新生儿水电解质平衡特点

新生儿水电解质平衡特点基本介绍

新生儿液体疗法具有阶段性的特点，正常情况下由于宫内外环境的巨大变化，从胎儿向新生儿转变的过程伴随着水电解质平衡的显著变化。新生儿水电解质平衡特点与其他婴幼儿明显不同，在不同新生儿中，早产儿与足月儿显著不同，超早早产儿更是非常复杂微。因此，新生儿液体疗法具有显著的自身特点。体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。一、胎儿和新生儿体液总量和分布特点

胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液。新生儿生后细胞外液减少，胎龄越小，减少越多，体重下降越明显，这是新生儿适应宫外环境的生理转变的结果。二、生理性体重下降由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液)和排出过多的电解质(主要是Na+)的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，出生体重和胎龄越小，下降程度越明显，持续时间越长，但不伴有脱水和低钠血症，称为生理性体重下降。生理性体重下降可能与热量摄入不足有关，但更主要的原因是生后细胞外液减少。第一周内积极的胃肠道外营养虽然可以减轻体重下降的程度，但是细胞外液减少仍然存在。胎龄较小的早产儿易出现低钠血症，每日钠摄入量要酌情增加。三、不显性失水不显性失水是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%)和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：新生儿成熟度：越早产的婴儿失水量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末失水可明显减少。呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWL。体温每升高1度，代谢率增加10％，失水增加10％～30％。提高大气或吸入气的湿度，可减少失水30％。啼哭和活动时失水可增加30～70％。光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，失水可增加50～150％，这对低体重儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使失水减少30～50％。四、肾脏对水和电解质调节

胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低，肾血流量和GFR很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，GFR也迅速增高。然而这种变化在胎龄<34周的早产儿较为缓慢，甚至缺如。所以胎龄<34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。新生儿肾脏浓缩功能较差，早产儿能达到的最大尿浓度低于足月儿和成人，而早产儿儿更低，所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。刚出生的新生儿特别是早产儿，由于GFR低和浓缩功能差，使其只能在一定的范围内维持水的平衡，当供水过多、过急时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生PDA的危险性增加。足月儿肾脏能够有效地重吸收钠以供生长所需，而早产儿钠为负平衡，胎龄越小，负平衡越大，持续时间也越长。早产儿肾脏保留钠的能力要到34周孕龄时才达正常，因此对胎龄很小的早产儿每天钠的需要量应当增加。但是，当给予超负荷的钠盐时，早产儿特别是有肾脏灌流受损时由于GFR低，不能迅速增加尿钠的排泄，故临床上早产儿既易低钠，又易引起高钠，应该严密监测。生后头2天内易发生高钾血症。随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善。五、内分泌对水和电解质平衡的影响新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到700mOsm/L，说明抗利尿激素(ADH)在新生儿期能起作用。足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症，血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量(每天30～50ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每天2～3mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。在胎儿早期，心脏就可产生心钠素(ANF)，并在妊娠后期超过母亲水平。出生后新生儿ANF继续升高，于48～72小时达到高峰，而此时正值新生儿出生后的利尿和利钠高峰，因此可能ANF在新生儿细胞外液的容量变化中起重要作用。六、利尿剂利尿和尿钠特点新生儿在生后早期具有特征性的水钠代谢特点，通常可分为三个阶段：利尿前期、利尿期和平衡期。利尿前期：生后12-48小时，不论摄入量多少，尿量一般都较少，约,肾小球滤过率较低，钠钾排出水平低，水分丢失的主要途径是不显性失水。利尿期：生后1~5天尿量和尿钠都突然增加，与摄入量和之前的细胞外液减少无关。新生儿体重下降主要发生在这个阶段，利尿初期，血钠浓度经常上升，因为水的负平衡更为明显。血钾浓度下降，是因为大量水和钠离子刺激远端肾小管排泌钾离子。平衡期：生后4~5天后当细胞外液下降到一定程度并维持稳定，尿量和尿中电解质的排出减少，并且开始与摄入量相关，在耐受的前提下增加摄入量，以提供足够的能量，促进生长发育，正常新生儿维持液需要量

维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的不显性失水；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿，不显性失水约为每天20ml/kg；尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶质负荷为每天10～15mOsm/kg，若要维持尿渗透压在300mOsm/L，则需尿量每天25～50ml/kg；大便中水的丢失约为每天5～10ml/kg；若体重增长按每天10～20g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120～150ml/kg。早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的不显性失水较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高，因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg，生后第2～3周应增加至每天150ml/kg。新生儿第1天尿少，电解质丢失不多，补液中可不加电解质，以后钠和钾的需要量各为每天2～3mmol/kg，氯为每天2～4mmol/kg。体重<1500g的早产儿在生后第2和3周尿钠排泄高，需增加钠的摄入量至每天3～5mmol/kg。上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度30～50％环境下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天45～60ml/kg，光疗下需水量应增加每天20ml/kg(未覆盖塑料薄膜时)；而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10ml/kg等。当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限制入液量。（1）超低体重儿液体疗法

出生体重<1000g的ELBW儿的补液是一个十分棘手的问题。因为这些婴儿有较大的体表面积和皮肤屏障功能不全，经皮肤的不显性失水（IWL）较多，特别是这些患儿常处于远红外辐射热下或光疗下，IWL可能超过每天200ml/kg，因此ELBW尤其是胎龄<27周、体重<800g的超未成熟儿，在生后24～48小时常易发生以高血钠(>150mmol/L)、高血糖、高血钾(>6mmol/L)和失水为特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害，因此应尽量减少IWL丢失。第1天补液量从每天100～105ml/kg开始，不需补充电解质；出生后2～4天补液量逐渐增加，最高可达每天180ml/kg，钠的需要量为每天2－3mmol/kg，偶而可高达每天4～6mmol/kg，钾的需要量为每天1－3mmol/kg；出生后4～7天，随着皮肤角质层成熟，IWL下降，液体量可减少10～20％，以不超过每天150ml/kg为宜，允许生理性体重下降多达出生体重的20％。对此体重组的新生儿葡萄糖输注速率应<每分钟5mg/kg，并应严密监测血糖和电解质。（2）新生儿肺透明膜病(HMD）液体疗法

HMD早期少尿是常见的特征，但当临床情况稳定后，肾功能与正常新生儿相似。近年来观察到在RDS患儿肺部情况改善前先出现自发性利尿，若在利尿发生之前供给过多液体可导致PDA、BPD的发病率增高。而且当HMD患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和ADH分泌增加。因此HMD的液体疗法可分为三个阶段：①开始复苏阶段：液体疗法的目的仅仅是为了建立抢救给药途径和预防低血糖，不必给以维持液。②维持液限制阶段：此阶段的主要目的是供给尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免水和电解质紊乱。允许在3～5天之内体重下降15％或更多。③维持液放宽阶段：在利尿和肺功能改善之后，营养供给成为液体疗法的主要目的，此时液体量可适当增加。所以HMD患儿的补液方案一般是：第1天50～60ml/kg，第2～4天每天60～80ml/kg，第4～7天，每天80～100ml/kg，>1周每天100～120ml/kg。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后应补充钠盐每天2～3mmol/kg，钾盐每天1～2mmol/kg。（3）围产期窒息液体疗法

围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴SIADH和/或急性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分，因此对有围产期窒息的新生儿在生后头2天应限制液体摄入量(IWL量＋尿量－20ml/kg负水平衡)，至生后第3天，若尿量正常，液体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期，除非血K+<3.5mmol/L，否则不予补钾；多尿期可伴有大量Na+和其他电解质的丢失，必须及时进行补充。SIADH的诊断标准为：血Na+<130mmol/L，血渗透压<270mOsm/L和尿渗透压增高(尿稀释试验时尿渗透压不能达到100mOsm/L以下)和肾上腺及肾功能正常。SIADH的处理应从严格控制入液量(每天30～50ml/kg)着手，补充生理需要量Na+盐(每天2～3mmol/kg)，还可同时应用呋塞米(速尿)，多数患儿在生后48～72小时对治疗出现反应，表现为尿钠排泄增多和尿量增多。(4)胃肠道疾病液体疗法

由胃肠道疾病如坏死性肠炎(NEC)、肠道感染和解剖畸形所致的体液失衡是新生儿常见的情况。新生儿腹泻多为等张失水，静脉补液量根据累积损失量、维持量和继续损失量的估计而定，由于新生儿细胞外液多和体表面积大，累积损失量和维持量均相对较多，但补液速度应均匀，以防短期内输入大量液体而致肺水肿和心力衰竭。NEC或肠梗阻常需胃肠减压，可丢失大量的胃肠道液体，酸性胃液的丢失可引起低氯性代谢性碱中毒，而下消化道梗阻性疾病常有碱性或中性肠液的丢失，应从静脉补以等量的与引流液相仿的含Na+和K+的溶液。严重的代谢性碱中毒可用盐酸精氨酸2~4mmol/kg，在6～12小时内静脉滴注。（5）支气管肺发育不良(BPD)液体疗法

早产、氧中毒、气压伤、炎症反应和PDA等都是已知的造成BPD发生的原因，生后早期液体和钠盐的摄入过多可增加BPD的发生率和严重性。在BPD的发生过程中，肺水肿可损伤肺功能和气体交换，从而增加了对机械通气的依赖和造成恶性循环。因此BPD的防治措施应针对减轻肺间质和支气管周围的液体潴留，包括液体限制(每天120~140ml/kg)和利尿治疗。但是，利尿剂的长期应用也可引起水电解质失衡，如低氯、低钠、低钾、低镁、低钙和碱中毒等，因此在开始长期速尿治疗时就应开始供给氯化钾(每天3～7mmol/kg)以维持血Cl－>95mmol/L和血K+正常。钠的补充应调节在维持血Na+130～135mmol/L的范围。对长期利尿治疗所引起的钙和磷的丢失也必需被补充。（6）低钠血症和高钠血症液体疗法

钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱，无论是低钠血症(血Na+<130mmol/L)还是高钠血症(>150mmol/L)，处理不当可引起CNS的永久性损害。出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映，系分娩时母亲用过大量的低盐溶液或长期滥用利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成熟，也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应注意有无补液过多或引起SIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生。新生儿期高钠血症最常见的原因是由于水摄入不足所致，特别是胎龄<28周的ELBW儿有大量经皮肤和呼吸道的IWL。高钠血症也可偶见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方乳以及NaHCO3供给过多时。近年来对母乳喂养时的高钠血症已屡见报导，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+浓度过高所致。正常情况下随着从初乳向成熟乳的过渡，母乳中Na+从65±4mmol/L逐渐下降至7±2mmol/