大叶性肺炎

2、肺内大空腔[临床医学]胸部评估异常支气管呼吸音3、压迫性肺不张胸腔积液[临床医学]胸部评估异常支气管肺泡呼吸音（混合性）肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期[临床医学]胸部评估定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音湿啰音

啰音[临床医学]胸部评估机制:

气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。干啰音(哮鸣音)[临床医学]胸部评估持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显强度、性质、部位不固定，易变性干啰音特点[临床医学]胸部评估

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类[临床医学]胸部评估双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘

局限性:支气管内膜结核肿瘤

临床意义[临床医学]胸部评估机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿啰音[临床医学]胸部评估断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿啰音的特点[临床医学]胸部评估按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音发生于吸气晚期中湿啰音发生于吸气中期粗湿啰音发生于吸气早期湿啰音的分类[临床医学]胸部评估大水泡音（粗湿啰音）

产生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。[临床医学]胸部评估中水泡音（中湿啰音）发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。[临床医学]胸部评估小水泡音（细湿啰音）

发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。[临床医学]胸部评估

细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。捻发音的机制[临床医学]胸部评估捻发音特点极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。特征:音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消失。生理性：老年人，长期卧床的病人。病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。[临床医学]胸部评估双肺满布--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在细小湿啰音--支气管炎或细支气管炎湿啰音的临床意义[临床医学]胸部评估

产生机制：与胸膜摩擦感相同，用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。特点：

1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。

2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。

3.最常听到的部位是前下侧胸壁。

4.变化快，短期内出现短期内消失。

5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音[临床医学]胸部评估

见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。临床意义[临床医学]胸部评估呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、大叶性肺炎体征患者呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，口唇疱疹，充血期：病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音.实变期；语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，可听到异常支气管呼吸音.病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音；消散期:病变局部叩诊逐渐变为清音，异常支气管呼吸音逐渐减弱，代之以湿性罗音，最后湿罗音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常.[临床医学]胸部评估二、胸腔积液体征少量积液者，无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱.中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音.不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau曲线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的Skoda叩响浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocdo三角等体征大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音.积液区呼吸音和语音共振减弱或消失.积液区上方有时可听到支气管呼吸音.纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音.[临床医学]胸部评估三、气胸1·症状严重呼吸困难，表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发钳，甚或呼吸衰竭.2·体征少量胸腔积气者，无明显体征.积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽呼吸动度减弱，语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧.叩诊患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移.听诊患侧呼吸音减弱或消失。[临床医学]胸部评估四、COPD1·慢性支气管炎体征早期可无明显体征.急性发作时常有散在的干、湿罗音，多于肺底听及，咳嗽后可减少或消失.喘息型者可听到较多的干罗音，并伴呼气延长.2.阻塞性肺气肿体征：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，移动度变小，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底可听到湿罗音.[临床医学]胸部评估一、名词解释

1、管状呼吸音2、哮鸣音二、填空1、扁平胸，胸廓的左右横径

；桶状胸，胸廓的前后径——

鸡胸，胸廓的上下径

。2、肺源性呼吸困难依病变部位不同可分为

、

、

。

3、叩诊肺下界，在平静呼吸时，肺下界在锁骨中线

，腋中线

，肩胛下角线

。4、正常肺部叩诊为清音，异常肺部叩诊音有

、

、

、

。5、湿啰音可分为

、

、

、

。6、肺气肿病人典型体征：望诊

、触诊

、叩诊

、听诊

。达标测试[临床医学]胸部评估三、选择题

1、下例那项不是佝偻病胸：

A、鸡胸B、扁平胸C、佝偻病串珠D、肋膈沟E、漏斗胸2、异常支气管呼吸音是指

A、发生在大支气管音调增高的呼吸音

B、发生于小支气管音调的呼吸音

C、分布在大支气管区域的呼吸音

D、支气管呼吸音与肺泡呼吸高音混合而成

E、正常肺泡间呼吸音部位出现支气管近呼吸音3、闻及两肺布满湿啰音，首先应考虑

A、两肺广泛炎症B、急性肺水肿C、支气管扩张

D、支气管哮喘E、阻塞性气肿4、扁平胸的特征是

A、前后径常短于左右的横径一半B、前后径增短

C、前后径与左右径相等D、左右横径＞前后径

E、前后径略长于左右径达标测试[临床医学]胸部评估5、因中小支气管狭窄而产生的呼吸附加音是:A、捻发音B、小水泡音C、哨笛音

D、鼾音E、中水泡音6、两肺底闻及湿罗音常见于:A、右心功能不全B、左心功能不全

C、肺水肿D、肺结核E、阻塞性气肿7、正常胸部叩诊不可能出现的叩诊音：

A、清音B、浊音C、鼓音D、过清音E、实音8、下例哪项属于湿性啰音：

A、鼾音 B、哨笛声C、哮鸣音

D、捻发音E、飞箭音达标测试[临床医学]胸部评估第五节心脏[临床医学]胸部评估视诊

心前区隆起正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常：隆起：先天性心脏病饱满：大量心包积液

[临床医学]胸部评估

心尖搏动定义：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处范围：直径为2.0～2.5cm。[临床医学]胸部评估心尖搏动改变：1、位置改变：

A、生理因素：

体位：

仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：

矮胖型--心脏横位心尖搏动可达第4肋间;

瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移第6肋间。[临床医学]胸部评估B、病理因素：

1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。[临床医学]胸部评估2)胸腹部疾病：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连上移：腹部疾病如大量腹水、腹腔巨大肿瘤[临床医学]胸部评估2、心尖搏动强度及范围变化：A、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小。胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大。剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动增强。[临床医学]胸部评估B、病理情况：

心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔积液或积气负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷

[临床医学]胸部评估三、心前区异常搏动胸骨左缘第2～3肋间搏动：见于肺动脉高压胸骨左缘第3～4肋间搏动：见于右室肥大胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤剑突下搏动：见于右室肥大或腹主动脉搏动[临床医学]胸部评估触诊

心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用2--4指指腹。[临床医学]胸部评估

心脏触诊内容：一、心尖搏动：触诊较视诊更准确方法、部位抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）[临床医学]胸部评估

二、震颤：

震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘产生机制：瓣膜口狭窄、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。[临床医学]胸部评估

震颤的分类：1．收缩期震颤:出现在收缩期，随心尖搏动而出现者

2．舒张期震颤:出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者

3．连续性震颤:在收缩期及舒张期均有[临床医学]胸部评估心前区震颤的临床意义

时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3—4肋间室间隔缺损

舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭[临床医学]胸部评估

叩诊目的：判断心脏大小及形态确定其在胸腔内的位置根据心浊音界大小、形态和位置推测心脏及心外影响因素。[临床医学]胸部评估心脏解剖

心脏位于胸骨体和第2～6肋软骨后方，第5～8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管，约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心脏的长轴与中线呈45度角，右房、右室大部分在前，左房、左室大部分在后。[临床医学]胸部评估心脏与肺脏相互重叠关系示意图

[临床医学]胸部评估心脏绝对浊音界和相对浊音界心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。[临床医学]胸部评估

[临床医学]胸部评估准备仪表端庄，态度和蔼；做好解释，取得合作，要有爱伤意识。必要时准备笔和测量尺；嘱被检查者取仰卧位或坐位，解开上衣，暴露心前区。[临床医学]胸部评估

方法

医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为由外向内，自上而下。[临床医学]胸部评估顺序及要领叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、6肋间（也可按2、3、4、5肋间顺序）。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。录像[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估

右界（cm）肋间左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左锁骨中线距前正中线的距离是8～10cm

正常成人心脏相对浊音界[临床医学]胸部评估心浊音界各部分组成[临床医学]胸部评估心浊音界改变及其临床意义心外因素：1.胸部疾病

2.腹部情况心脏因素：

1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。

[临床医学]胸部评估靴形心[临床医学]胸部评估2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。[临床医学]胸部评估

4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。

5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估心肌病[临床医学]胸部评估[临床医学]胸部评估听诊顺序：

心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区[临床医学]胸部评估听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音[临床医学]胸部评估1.

心率正常：成人心率60—l00次／min，多数心率70一80次／min，儿童多在100次／min以上。

异常：心动过速——

成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，心动过缓——

心率低于60次／min。

[临床医学]胸部评估

正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐一般无临床意义。

2．心律(cardiacrhythm)[临床医学]胸部评估心律失常：

过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病

[临床医学]胸部评估

听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一

3、心率脉率不一

(脉搏短绌pulsedeficit)临床意义：常见于:二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心房颤动（atrialfibrillation）[临床医学]胸部评估3、心音

正常心音有4个:

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)[临床医学]胸部评估S1

出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始产生机制：心室收缩，二、三尖瓣突然关闭室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放和心室肌收缩

[临床医学]胸部评估S1听诊特点：心尖部听诊最清楚音调较低(55—58Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现[临床医学]胸部评估

S2

出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始产生机制：

Ø

主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭

Ø

大血管壁振动

Ø

房室瓣的开放

Ø

心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动[临床医学]胸部评估

S2听诊特点：

心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)

在心尖搏动之后出现

S2有两个主要成分，即A2和P2[临床医学]胸部评估

S1和S2的鉴别

鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致[临床医学]胸部评估产生机制:

在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。听诊特点：

心尖部及其内上方听诊较清晰

S2之后0.12一0.18s。音调低(＜50Hz)、强度弱，持续时间短(0.04s)

仰卧位或左侧卧位清晰

S3[临床医学]胸部评估S4产生机制：出现在舒张晚期，与心房收缩有关。听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s低调沉浊[临床医学]胸部评估4、心音改变强度、性质改变、心音分裂强度改变：S1强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况，心室收缩力与收缩速率等。[临床医学]胸部评估S1增强：1、二尖瓣狭窄左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2、心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能亢进)3、完全性房室传导阻滞S1减弱：1、二尖瓣关闭不全2、心肌受损3、主动脉瓣关闭不全[临床医学]胸部评估

S2强度改变：影响因素——主、肺动脉内压力、半月瓣的完整性和弹性A2增强：高血压、主动脉粥样硬化P2增强：二狭、肺心病、左向右分流的先心病A2减弱、P2减弱：瓣膜狭窄或关闭不全[临床医学]胸部评估心音性质改变

钟摆律类似于胎儿心音，又称胎心律主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。[临床医学]胸部评估

S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂。心音分裂[临床医学]胸部评估当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。临床上见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形S1分裂[临床医学]胸部评估当心室舒张时，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣（约0.03秒以上），出现第二心音分裂。分为：生理性分裂通常分裂固定分裂逆分裂（反常分裂）S2分裂[临床医学]胸部评估

正常青少年深吸气末胸腔负压增加，右心回心血量增加，右心排血时间延长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭延迟，出现S2分裂。A、生理性分裂[临床医学]胸部评估指S2分裂持续存在于整个心动周期，但吸气时分裂更明显，见于：右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟者，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄。左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损。B、通常分裂[临床医学]胸部评估S2分裂不受呼吸影响。如房间隔缺损，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延长，肺动脉瓣关闭延迟，S2分裂；当吸气时，回心血量增多，右房压力增加，左向右的分流减少，S2分裂固定不变。C、固定分裂[临床医学]胸部评估指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压，左心排血时间延长，主动脉瓣关闭延迟，S2出现逆分裂。d、逆分裂（反常分裂）[临床医学]胸部评估4、额外心音

舒张期额外心音：舒张期奔马律：出现在S2之后的病理性S3或S4原有的S1、S2组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。种类：按出现时间的早晚，可分为早期、中期、晚期三种。

[临床医学]胸部评估

舒张早期奔马律产生机制：由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。舒张期心室负荷过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律。听诊特点：心尖部最清晰出现在S2后音调较低、强度较弱；左室奔马律呼气末明显[临床医学]胸部评估S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：<100次／min>100次／min特点：距S2较近，距S2较远声音较低声音较响[临床医学]胸部评估

临床意义反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍。见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等。[临床医学]胸部评估是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律。听诊特点：1、音调低钝

2、出现在S1之前

3、心尖区最响

4、呼气末最响临床意义：心室顺应性降低、心室末压增高时心房收缩增强所致。见于：高心病、冠心病、心肌病、主动脉狭窄。舒张晚期奔马律[临床医学]胸部评估舒张早期和舒张晚期奔马律重叠出现，形成四音律。S4、S1、S2、S3常见于：心肌病或心力衰竭。重叠奔马律[临床医学]胸部评估又称二尖瓣开放拍击音。出现于S2之后约0.07S，在心尖部听诊最响。听诊特点：音调高而响亮、清脆、持续时间短，呈拍击样。见于：二尖瓣狭窄而瓣膜弹性好，是作为二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。开瓣音[临床医学]胸部评估在S2之后约0.1S出现的特点：中频、较响而短促的额外音，在心尖部及胸骨下段左缘最易听到。常见于：缩窄性心包炎。心室舒张早期血流急速充盈，由于心包增厚，阻碍心室舒张，心室在舒张的过程中被迫突然停止导致室壁振动而产生的声音。心包叩击音[临床医学]胸部评估收缩早期喷射音收缩中晚期喀喇音医源性额外音收缩期额外音[临床医学]胸部评估心室收缩时，扩大的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁振动；主、肺动脉阻力增高的情况下；狭窄的主动脉瓣或肺动脉瓣在开启时瓣叶突然受限产生振动所致。出现在S1之后，心底部最响主动脉喷射音：在主动脉瓣区最响、可向心尖部传导、不受呼吸影响、常见于主动脉瓣狭窄、高血压、主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全等。肺动脉喷射音：在肺动脉瓣区最响、吸气时减弱、呼气时增强、常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉扩张等。收缩早期喷射[临床医学]胸部评估出现在S1之后0.08或0.08S之后，为二尖瓣脱垂导致的高调、清脆、短促的声音。心尖部听诊最响。机制：心室收缩时，二尖瓣的前叶或后叶凸入左心房引起瓣膜和腱索突然紧张振动所致。见于各种原因导致的二尖瓣脱垂：原发性二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、心肌病、某些先天性心脏病。收缩中晚期喀喇音[临床医学]胸部评估人工瓣膜音：是音调高、短促、响亮的金属乐音，为瓣膜在开放或关闭时，金属瓣膜与支架撞击产生。人工起搏音：是起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉的收缩和起搏电极导管在心腔或血管内摆动引起的振动所致。医源性额外音[临床医学]胸部评估5．心脏杂音是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音.产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音.[临床医学]胸部评估血流速度加快瓣膜口狭窄瓣膜口关闭不全异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。心腔内飘浮物：乳头肌或腱索断裂血管腔扩大或狭窄[临床医学]胸部评估听诊要点

最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。时期：按心动周期的变化一般分为三种收缩期杂音(SM)[临床医学]胸部评估舒张期杂音(DM)

：连续性杂音(CM)：从收缩持续到舒张期。双期杂音：为收缩期和舒张期分别出现杂音时按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音[临床医学]胸部评估性质：吹风样：见于二尖瓣关闭不全隆隆样：二尖瓣狭窄在心尖区出现的杂音叹气样：见于主动脉关闭不全机器样：见于动脉导管未闭乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿性心脏瓣膜病。[临床医学]胸部评估传导：二尖瓣关闭不全(收缩期)杂音：向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣狭窄（舒张期)杂音：较局限主动脉狭窄(收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝主动脉关闭不全(舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导三尖瓣关闭不全(收缩期)杂音：向心尖部传导。[临床医学]胸部评估

强度：

杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失血流速度：速度越快，杂音越强压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强

[临床医学]胸部评估形态：递增型杂音：二狭时舒张期隆隆样杂音；递减型杂音：主闭时舒张期叹气样杂音递增递减型杂音：主狭时收缩期杂音；连续型杂音：常见于动脉导管未闭[临床医学]胸部评估分级：Levine6级分法

1级:极轻,需仔细听诊才能发现

2级:较轻,不太响亮

3级:中度,较响亮且粗糙

4级:响亮,粗糙传导

5级:很响,粗糙传导广泛

6级:极响,震耳听诊器离开胸壁仍能听到

[临床医学]胸部评估体位、呼吸对杂音的影响：

体位：左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显仰卧位：可使MITI和PI的杂音更明显。呼吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。[临床医学]胸部评估临床意义：

生理性器质性相对性年龄青少年多见不定不定部位心尖区不定不定性质柔和粗糙不定时间短促常为全收缩期多短促强度多3/6级以下多3/6级以上多2-3/6级传导无广泛不定震颤无3/6级以上者有无心脏大无可有有[临床医学]胸部评估二尖瓣区：收缩期杂音：功能性：见于发热、轻中度贫血、甲亢等。相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。舒张期杂音：器质性：见于风心二狭。相对性:见于主闭引起的相对性二狭，又称AustinFlint杂音

[临床医学]胸部评估主动脉瓣区

收缩期杂音：器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。舒张期杂音：器质性:如风湿性主闭、梅心病[临床医学]胸部评估肺动脉瓣区收缩期杂音：功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。相对性：见于肺动脉高压，肺动脉扩张器质性：见于先天性PS。舒张期杂音：相对性:常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等引起的肺动脉扩张。此杂音称为Graham-Steell杂音。器质性:偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全.

[临床医学]胸部评估

连续性杂音：动脉导管未闭。主动脉—肺动脉间隔缺损，动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。[临床医学]胸部评估三尖瓣区：收缩期杂音：相对性：多见，大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音。器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见。

舒张期杂音：偶见于三尖瓣狭窄[临床医学]胸部评估6．心包摩擦音听诊特点:

在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘3、4肋间最响性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩—心室收缩—心室舒张均出现摩擦音。与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。[临床医学]胸部评估临床意义:常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿性、化脓性)也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。[临床医学]胸部评估临床表现:

症状:呼吸困难为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。·

体征:视诊:典型者呈“二尖瓣面容”。触诊:心尖部可触及舒张期震颤。叩诊:中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心”。听诊:在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。(一)二尖瓣狭窄循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估(二)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全有急性和慢性两种类型。急性者常由感染或缺血坏死引起的腱索断裂或乳头肌坏死所致。慢性者常见病因为风湿性、二尖瓣脱垂等。病理生理改变为:

二尖瓣关闭不全→心排血量降低当左心室收缩时→→→→→→→→返流人左心房舒张期部分血液↓→左心房肥厚、扩张→→→左心室前负荷增加→左心室肥厚、扩张→左心衰竭。↓↓↓左心室舒张末期压力左心房压力明显上升→肺瘀血出现→肺动脉高压→右心室衰竭。循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估临床表现1:

症状:呼吸困难为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。·

体征:视诊:典型者呈“二尖瓣面容”。触诊:心尖部可触及舒张期震颤。叩诊:中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心”。听诊:最重要而有特征性的是在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。循环系统常见疾病的主要症状和体征(二)二尖瓣关闭不全循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估

临床表现2

症状:慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显，一旦出现，多不可逆，主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性呼吸困难为主要症状。体征:视诊:左室增大时，心尖搏动向左下移位。触诊:心尖搏动呈抬举样。叩诊:心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。听诊:最主要特征是在心尖部听到3／6级以上的粗糙的收缩期吹风样杂音，并向左腋下、左肩胛下区传导。可有P2亢进。

循环系统常见疾病的主要症状和体征(二)二尖瓣关闭不全循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估(三)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。病理生理改变为:

主动脉瓣狭窄→左心室(后负荷增加)排血阻力加大→左心室肥厚。左心室收缩时→→→→→→→→排血量降低，冠状动脉和周围动脉血流量减少→心、脑供血不足的症状。临床表现:

症状:轻者症状不明显。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、晕厥和心绞痛。体征:视诊:心尖搏动增强，位置正常或移向左下。触诊:心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。叩诊:心浊音界向左下扩大。听诊:胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，可向颈部、胸骨上窝传导。

循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估(四)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病，其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病和动脉硬化。病理生理改变为:

主动脉瓣关闭不全左心室舒张时→→→→→→→→左心室→左心室因容量负荷过重而扩张→收缩压增高,舒张压降低→脉压增大→周围血管征。血液从主动脉返流→→→→→周动脉供血不足及的表现。临床表现:

症状:症状出现较晚，可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。体征:视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举样。叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。听诊：主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样、并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。周围血管征：水冲脉、颈动脉搏动明显、点头运动、毛细血管搏动征、枪击音和Dumdez双重杂音。

循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估(五)心包积液心包积液由感染性(结核性、化脓性感染)和非感染(风湿性、尿毒症性等)因素引起的心包腔内液体积聚。主要病理生理改变为:心包积液→心包腔内压力增高→心脏舒张受限→回心血量减少，心排血量下降，全身静脉压及肺循环压力增高。临床表现:

症状:心前区闷痛、心悸、呼吸困难，邻近器官压迫症状如干咳、吞咽困难，感染者还可有发热、出汗、乏力等。体征:视诊:心尖搏动减弱或消失。触诊:心尖搏动在心浊音界之内。叩诊:心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。其他体征：颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。

循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估(六)心力衰竭心力衰竭指在静脉回流无器质性障碍的情况下，心肌损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和(或)体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征。

1.慢性心力衰竭左心衰竭：主要病理改变为:

高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣及二尖瓣关闭不全、心肌病等疾病→左心室心肌收缩力→肺静脉回流受阻→肺静脉增高→肺循环瘀血→肺水肿(严重者)。临床表现:

症状：呼吸困难：为左心衰的主要症状，早期为劳力性呼吸困难。以后发展为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，重者呈急性肺水肿。咳嗽、咳痰：是左心衰的早期症状，夜间多发，卧位加重，坐位或立位减轻。痰多为浆液性，呈白色泡沫状，痰中可带血丝。肺水肿时呈特征性的粉红色泡沫样痰。体征：发绀和端坐呼吸。左心室扩大。心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。双肺底可闻及湿哕音，肺水肿时布满大、中、小水泡音，可出现交替脉。循环系统常见疾病的主要症状和体征[临床医学]胸部评估(2)右心衰：病理生理改变是:肺气肿、肺源性心脏病→肺动、静脉闭塞→肺血管床减少→肺循环阻力升高→右心室后负荷增加→右心室肥厚→右心室衰竭→上、下腔静脉回流受阻→体循环瘀血。临床表现:

症状:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少及水肿等。体征:发绀，颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，水肿开始出现于身体下垂部位，重者可有全身水肿、腹水、胸水。右心室扩大，心浊音界向两侧扩大，剑突下可见明显搏动。第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。

(3)全心衰：左右心衰的表现同时存在，两者程度可不同，常以一侧为主。

2．急性心力衰竭以急性左心衰较常见。见于突然发生的严重心脏病变，如心肌梗死、高血压危象。以急性肺水肿为主要表现。症状:病人突发严重呼吸困难，频频咳嗽，咯粉红色泡沫痰。体征:端坐体位，伴烦躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇发绀。听诊两肺底满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马律，但常被肺部哕音掩盖。血压随病情进展下降，重者可出现心源性休克。循环系统常见疾病的主要症状和体征(六)心力衰竭[临床医学]胸部评估

第六节血管检查

[临床医学]胸部评估视诊颈静脉肝---颈静脉回流征毛细血管搏动征[临床医学]胸部评估周围血管征

脉压差增大所至的血管体征，表现：

1、

毛细血管搏动征(capillarypulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替现象

2、

水冲脉(waterhammerpulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌称为水冲脉，又称Corrigan脉。

[临床医学]胸部评估3、枪击音:指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音4、Duroziez双重杂音。将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等[临床医学]胸部评估一、脉率二、脉律：心房颤动者脉搏短绌，期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉。三、紧张度与动脉壁状态四、强弱：与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。触诊[临床医学]胸部评估五、波形

正常脉波水冲脉：甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等。交替脉：为左室心力衰竭的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。重搏脉：伤寒、发热病人。奇脉：见于心脏压塞或心包缩窄时[临床医学]胸部评估血压一、测量方法二、血压标准三、血压变动意义四、动态血压监测[临床医学]胸部评估成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120