核安全文化和经验反馈宣传小册

核平安文化和经验反响宣传小册〔A版〕中国核工业二三建设红沿河工程部目录第一局部核平安文化第二局部核岛安装质量问题经验反响第一局部核平安文化平安文化，本不复杂，从我做起，朴实无华。行为习惯，沉淀文化，道德律令，自然升华。人人须知的核平安文化如下：平安第一，质量第一。凡事有章可循，凡事有章必循，凡事有人负责，凡事有人检查，凡事有据可查。——五个凡事纵深防御，人人都是一道核平安屏障。质疑的工作态度，严谨的工作作风，相互交流的工作习惯蓝色透明文化零缺陷理念：第一次就把正确的事情做对！细小的过失也可能酿成严重的事故！事事有程序，人人守程序，程序在心中，工作不放松。——核电人工作精神质量是干出来的，而不是检查出来的。质量管理，重在预防！平安第一质量第一注释：这是中国核电建设的总方针，也是中核二三红沿河一期核岛安装工程工程施工的总方针。何谓方针？一个组织的总的宗旨和方向。简单的来说：全体员工在进行工作的筹划、实施、检查时，首先要考虑的就是质量和平安。五个凡事凡事有章可循凡事有章必循凡事有人负责凡事有人检查凡事有据可查解释：凡事有章可循：所有对质量有影响的活动都必须按已制定的适用于该活动的法规、标准、标准、书面程序和行政控制措施来筹划和进行工作。凡事有章必循：但凡有文件有规定的工作，必须严格按照程序要求执行。凡事有人负责：所有与质量有关的工作都必须职责明确，有人负责。凡事有人检查：所有与质量有关的工作都必须经过检查，检查必须由不对该工作付直接责任的人实行。凡事有据可查：所有与质量有关的工作都必须形成程序要求的记录，以证明施工质量符合要求，或已按照程序要求执行工作。纵深防御，人人都是一道核平安屏障制度屏障制度屏障组织屏障始发事件重大事件个人失误管理屏障个人屏障潜在组织失效(工作环境)(工作过程)核平安文化--纵深防御屏障解释：每个与质量有关的人员在自己的岗位上，完成自己的本职工作。严格执行程序要求，不走捷径，不犯经验主义错误，确保自己的工作不产生问题，不遗漏问题。同时，发现并向相关人员提出其他人工作中存在的缺乏或质量隐患。这样才能确保每个人都能成为一道巩固的核平安屏障，才能使核平安纵深防御体系能真正的发挥作用！质疑的工作态度严谨的工作作风交流的工作习惯解释：质疑的工作态度：在开始一项工作之前，应按下面的问题进行自查：我理解这项工作任务吗？我的职责是什么？它们如何与平安相关？我具备执行此项工作所需要的知识和能力吗？其他人的职责是什么？有无特别情况？我需要帮助吗？什么可能出错？出了错会造成什么后果？应该怎样防止出错？如果出了错，我该怎么办？严谨的工作作风：养成“停、想、干、检”的“明星〔STAR〕”意识和习惯。〔1〕停下来Stop：在工作开始前或问题出现时，先停下来，确保现场处于平安状态。〔2〕认真想Think：进行认真思考，分析问题原因，制定工作方案；要求做好充分的风险分析、并制定预防措施；要求正确处理平安、质量和进度关系，任何时候平安都是首先要考虑并被确保的。〔3〕实施Action：按制定的工作方案实施；要求严格执行程序；要求良好的工作习惯和行为标准。〔4〕检查Review：工作结束后，检查结果是否正确，是否满足方案要求；确认操作的准确性和有效性。交流的工作习惯：向相关人员获取与工作有关的充分的信息，给相关人员提供工作有关的正确信息。报告和记录工作结果，无论是例行工作还是非常规工作；提出建议。蓝色透明文化无论何种原因，在核电建设施工中发现质量隐患或发生质量问题，员工有责任和义务停止施工，及时记录和报告。相关的考前须知：不能私自处理不符合项。及时、准确地向上级报揭发现的质量问题或潜在的质量隐患。发现图纸上、文件上的错误或疑问应该向技术人员提出澄清，而不能盲目施工，野蛮施工。“零缺陷”理念树立“零缺陷”的心态，“第一次就把事情做对”，杜绝工作中“差不多就行”、“马马虎虎”的思想和工作误区。为什么要实现零缺陷？千里之堤溃于蚁穴！大的质量事故都是起源于小问题。如果不能实现零缺陷，核电工程的质量就可能面临风险。正所谓“核电质量无小事！”因此，每个核电人都应该树立“零缺陷”的心态，树立核平安危及意识，把工作做得尽善尽美！零缺陷能否实现？可以。多数人认为零缺陷是无法做到的，实际上主要是心理存在双重标准，一个是生活上追求完美无缺陷的零缺陷标准，一个是工作上马马虎虎、差不多就行的标准。只要我们杜绝“工作上马马虎虎、差不多就行”的标准。就能一定能够实现。第二次世界大战中期，美国生产的降落伞的平安性能不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到99.9％，但还差一点点。军方要求产品的合格率必须到达100％。可是厂商不以为然，他们强调，任何产品都不可能到达绝对100％的合格，除非出现奇迹。但是，降落伞99.9％的合格率，就意味着每一千个跳伞的人中有一个人会送命。后来，军方改变了检查质量的方法，决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个，让厂商负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率立刻变成了零！追求卓越，永不松懈！核电人工作精神事事有程序人人守程序程序在心中工作不放松质量是干出来，而不是检查出来的；品质是生产出来的，而不是检验出来的。解释：质量是在施工过程中逐步形成的。当工作结束时，质量特性也已经确定。检查或检验都是在施工过程已经结束后，对产品质量或是过程质量是否达标所进行了一个判定。不能改变产品已经形成的质量特性。因此对质量负主要责任的是该工作的承当者，只有该工作的承当者认真严肃地对待自己的工作，才能确保合格的施工质量。错误的观点：产品出了质量问题，是因为QC人员没有检查出来，与施工人员无关。操作者是质量的主要创造者！质量管理，重在预防；检验不能产生质量，只有预防才能产生质量预防措施都包括什么？编制正确的程序、指示书、细那么——确保有章可循；对相关人员进行专业技术和技能的培训——确保工作人员具备相应的工作技能；技术交底——确保工作人员熟知操作的技术要求和流程；对计量器具进行标定，对工机具的管理，对吊具、操作设备进行日常和定期的维护和检查——确保所需测量、试验、操作设备可用；对现场工作环境进行确认，并填写记录——确保工作环境不对施工过程产生不利影响。对已经安装完成的物项进行防护、日常维护、定期检查——确保已安装完成的物项的质量不被破坏。对供给商进行资格评定——确保选择合格的供给商。由此可以看出：质量管理必须是全员参与，否那么，不能成功！提前预防产生的本钱是最低的。预防费用预防费用检查、纠正费用故障损失/故障处理第二局部核岛安装质量问题经验反响永久性质量记录与核电工程共存亡永久性质量记录的作用：用以证明物项的质量符合相关技术文件的要求。用已证明核电站的能够平安可靠地运行。因此，永久性质量记录需要保存的时间与核电站寿命周期相同。永久性质量记录包括：记载安装所用的已验收物项的制造完工记录；记载安装竣工情况；提供核设施已按设计意图完成试验和调试的证据；证实人员胜任所从事的工作；提供有关物项维护、返工、返修、更换或改造的信息；证实原安装件或更换件质量符合规定要求；永久性记录的填写：所有记录必须字迹清楚、完整、客观、真实、准确，并与所记述的物项或效劳向对应，记录必须具备可追溯性。永久性记录的贮存：必须有防火、防潮、防虫蛀、防鼠咬等措施，以防止记录变质、损坏或丧失。各部门施工队如需要临时保管，至少应采取措施防止丧失和损坏。相关程序要求：《质量记录控制》MP-GL-0019经验反响事件：事件一：测量数据报告单记录的可追溯性红沿河工程部测量管理室在报送1R55区穹顶管道及支架安装基准点放线报告时，因为“1R5515-012图纸号：AA1R5515012CS3143SD和1R5515-013图纸号：AA1R5515001CS3143SD”与工程公司存档图纸号不一致，工程公司核岛安装处因此拒绝接收1R55区穹顶管道及支架安装基准点放线报告，要求核实图纸号和测量数据。并在2009年5月26日发函，要求我工程部在今后的工作中杜绝此类事情的发生。事件二：3号机主管道一、三环路测量报告数据互换事件2009年2月26日，EM2队对LA23#机组1环路主管道〔主泵侧过渡段坡口〕进行加工切割施工，在对坡口机进行安装调整过程中发现：按照测量报告〔实际〕划在主管道上的6个切割基准点中的第41#基准点，偏差刀刃13㎜。原因调查：测量室提供的3#机组1环路主管道〔过渡段〕测量报告实际上是3#机组3环路的数据，测量报告的封面页有可区分的测量内容名称、环路标识和报告编号，但其附页上无明显信息可判定其归属于哪个环路的哪份报告！！！工作人员装订时恰恰张冠李戴了。经验反响：质量记录应在每一页上都有标识，使质量记录和物项能一一对应上，确保记录的可追溯性。事件三：辅助施工队永久性记录丧失事件2009年7月18日，广东火电工程公司在领澳二期核电施工中，受“莫拉非”台风的影响而造成460多份焊接控制单丧失的事件。原因分析：对永久性记录进行临时保存和保管时，未按照程序规定对记录进行防丧失、防损坏控制；质量风险分析、控制不到位，对于可预见性质量风险未采取有效的预防措施；经验反响：现场临时存放的永久性质量记录，都应该使用铁皮柜子上锁存放，平时使用时应必须保持记录整洁、保护记录不被损伤。事件四：大亚湾核电站曾发生过一个焊口因质量跟踪文件〔永久性记录〕丧失，虽然该焊口的RT检验已合格，但业主要求割掉焊口重焊。事件五：2010年4月3日，工程公司CMQ人员在岭澳二期NDE实验室进行RT底片时发现：2010年3月10日至2010年4月3日期间有RT报告操着者一栏签名为“时磊”，而经核查该员工在此期间不在岭澳二期现场〔在上海参加核工业无损检验RTⅡ级培训〕。经验反响：记录必须是真实的，不能伪造。严禁越点施工什么叫越点施工？上道工序相关人员未签字，就进行了下道工序的施工。为什么要禁止越点施工？在与业主签订和合同中，要求红沿河工程部执行“一级QA，二级QC”的质量管理模式；在质量跟踪文件中设置了操作者、QC1、QC2、AAE四个签字栏，QC1对施工队所有与质量有关施工活动都进行检查，QC2、AAE对于重要的工序设置了质量控制点；通过这些质量控制的制度来建立一道纵深防御的质量保证屏障，确保所有与质量有关的活动都能得到有效的控制。如果一旦越点施工，就破坏了这道屏障，就不能确保施工质量得到有效的控制。因此，无论是工程部、还是业主都严厉打击越点施工行为。经验反响事件：事件一：EM2队越点施工2009年02月09日上午红沿河工程部EM2队在执行主泵阻尼器预埋框架组装时，对应质量控制文件编号为STQP-EM2-005\006的2个主泵阻尼器预埋框架，在质量方案中的“H”及“C”点没有放行的情况下，便开始主泵阻尼器预埋框架的组装工作。原因分析：施工人员怀有侥幸心理，认为可以先干活再补签字不会有任何问题；赶工心切而不执行程序要求；施工管理人员的质量保证意识淡薄，重进度，轻质量，不按程序要求办事。事件二：南方预制厂越点施工2007年3月1日，岭澳二期南方预制厂发生一起严重违反质保要求的事件：3K10支架预制先决条件检查〔H点〕在QC及工程公司尚未签字放行的条件下，预制厂就进行下一步工序〔切割下料〕施工。原因分析：施工管理人员的质量保证意识淡薄，重进度，轻质量，不按程序要求办事，完全凭主观意识和经验指挥生产；两级QC失职，尽管已经发现了问题，但没有认真履行职责，不能排除干扰、坚持原那么，且心存侥幸，在发现问题后没有及时向直接领导汇报，未认识到事件的严重性。事件三：辅助施工队越点情况通报2007年12月5日现场监督EM10吊车安装时发现：N区8NC241房间三台单轨手动吊车8NC241abc/8NC241de/8NC241fg进行典型任务单第7步“检查润滑和机械局部”消点活动，发现在此之前的第3.7步H点“轨道最终几何检查”，操作者和GH/QC1人员已签字〔日期：2007.12.03〕，但由于测量检查报告不符合要求，QC2和CNPEC人员未对该“H”签字放行，CNPEC也未有书面授权同意放行，GH在未经QC2和CNPEC人员验证放行的情况下就进行了第4步骤“吊车安装”和第7步骤“检查润滑和机械局部”的安装活动，严重违反了质保大纲的要求。原因分析：质量控制文件中对于有记录和报告要求的施工步骤，在该步施工完成后不能及时形成报告和记录，导致相关人员无法签字；这是另一种形式的越点施工，只是更隐蔽和不易发觉。经验反响：对于有“R”点的工序，应在及时填写质量记录，以便相关方顺利实施检查，并签字放行。失败的事情，不能光是懊悔而已，因为你已交了学费！失败的事情，不能光是懊悔而已，因为你已交了学费！清洁度与核平安关系重大！清洁要求的目的是限制进入回路的杂质所引起的以下危害：——反响堆堆芯沉积物的活化；——沉积物对运动部件的不利影响；——对不锈钢合金的局部〔或总体〕腐蚀；——沉积物造成的热交换下降。安装过程要做到：工完料尽场地清！禁止携带食品进入核岛安装工作现场！经验反响事件：事件一：氩气室滞留管道事件2009年5月29日，1R55区穹顶等轴图NP1R55003的管道施工在作业人员完成M95焊口后，对清洁度经QC1、QC2人员检查合格后的M1焊口管道两端填装氩气室进行组对焊接，接近下午3:00点钟完成该管道焊口的焊接工作。在而后进行的焊口探伤检验后发现管内存有异物，检查后该异物是在进行管口焊接时填装的氩气室。经验反响：在施工作业完成后，施工人员应对施工对象进行检查，对工机具进行核对，维护现场环境，特别是管道的组对焊接过程。在封堵管道前，务必对管道的清洁度进行检查，严防异物残留，工具残留。事件二：应急堆芯冷却泵损伤事故秦山三期在调试期间，发现1#堆3341-P1的入口管内残留擦布、3341-P2泵〔应急堆芯冷却泵〕内残留钢管以及管道内出现钢板等严重不符合系统清洁度的情况，并造成泵体部件损坏。经验反响：在管道对口前，焊接检查员应严格按照程序的要求对管内进行检查，如无法确定其内部是否清洁，可用内窥镜进行检查，确认管内部清洁后在清洁度检查记录上签字认可，班组才可进行施焊，对于那些没有在清洁度记录上签字就进行组对施焊的管道，检查员应当命令班组断开管道进行检查，直到确认清洁度合格为止。事件三：平安阀起跳不能回座问题在连云港核电1#岛一回路水压试验期间，当一回路压力到达24.5Mpa时突然出现压力快速下降到3Mpa，稳压器平安阀1JEF10AA430不能回座的事件，后续的调查显示，事件产生的原因是平安阀1JEF10AA430弹簧式先导阀1JEF10AA431密封面夹杂了一些异物，包括焊渣、水溶纸等，导致先导阀1JEF10AA431关闭不严，介质通过先导阀1JEF10AA431进入平安阀1JEF10AA430上部腔体内从而致使主阀弹簧不能回复。执行正确的文件是保证施工质量的前提！什么样的文件才是正确的文件？文件经过编审批相关人员的签字；什么样的文件才是正确的文件？文件经过编审批相关人员的签字；文件的状态为CFC，图纸的状态为VFC/VFP；文件上盖有“受控分发”红色印章；文件的版本为最新版本。经验反响：事件一：接收柴油罐的经验反响2006年9月28日，3LHPOO1BA1和3LHQ001BA两台柴油罐到货。按照程序要求，二三公司应该在接收6个月后〔即:20O7年3月〕翻开柴油罐，对罐体内部进行维护检查。第二年3月，天气很潮湿，而且保护用的油还没有采购回来，我司建议延长翻开人孔对罐体内部进行检查的时间，这个建议得到工程公司相关人员的口头认可。2007年4月30日，在翻开这两个柴油罐对内部进行检查时，发现设备内外表存在的大量锈迹、污物、焊接飞溅、探伤标识等。显然，制造厂没有按照程序要求对设备内外表进行必要的清洁和防腐处理。此事业主和国家核平安局南方监督站知道后，对我公司和工程公司的工作表示了不满，指责问题发现得太晚。这时，工程公司局部人员开始把责任推给我公司，他们认为:我公司到了应该维护的时间而没有按照要求进行维护，是导致罐内生锈的主要原因。利用同样的理由，供给商也竭力回避自己应负的责任。经验反响：工程公司的口头承诺，永远不会承当可能存在的任何实质责任，这一点，我们有太多的教训；不应随便改变程序和技术标准的要求，除非有正式的通知和指令。事件二：中低压电缆连接力矩紧固质量事故2000年初，电气队在接收到法马通提供的中/低压电缆连接力矩紧固值数据后，在未修改工作程序的情况下〔工作程序上要求的力矩值大于法马通提供力矩紧固值〕，擅自按照法马通提供力矩紧固值进行力矩紧固。结果在2000年7月份，法马通又来了一份新的〔该份得到业主认可〕，提供的力矩值大于2000年初提供的力矩值。这时候现场已按2000年初提供的力矩值紧固了1158个电缆端头。其中有较多的电缆系统已移交业主。造成了近半年时间的返工事件。事件三：使用无效图纸事件2010年6月7日发现，红沿河工程部EM2队根据岭澳二期图纸进行工作，发出测量委托和打孔申请，导致蒸发器垂直支撑调整部件钻孔位置与红沿河正式图纸要求不符。一个一个“傻瓜”一个“陷进”事故+=+=严禁无文件施工，盲目施工，野蛮施工无文件施工，盲目施工，野蛮施工违反了核平安文化中“四个凡事”的根本要求，违反了蓝色透明文化要求，是公司竭力打击的违规行文！各施工单位必须严令禁止！经验反响事件：事件一：擅自焊缝返修和切割法兰事件2009年9月24日，现场CP8M27709M2009年10月8日，辅助施工队(广火〕施工人员在无任何变更和澄清情况下，私自将TL-EM4.2-BN4D84-014M1焊口所连接的法兰〔标准件〕切割掉约15mm。事件二：环吊平衡梁吊环螺纹损坏机械队在岭澳核电站1#反响堆环吊平衡梁吊环组装施工时，接到安装图纸和任务后，在没有详细技术交底、无文件、未通知QC人员检查的情况下进行施工，由于组装方法不当，损坏吊钩〔1吨〕和匹配螺母的连接螺纹。螺纹严重损伤，无法进行现场修补工作。造成工程进度延期：吊钩螺纹损坏事件直接影响环吊双钩可用里程碑的实现，推迟了3个月；造成的经济损失据统计40多万人民币。事件三：抗震支架擅自加长焊接2009年8月21日上午，QC2在L308房间巡检时，发现在没有文件支持的情况下，“L”型抗震支架1DVES235和1DVES236的角钢被焊接加长了40mm(已焊接完成)，1DVES227的角钢被点焊加长了140mm(己点焊)。事件四：仪表管根阀水压试验损坏事故在对连云港核电核岛厂房某段仪表管进行水压试验时，由于压力无法保住，试验人员疑心是边界的仪表管手动根阀内漏，因此，就采用给阀门手柄加套管的方式强行拧紧小根阀，后来水压试验虽然成功，但现场质量人员发现后疑心该根阀由于上述不正确的操作方式可能损坏，要求对此根阀进行检查，结果发现该根阀阀座及阀杆由于强力已变形损坏。也就是说，如果不进行该检查，该阀门将存在严重隐患，失去应有的功能。

事件五：3＃机组稳压器人孔螺栓使用错误2010年5月31日，核检测公司检查4#机组蒸汽发生器一次侧人孔螺栓时发现，有16根螺栓〔编号318/XX〕与3#机组检查过的螺栓相同，经核实，这16根螺栓在3#机组冷试和热态功能试验时已经过使用；但实际上这些螺栓〔编号318/XX〕应该用于4#机组1环路蒸汽发生器一次侧人孔。2010年4月9日，施工人员发现问题，为了保证3#机组稳压器与螺栓相匹配，在未得到任何文件支持的情况下，将3#机组稳压器上编号为318/XX的16根螺栓更换成编号为071的螺栓，造成被更换至3＃稳压器人孔上的16根编号071的螺栓未经过役前检查。我们应怀着对核电敬畏、诚惶诚恐、如履薄冰的心情干核电！物项标识很重要！！！物项标识：是指为了区分原材料、零部件、设备，以防止混淆和混用，而在其本体上采用打标记、挂标牌、随行记录，或是实体隔离等方式说明的材质牌号、炉号、批号、制造号等。在物项的制作、安装、装卸、运输、包装过程中，要始终保持物项的标识。标识不能被涂层所覆盖，不能含混和被擦掉。标识的方法不能损坏物项原来的功能和性能。物项的验收、领用、使用过程都必须确认标识是否正确〔包括文件和实物〕！经验反响事件：事件一：管道物项安装错误坎杜工程部管道队没有按程序和图纸要求在法兰安装前仔细核对规格、型号、库存号，导致在1#堆阀门7134-V223、7134-V224及2#堆阀门7134-V223、管线98-71349-1-1112-IS-3Rev.0上安装了错误型号的法兰，而QC检查员也没有对照图纸进行仔细检查，就在法兰栓接记录上签字。事件二：管道焊缝被误切割2009年12月27日下午，深圳分公司RT指口员在没有仔细核实焊口位置与等轴图符合性的情况下，将设备制造焊口〔设备号4RIS022PO和4RIS021PO〕误认为待检验管道焊口CP8N28552M22和CP8N28557M22进行了标记、指口。导致QC2探测了错误的焊缝，恰巧被探错误焊缝中有异物，致使管道队将并没有被探测的管道焊缝切断，并重新焊接，重新委