第十八章 小肠疾病病人的护理课件

第十八章

小肠疾病病人

的护理

第十八章小肠疾病病人的护理第十八章小肠疾病病人的护理

【解剖】

分段:十二指肠空肠（2/5）回肠（3/5）血运：肠系膜上A、V

淋巴：肠系膜上A周围→

腹腔A周围【生理】

消化（食物）吸收（营养、水份）分泌（胃肠激素）免疫（IG）第一节

解剖生理概要

第十八章小肠疾病病人的护理第二节

肠梗阻

（Intestinalobstruction）第十八章小肠疾病病人的护理肠内容物由于名种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。是外科常见的急腹症之一。第十八章小肠疾病病人的护理【病因与分类】按梗阻发生原因可分：1、机械性—肠管受压、肠壁病变、腔内堵塞等致肠腔窄小（最多见）。2、动力性—无器质狭窄，为肠壁肌肉运动紊乱（少见）。分：麻痹性—

运动减弱痉挛性—

运动增强3、血运性—

肠壁血运障碍所致。如肠系膜血管损伤、栓塞和血栓形成所致（少见）。第十八章小肠疾病病人的护理【病因与分类】按肠壁血运有无障碍：①单纯性肠梗阻②绞窄性肠梗阻按梗阻的部位分：①高位性②低位性按梗阻的程度分：①完全性②不完全性按梗阻发展速度分：①急性②慢性闭袢性肠梗阻：指一段肠管两端均受压且不通畅者，易发生肠坏死和穿孔第十八章小肠疾病病人的护理第十八章小肠疾病病人的护理第十八章小肠疾病病人的护理【病理生理】（一）局部变化1.肠管蠕动增强：克服阻力。2.肠腔积气扩张：70%来自咽下，30%来自血液弥散和肠内容物分解或发酵。3.肠壁充血水肿、血运障碍：静脉受阻，以后动脉受阻，血栓形成，肠管缺血坏死、穿孔。第十八章小肠疾病病人的护理（二）全身变化1.体液丢失和电解质失衡：呕吐丢失、消化道水分吸收障碍、肠壁血管渗出。可引起代碱、代酸，血容量不足。2.全身性感染和毒血症：梗阻近端细菌感染，引起腹膜炎、脓毒症等。3.呼吸和循环障碍：腹胀使腹内压增高、膈肌上升、腹式呼吸减弱影响肺气体交换；同时妨碍下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。第十八章小肠疾病病人的护理（一）症状：1、腹痛：①单纯性-为阵发性绞痛；②绞窄性-为持续性腹痛阵发性加剧；③麻痹性-为持续性胀痛。2、呕吐：①初为反射性，后为溢出性；②高位-呕吐早而频，多为胃内容物；③低位-呕吐迟,次数少,大量粪水样物；④结肠梗阻-为闭袢，无呕吐或呕吐轻。【临床表现】

第十八章小肠疾病病人的护理【临床表现】3、腹胀：①高位-腹胀不明显；②低位-腹胀明显。4、肛门停止排便排气：①完全性梗阻多见；②早期梗阻-可有少量排气排便；③绞窄性-排血性粘液便第十八章小肠疾病病人的护理（二）体征：5、腹部体征：望诊：可见腹胀、肠型、肠蠕动波。触诊：①单纯性-腹壁软，轻压痛，无腹膜刺激征②绞窄性-腹肌紧张、压痛、反跳痛，痛性包块。③蛔虫性肠梗阻-可触到条索状物。【临床表现】第十八章小肠疾病病人的护理第十八章小肠疾病病人的护理【临床表现】叩诊：腹腔渗液多时，可有移动性浊音。听诊：①机械性-绞痛时肠呜音亢进，并有气过水音和金属音。②麻痹性-肠呜音减弱或消失。6、直肠指检：指套染血（肠套叠）、触及肿块（直肠肿瘤）。7、全身变化：①脱水征；②感染征；③严重休克第十八章小肠疾病病人的护理1、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC增高。2、X线：梗阻4～6小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋刺”状阴影。蛔虫堵塞者可见肠腔内成团的蛔虫体阴影。肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠袢。【辅助检查】第十八章小肠疾病病人的护理

急性肠梗阻X线表现第十八章小肠疾病病人的护理【诊断要点】（一）根据四大症状；（二）腹部检查与肛门指检；（三）X线征象第十八章小肠疾病病人的护理【治疗原则】原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱（一）非手术：1、禁食

2、胃肠减压3、补液：纠正水电解质及酸碱失衡4、防治感染—

应用抗菌素5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性驱虫、粪块性润肠通便。第十八章小肠疾病病人的护理【治疗原则】（二）手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形及非手术无效者根据病因不同选：粘连松解、扭转复位、套叠复位、短路术、肠切除吻合和肠造口术等。第十八章小肠疾病病人的护理

【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】1、粘连性肠梗阻—

占20％～40%，腹部手术后，可为完全必和不完全性，很少绞窄。预防为主处理同上述。2、肠扭转—

多发生在小肠（青壮）与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。处理同上述。

第十八章小肠疾病病人的护理粘连性肠梗阻第十八章小肠疾病病人的护理肠扭转第十八章小肠疾病病人的护理3、肠套叠—

分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿常可在短期内导肠坏死。表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。处理同上述。

4、肠蛔虫堵塞—

多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。处理同上述。

第十八章小肠疾病病人的护理

肠套叠和蛔虫性肠梗阻第十八章小肠疾病病人的护理【护理评佑】（一）术前评估

1、健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿瘤）、诱因（饮食、活动）等

2、身心状况：局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克）、辅助检查。

3、心理社会支持状况（二）术后评估1、手术情况2、生命体征3、腹部情况4、术后恢复情况（切口、引流、腹腔脓肿、肠漏）第十八章小肠疾病病人的护理【护理诊断/问题】

【护理目标】（一）体液不足维持水电酸碱平衡，纠正休克（二）疼痛减轻腹痛舒（三）体温增高维持正常体温（四）潜在并发症预防和及时发现并发症(吸入肺炎、腹腔感染肠瘘、肠粘连）第十八章小肠疾病病人的护理【护理措施】（一）维持体液平衡：

1、合理输液并记录出入量

2、营养支持：禁食梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。（二）有效缓解疼痛

1、禁食、胃肠减压：记录量、质、色。2、腹部按摩：3、应用解痉剂和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。第十八章小肠疾病病人的护理（三）维持体温正常（四）并发症的预防和护理（1）吸入性肺炎（2）腹腔感染及肠瘘（3）肠粘连第十八章小肠疾病病人的护理【护理评价】（一）疼痛是否减轻。（二）腹胀是否缓解（三）水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。（四）并发症（肠坏死、腹腔感染、休克）是否得到预防和及时发现和处理。第十八章小肠疾病病人的护理【健康教育】1、少食刺激性强的辛辣食物，避免暴饮、暴食，餐后忌剧烈运动。2、注意饮食及个人卫生。3、保持大便畅。4、保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。5、如有腹痛、腹胀停止排便排气等不适症，及时就诊。第十八章小肠疾病病人的护理第三节

肠瘘第十八章小肠疾病病人的护理

肠瘘肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。第十八章小肠疾病病人的护理【分类】按发生原因：

1、先天性：脐瘘

2、后天性（1）腹腔或肠道感染（2）肠道缺血性疾病（3）腹腔内脏器或肠道的恶性病变（4）腹部手术或创伤：腹部火器伤、腹部术后并发症占90%（误伤、吻合不良、异物遗留）

3、治疗性：人工造瘘

第十八章小肠疾病病人的护理【分类】按肠瘘是否与体表相通：

1、肠外瘘：管状瘘、唇状瘘

2、肠内瘘按肠道连续性是否存在：

1、侧瘘

2、端瘘：完全瘘

第十八章小肠疾病病人的护理按瘘管所在位置：

1、高位瘘

2、低位瘘按肠瘘的日排出量

1、高流量瘘：500ml以上

2、中流量瘘：200－500ml范围内

3、低流量瘘：200ml以内第十八章小肠疾病病人的护理【病理生理】

高位生理紊乱重、低位感染重。

（一）水电解质、酸碱平衡失调

（二）营养不良

（三）消化液腐蚀及感染第十八章小肠疾病病人的护理【临床表现】（一）局部表现

1、腹膜炎症状和体征

2、腹壁瘘口

3、瘘口周围皮肤溃烂

（二）全身表现

脱水、营养不良及全身感染，甚至脓毒血症。第十八章小肠疾病病人的护理【辅助检查】（一）实验室检查

1、血常规：RBC↓HB↓WBC↑N↑

2、肝功能检查：GPT↑GOT↑AKP↑r-GT↑胆红素↑

3、低钾、低钠

4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降

第十八章小肠疾病病人的护理【辅助检查】（二）特殊检查1、口服或胃管注入美兰以判断瘘口部位

2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核

（三）影像学检查：

1、B超、CT助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。

2、瘘管造影

3、胃肠道钡剂造影第十八章小肠疾病病人的护理口服染料或药用炭：口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确;根据排出时间，可粗略估计瘘的部位;根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小。瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行以及脓腔范围，还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。第十八章小肠疾病病人的护理【诊断】

1、病史

2、临床床表现

3、造影检查

第十八章小肠疾病病人的护理【处理原则】纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。

（一）全身治疗：

1、控制感染：抗菌素充分引流

2、纠正水电、酸碱失衡

3、营养支持：早期PN后期EN

第十八章小肠疾病病人的护理【处理原则】（二）局部治疗

1、充分负压引流经手术或瘘管放入双套管行负压引流

2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等（见P245页，图18-5、18-6）。（三）手术治疗

1、时机：感染完全控制、全身营养改善后

2、手术适应症：①唇状瘘伴有肠梗阻；②管状瘘已上皮化或疤痕化；③特异性病变；④多全瘘口存在等。第十八章小肠疾病病人的护理【处理原则】3、手术方式：①肠段部分切除；②肠瘘局部楔形切除缝合术；③肠瘘旷置术；④小肠浆膜补片覆盖术。

第十八章小肠疾病病人的护理第十八章小肠疾病病人的护理【护理评估】（一）术前评估

1、健康史：外伤、手术腹部感染

2、身体状况

局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管周围情况。

全身：营养不良状况和全身感染状况

辅助检查状况

3、心理和社会支持状况第十八章小肠疾病病人的护理【护理评估】（二）术后评估

1、手术情况

2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况

3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。

4、认知状况

第十八章小肠疾病病人的护理【护理诊断/问题】【预期目标】（一）体液不足病人体液平衡得到改善。（二）体温升高病人体温恢复正常。（三）营养失调（低）病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损瘘口周围皮肤得到有效保护。（五）潜在并发症并发症得到预防、发现和处理。第十八章小肠疾病病人的护理【护理措施】（一）维持体液平衡

1、禁食、胃肠减压

2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应>引流量)（二）控制感染

1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸

2、负压吸引和灌洗的护理

（1）保持引流管的通畅

（2）调节负压大小（10~20Kpa,即75~150mmHg）

（3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润)每日冲洗量为2000~4000ml

（4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。

3、合理应用抗生素第十八章小肠疾病病人的护理【护理措施】（三）营养支持（肠内、肠外）（1）注意输注速度和量（2）注意无菌操作（营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理：

（1）及时清除溢出的肠液

（2）敞露瘘口，保持干燥

（3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）第十八章小肠疾病病人的护理【护理措施】（五）并发症的预防与护理

1、堵片移位及松动

（1）注意观察（2）发现松动、脱落报告医生

2、肝肾功能障碍（1）及时纠正水电失衡（2）加强肝肾功能监测（3）护肝护肾

3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡）（1）病情监测（2）保持引流通畅

（3）应用止血药第十八章小肠疾病病人的护理【护理措施】4、腹腔感染及肠瘘（1）术前充分肠道准备（2）术后加强营养（3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔负压引流管