2015年结直肠癌独家培训材料王晰程教授

结直肠癌的诊断及治疗北京肿瘤医院王晰程

定义结直肠肿瘤就是发生于结、直肠及肛管粘膜上皮的肿瘤。有良性与恶性之分。结直肠的恶性肿瘤既大肠癌。包括肛管直肠癌，结肠癌。发病率与死亡率发病率呈上升趋势！

全世界每年以2%速度上升中国上海每年以4.2%速度上升中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万〔人数〕年份每年10万以上患者死于结直肠癌*杨玲等.中国卫生统计，2005；22〔4〕：218-231结直肠癌病因1、饮食因素与致癌物质2、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎Crohn病血吸虫性结肠炎3、遗传因素4、癌前病变：绒毛状腺瘤临床表现大便性状和习惯改变。腹痛或腹部不适。腹部肿块，急慢性梗阻病症。慢性消耗性临床表现。急性结肠穿孔或腹膜炎。诊断方法直肠指检可发现3/4直肠癌，应为常规检查粪便隐血内镜肛门镜结肠镜检查电子〔纤维〕全结肠镜钡灌肠和气钡双比照造影检查大便隐血试验肿瘤指标CEA细胞学检查其他－－CT、MRI、腔内超声、PET术前分期TNM分期〔UICC，1997〕TX原发肿瘤无法估计。T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层。T2肿瘤侵及固有肌层。T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织（*通过浆膜途径而侵犯至结直肠其它部位者也为T4）T原发肿瘤TNM分期〔UICC，1997〕术前分期MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移M远处转移N区域淋巴结NX区域淋巴结无法估计N0无区域淋巴结转移N11~3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移术前分期

0期

TisN0M0

Ⅰ期T1N0M0

T2N0M0

Ⅱ期T3N0M0

T4N0M0

Ⅲ期任何TN1M0

任何TN2M0

Ⅳ期任何T任何NM1

TNM分期〔UICC，1997〕病理--细胞学腺癌－最常见粘液癌－恶性程度较高类癌－低度恶性未分化癌－恶性程度最高鳞癌－罕见基因检测数据来源：多家临床单位和雅康博分子检测中心合作累积数据KRAS基因野生型患者适合选用西妥昔、帕尼单抗等靶向药物基因检测数据来源：多家临床单位和雅康博分子检测中心合作累积数据BRAF基因野生型患者适合选用西妥昔、帕尼单抗等靶向药物治疗方法手术治疗化疗和放疗生物学治疗治疗原那么：以手术切除为主的综合治疗手术是唯一能到达根治的手段1964~2008年中山大学肿瘤医院结直肠癌4210例肿瘤类型例数 5年存活率 10年存活率

直肠癌250563.7% 56.0%

结肠癌1705

73.2%

65.9%结直肠癌术后5-10年生存率辅助治疗化疗〔术前、术中、术后〕放疗〔术前、术中、术后〕

化疗和放疗相结合

放疗和化疗联合治疗与单独行放射治疗相比较，前者可以大大降低局部复发率，并提高生存率术前放疗、化疗已经被特殊指明用于进展期和不适宜手术的结直肠癌病人对不能手术的肝转移或晚期肿瘤患者可起到缓解病症，延长生命的作用化疗化疗作为根治术的辅助治疗有一定的价值。术前化疗是平安的，优点是不易导致吻合口裂开术后化疗的优点在于能够提高手术效果或延长病人的生存期。常用化疗药物1．氟尿嘧啶及其衍生物:5-Fu＼替加氟\卡培他滨＼S1２．奥沙利铂(Oxaliplatin)３．伊立替康(Irinotecan)４．靶向治疗药物：西妥昔单抗(Cetuximab;C225〕贝伐单抗(Bevacizumab;Avastin)吉非替尼(Gefitinib)泊尼单抗〔panitumumab〕生物学治疗免疫治疗基因治疗干细胞治疗进展期及转移性结直肠癌化疗

〔Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease〕一线方案二线方案三线方案加强治疗(intensivetherapy)FOLFOXorXELOX±贝伐单抗；FOLFOX±帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFIRIor伊立替康＋西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）临床试验或支持治疗，瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIor伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI±贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX伊立替康+西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LVor卡培他滨±贝伐单抗FOLFOXorXELOX→伊立替康西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康±奥沙利铂；FOLFIRIFOLFOXIRI（category2B）不适合加强治疗5-Fu/LV；卡培他滨±贝伐单抗；贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单抗（仅KRAS野生型）功能状态改善考虑加强治疗功能状态无改善支持治疗结直肠癌的治疗23结直肠癌治疗药物：

细胞毒药物和分子靶向药物

氟尿嘧啶类〔5FUXelodaS1〕奥沙利铂、伊立替康含奥沙利铂的方案FOLFOX±Bev/cetXELOX±BevFOLFOXIRI±BevSOX含伊立替康的方案FOLFIRI±Cet/BevXELIRIIRI+S-1西妥昔、帕尼单抗贝伐珠单抗其它：瑞格菲尼结直肠癌药物治疗开展提高了mCRC患者OS2014200420082000200720112013Venook12Saltz1Goldberg3Saltz6Bokemeyer7Saltz1Douillard2Hurwitz4Falcone5Douillard2Douillard9VanCutsem8Falcone11Heinemann100102025总生存(月)155303540FOLFIRI+安维汀TRIBE25.85-FU/LV推注12.6FOLFOX19.5FOLFOX+安维汀NO1696621.2FOLFOX+西妥昔单抗OPUS22.8*IFL14.85-FU/LV静注14.1IFL+安维汀AVF2107g20.3FOLFOXIRI意大利GONO研究

22.6FOLFIRI17.4FOLFOX+帕妥木单抗PRIME23.9*FOLFIRI+西妥昔单抗CRYSTAL23.5*化疗+西妥昔单抗

CALGBFOLFIRI+安维汀FIRE-325.0*FOLFIRI+西妥昔单抗FIRE-328.7*FOLFOXIRI+安维汀 TRIBE31.0化疗+安维汀CALGB29.0*29.9*靶向治疗组化疗组*KRAS野生型肿瘤；注：此图中的数据比较并非来自头对头的临床研究.1.SaltzLB,etal.NEnglJMed2000;343:905-914.2.DouillardJY,etal.Lancet2000;355:1041-1047.3.GoldbergRM,etal.JClinOncol2004;22:23-30.4.HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:2335-2342.5.FalconeA,etal.JClinOncol2007;25:1670-1676.6.SaltzLB,etal.JClinOncol2008;26:2013-2019.7.BokemeyerC,etal.AnnOncol2011;22:1535-1546.8.VanCutsemE,etal.JClinOncol2011;29:2011-2019.9.DouillardJY,etal.2011ASCOAbstract3510.10.HeinemannV,etal.2013ASCOAbstractLBA3506.11.FalconeA,etal.2013ASCOAbstract3505.12.VenookA,etal.2014ASCOAbstractLBA3.13.AprileG,etal.WorldJGastroenterol2013;19(46):8474-8488.肝肺转移灶的外科处理原那么

〔Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis〕1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0切除，不应作减瘤手术〔非R0〕；2、应保证剩余肝、肺的正常功能；3、假设肝转移灶的切除不能保存足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分期转移灶切除；4、射频消融术可单独或联合手术应用；5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，假设无其他系统性疾病，可考虑行肝动脉栓塞术(category3);6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴，不应常规使用；7、对局部复发的病人可考虑再次切除转移癌。术后随访

〔Postoperativesurveillance〕1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜〔但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜〕，对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次；对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，假设阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。术后复发癌的处理原那么

〔Workupandtreatmentforrecurrence〕孤立的盆腔或吻合口复发癌可切除不可切除切除放化疗化疗+放疗切除±IORT化疗±放疗定期评估术后复发癌的处理原那么

〔Workupandtreatmentforrecurrence〕异时性远处转移癌可切除不可切除可切除不可切除手术化疗±放疗PET-CT化疗（2-3月）化疗手术XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案XELOX〔CapOX〕---奥沙利铂130mg/m2d1

希罗达1000mg/m2每日两次d1–15

每3周为一周期q3w卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案SeidmanAD,AaproM.Introduction[J].TheOncologist,2002,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstageⅢcoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacy[J].AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2008,19(Suppl.6):A274X-ACT研究结果：希罗达®组的DFS显示出优势趋势卡培他滨组显著减少3/4级血液学毒性非劣效P<0.00013年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2011;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial.JClinOncol2009,27,3109–16.5年OS6年OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS与OS曲线显示：XELOX方案与FOLFOX疗效相当月月XELOX方案的血液学毒性显著低于FOLFOX方案SchmollHJ,CartwrightT,TaberneroJ,etal.PhaseⅢTrialofCapecitabinePlusOxaliplatinAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer:APlannedSafetyAnalysisin1,864Patients[J].JournalofClinicalOncology,2007,25(1):102-9.NO.16968研究与MOSAIC研究的3/4级不良反响交叉对照分析McClearyN.A.J,MeyerhardtJ,GreenE,etal.Impactofolderageontheefficacyofneweradjuvanttherapiesin＞12,500patients(pts)withstageⅡ/Ⅲcoloncancer:FindingsfromtheACCENTDatabase.JClinOncol27:15s,2009(suppl;abstr4010).