胸部评估课件

第五章身体评估

第五节胸部评估教学内容胸部体表标志1胸壁、胸廓与乳房评估2肺脏和胸膜评估3心脏评估4一、胸部的体表标志第五节胸部评估一、胸部的体表标志体表标志的作用：

*标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置*异常体征的部位和范围*标记胸部穿刺部位包括：*骨骼标志*自然陷窝*人工划线一、胸部的体表标志前胸壁的骨骼标志

一、胸部的体表标志后胸壁的骨骼标志

一、胸部的体表标志前胸壁的自然陷窝和人工划线一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和人工划线一、胸部的体表标志后胸壁的分区和人工划线二、胸壁、胸廓与乳房评估第五节胸部评估二、胸壁、胸廓与乳房评估胸壁1.静脉静脉曲张，检查血流方向：指压法

二、胸壁、胸廓与乳房评估胸壁2.皮下气肿肺或胸膜破裂后，气体逸至胸部皮下组织视诊：胸壁肿胀；触诊：捻发感或握雪感临床意义：自发性气胸、纵膈气肿、肋骨骨折3.胸壁压痛急性白血病胸骨下端压痛、叩击痛二、胸壁、胸廓与乳房评估

胸廓正常：外形：椭圆对称性：对称前后径:左右径=1:1.5二、胸壁、胸廓与乳房评估胸廓异常：1.扁平胸（flatchest）胸廓扁平，前后径＜左右横径/2见于慢性消耗性疾病病人，瘦长体型者2.桶状胸（barrelchest）前后径≈左右径，胸廓圆桶状见于严重肺气肿病人，老年人或矮胖者桶状胸二、胸壁、胸廓与乳房评估3.佝偻病胸（rachiticchest）（1）鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出（2）肋膈沟：下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成沟状带鸡胸二、胸壁、胸廓与乳房评估

（3）佝偻病串珠：前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状（4）漏斗胸：胸骨下段和剑突处凹陷如漏斗状漏斗胸二、胸壁、胸廓与乳房评估

4.胸廓一侧变形膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等5.胸廓局部隆起心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。二、胸壁、胸廓与乳房评估6.脊柱畸形（spinaldeformity）脊柱结核、外伤、发育不良二、胸壁、胸廓与乳房评估乳房1.视诊（1）对称性和大小增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等缩小：发育不全（2）皮肤发红：炎症或癌性淋巴管炎“橘皮样”外观：癌（3）乳头回缩：发育异常或乳癌分泌物：乳癌，慢性囊性乳腺炎二、胸壁、胸廓与乳房评估乳房

2.触诊体位：坐位，两臂下垂平卧位，肩下垫一小枕检查方法：示中环指并拢，指腹轻施压外上→外下→内下→内上，浅→深，健→患旋转或来回滑动，最后乳头注意：质地与弹性；压痛；包块

1.外上象限2.外下象限3.内下象限4.内上象限

三、肺脏和胸膜评估第五节胸部评估三、肺脏和胸膜评估（一）视诊 呼吸运动 呼吸频率和深度 呼吸节律三、肺脏和胸膜评估呼吸运动

类型：胸式呼吸：成年女性腹式呼吸：成年男性和儿童呼吸运动减弱与增强：

胸式呼吸↓，腹式呼吸↑见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折腹式呼吸↓，胸式呼吸↑见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等三、肺脏和胸膜评估呼吸频率和深度 正常：16～20次/分过速：＞24次/分过缓：＜12次/分浅快：肺炎、胸膜炎等深快：库斯莫尔呼吸见于酮症酸中毒、尿毒症三、肺脏和胸膜评估呼吸节律潮式呼吸：浅慢→深快→浅慢→暂停见于中枢系统疾病、酮症酸中毒等。间停呼吸

有规律呼吸与暂停相间呼吸深度一致不变见于临终状态。叹息样呼吸多为功能性三、肺脏和胸膜评估（二）触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感三、肺脏和胸膜评估胸廓扩张度 方法：两手置胸廓前下部，左右拇指沿两肋缘指向剑突，手掌和其余四指置前侧胸壁。嘱深呼吸，观察比较两手动度是否一致。三、肺脏和胸膜评估临床意义：

单侧受限：一侧大量胸水、气胸、肺不张双侧受限：双侧胸膜增厚、肺气肿或双侧胸膜炎等三、肺脏和胸膜评估语音震颤

方法：双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱用同等强度重复发“yi”长音。上→下，内→外，前胸→后背比较是否对称，有无增强或减弱。三、肺脏和胸膜评估临床意义： 减弱或消失：肺泡含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿

增强：

肺实变，如大叶性肺炎、肺梗死

肺空洞，如肺脓肿、肺结核空洞肺不张（压迫性），如胸水压迫引起三、肺脏和胸膜评估胸膜摩擦感 检查部位：胸廓下前侧壁皮革相互摩擦的感觉特点：呼气与吸气时均可触及，屏气消失见于：胸膜炎三、肺脏和胸膜评估（三）叩诊叩诊方法胸部叩诊音的分类（略）正常胸部叩诊音异常胸部叩诊音肺界的叩诊三、肺脏和胸膜评估叩诊方法 间接叩诊体位：坐位或卧位指法：肋间隙、肩胛间区顺序：上→下，外→内，前→侧→背注意：左右、上下、内外对比

直接叩诊：检查大面积病变一般检查前的初步了解三、肺脏和胸膜评估正常胸部叩诊音35叩诊音音响强度音调持续时间正常分布区病理情况清音强低长肺脏区域——

浊音较强较高较短肝及心脏浊音区肺有浸润、炎症、肺不张、胸膜一般增厚时鼓音强高较长胃及含空气较多的空腔器官气胸、气腹、肺空洞实音弱高短肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块过清音更强更低更长——

肺气肿三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估肺部异常叩诊音

浊音或实音肺含气减少或肺内不含气的占位病变、胸膜病变，如肺炎、肺不张、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液及胸膜增厚等

过清音肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿

鼓音肺内空腔性病变，直径＞3～4cm，近胸壁；如空洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸三、肺脏和胸膜评估肺界叩诊 肺下界叩诊

方法：锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊，清音→实音处即是

正常肺下界：锁骨中线第6肋间；腋中线第8肋间肩胛线第10肋间水平

异常肺下界：下降：肺气肿、腹腔内脏下垂升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤三、肺脏和胸膜评估肺界叩诊 肺下界移动范围

方法：平静呼吸：肩胛线上叩出肺下界深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点最高点-最低点=肺下界移动度

三、肺脏和胸膜评估肺界叩诊 肺下界移动范围正常：6～8cm变小：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症及水肿

消失：

广泛胸膜增厚粘连胸腔大量积液积气三、肺脏和胸膜评估（四）听诊正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音机理音响音调长短部位支气管呼吸音声门、气管、主支气管强高吸气短呼气长喉部、胸骨上窝、C6-7、T1-2支气管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸气音与肺泡呼吸音相似、呼气音与支气管音相似相等胸骨两侧第1、2肋间隙、背部T3-4、肺尖前后肺泡呼吸音细支气管、肺泡弱低吸气长呼气短大部分肺野三、肺脏和胸膜评估正常呼吸音三、肺脏和胸膜评估异常呼吸音

异常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音减弱、消失

肺泡呼吸音增强

呼气音延长

呼吸音粗糙

异常支气管呼吸音

异常支气管肺泡呼吸音三、肺脏和胸膜评估异常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音减弱、消失

肺泡通气量↓或流速↓或呼吸音传导↓

如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、腹水等

肺泡呼吸音增强

机体需氧量↑，肺泡通气↑或流速↑

如：运动、代谢亢进；贫血缺氧；酸中毒；侧肺或胸膜病变，健侧代偿三、肺脏和胸膜评估呼气音延长

吸气音:呼气音≥3:2或3:3见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气呼吸音粗糙见于支气管和肺部炎症早期三、肺脏和胸膜评估异常支气管呼吸音

正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。见于肺组织实变：肺炎实变期、肺空洞、压迫性肺不张。三、肺脏和胸膜评估异常支气管肺泡呼吸音 正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音肺实变与正常肺组织参杂并存，深部实变区被正常肺组织遮盖。

见于大叶性肺炎、支气管肺炎、肺结核初期等。三、肺脏和胸膜评估啰音 呼吸音以外的附加音干啰音湿啰音机制气流通过狭窄气道气流通过含稀薄液体的气道分类喘鸣、鼾音、哮鸣音大、中、小水泡音性质音调较低或较高水泡破裂音特点时间长呼气明显性质、部位易变短暂多于吸气时出现性质、部位恒定疾病气管炎、哮喘、肺癌、支气管内膜结核

肺炎、肺结核、支扩心衰肺水肿三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估胸膜摩擦音

机制同胸膜摩擦感，用听诊器听

临床意义同胸膜摩擦感

听诊特点性质：粗糙，断续部位：多单侧，前下侧胸壁最易听到时间：吸气和呼气均听到，屏气消失，短期内出现短期内消失咳嗽后：无变化，常伴胸痛四、心脏评估第五节胸部评估四、心脏评估（一）视诊心前区外形心尖搏动心前区异常搏动四、心脏评估心前区外形

正常无异常隆起或凹陷

异常心前区隆起：儿童时期患先天性心脏病风湿性心脏病伴右心室增大形成心前区饱满：大量心包积液四、心脏评估心尖冲动

正常

部位：第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm范围：直径2.0～2.5cm异常左室增大向左下移位；右室增大向左移位胸腔积液、气胸向健侧移位胸膜粘连、肺不张向患侧移位腹水、腹腔巨大肿瘤向上移位减弱或消失：心肌炎、心肌梗死；增强：剧烈运动、激动、甲亢、发热、贫血四、心脏评估心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动。见于肺动脉高压。胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动。见于右心室肥大。四、心脏评估（二）触诊心尖冲动与心前区冲动震颤心包摩擦感四、心脏评估心尖冲动、心前区冲动更准确地判断心尖冲动或其他冲动的位置、强弱和范围。

异常抬举样心尖冲动：触诊的手指被强有力的心尖冲动抬起。提示左心室肥厚。四、心脏评估震颤触诊手掌感到一种细小震动感。

血流经过狭窄的瓣口或异常通道产生漩涡震动引起。是器质性心血管疾病特征性体征，见于先心病、心脏瓣膜狭窄。四、心脏评估心包摩擦感触诊部位：胸骨左缘第3、4肋间特点：坐位前倾及呼气末更明显临床意义：心包炎四、心脏评估（三）叩诊叩诊目的：

确定心界大小及形状相对与绝对浊音界叩诊方法：

间接叩诊：坐位：板指与肋间垂直仰卧：板指与肋间平行心脏绝对浊音界和相对浊音界

四、心脏评估叩诊顺序及测量：叩诊顺序：左→右，外→内，下→上左侧：由心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：

先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间。

心界的测量：各标记点至前正中线垂直距离左锁骨中线至前正中线垂直距离四、心脏评估正常心浊音界：

左锁骨中线距前正中线8～10cm

右界(cm) 肋间 左界(cm)

2～

3 Ⅱ 2～

32～

3 Ⅲ 3.5～

4.53～

4 Ⅳ 5～

6

Ⅴ 7～

9心脏相对浊音界

四、心脏评估心浊音界各部的组成

左界第2肋间：肺动脉段第3肋间：左心耳第4、5肋间：左心室心腰：血管与左心交接右界第2肋间：升主动脉和上腔静脉第3肋间以下：右心房

心脏和大血管在胸壁上投影四、心脏评估心浊音界改变及其临床意义1.左心室增大（靴形心）特点：心左界向左下扩展，心腰加深临床意义：主动脉病变

四、心脏评估2.右心室增大特点：轻度不明显，显著时两侧扩大临床意义：肺心病3.左、右心室增大特点：向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈“普大型心”。临床意义：扩张型心肌病、重症心肌炎和全心衰四、心脏评估4.左心房与肺动脉扩大（梨型心）特点：胸骨左缘第2、3肋间向外扩大，心腰饱满或膨出，呈“梨形心”临床意义：二尖瓣狭窄四、心脏评估5.心包积液特点：心界向两侧扩大并随体位改变而变化， 坐位呈三角形烧瓶样；仰卧位呈球形。

四、心脏评估6.心外因素一侧胸腔大量积液或积气：患侧叩不出，健侧向外移位肺气肿：变小或不易叩出腹腔大量积液或巨大肿瘤：向左扩大。四、心脏评估（四）听诊心脏瓣膜听诊区心率心音额外心音心律杂音心包摩擦音四、心脏评估心瓣膜听诊区二尖瓣区（M）：心尖部

肺动脉瓣区（P）：胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣区(A)：胸骨右缘第2肋间

主动脉瓣第二听诊区(E)：胸骨左缘第3、4肋间

三尖瓣区(T)：胸骨体下端左缘或右缘

四、心脏评估听诊顺序：M→P→A→E→T心瓣膜听诊区四、心脏评估心率

正常静息状态，成人：60～100次/分

异常心动过速：成人≥100次/分婴幼儿≥150次/分生理：运动、兴奋、激动病理：发热、贫血、甲亢、心衰和休克.心动过缓：＜60次/分生理：运动员等病理：颅内高压、阻黄、甲减等.四、心脏评估心律

正常规则

异常窦性心律不齐

期前收缩

规则节律中心音提前，其后一较长间歇

提前的S1增强，S2减弱

长间歇后的第一个心跳S1减弱

心房颤动

心律绝对不规则；S1强弱不等；脉率少

于心率（脉搏短绌）

常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等四、心脏评估

心音第一心音(S1)：心室收缩的开始，房室瓣关闭第二心音(S2)：心室舒张的开始，肺A瓣和主A瓣关闭S1S2音调较低较高强度较响较S1弱性质较钝较清脆所占时间较长，持续约0.1秒较短，约0.08秒与心尖搏动的关系同时出现之后出现最响部位心尖部心底部第一心音与第二心音听诊特点

心音改变心音强度改变S1增强：二尖瓣狭窄、高热、甲亢

S1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎(病)、心肌梗死、左心衰S1强弱不等：心房颤动A2增强：高血压、主动脉粥样硬化P2增强：肺心病、二狭肺淤血A2减弱：主狭或主闭P2减弱：肺狭或肺闭S1、S2同时增强：剧烈运动后、贫血S1、S2同时减弱：心肌严重受损，循环衰竭四、心脏评估

心音改变

钟摆律（pendularrhythm）特点：S1失去原有的低钝性质，而与S2相似舒张期时限与收缩期几乎相等极似钟摆之“dida声”胎心律：如伴心动过速，心率＞120次/临床意义：病情严重，如急性大面积心梗和重症心肌炎四、心脏评估额外心音舒张早期奔马律S1+S2+额外心音，心率>100次/分钟

听诊特点性质：音调较低、强度较弱时相：在S2后，呼气末最明显部位：心尖部最清晰

临床意义心肌严重受损、心脏功能失代偿四、心脏评估杂音指心音和额外心音之外的异常声音。特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音。

四、心脏评估四、心脏评估杂音的产生机制杂音听诊的要点最响部位和传导方向心动周期中的时期性质强度体位、呼吸和运动对杂音的影响四、心脏评估最响部位与病变部位有关二尖瓣病变：心尖部最响

传导方向二尖瓣关闭不全：向左腋下传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导四、心脏评估心动周期中的时期不同时期的杂音反映不同的病变收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音四、心脏评估性质音调柔和与粗糙功能性杂音多柔和、器质性杂音多粗糙音色吹风样：二尖瓣关闭不全

隆隆样：二尖瓣狭窄

叹息样：主动脉瓣关闭不全

机器样：动脉导管未闭乐音样：感染性心内膜炎、梅毒性心脏病四、心脏评估强度四、心脏评估级别响度听诊特点震颤1级最轻杂音很微弱，易被忽略。无2级轻度较易听到，不太响亮。无3级中度明显的杂音，较响亮。可有4级响亮杂音响亮有5级很响杂音很响，听诊器离开胸壁即听不到明显6级最响杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距离仍听到强烈Levine6级分级法体位对杂音的影响：左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音明显前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音明显仰卧：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全杂音明显。四、心脏评估呼吸对杂音的影响：深吸气：与右心相关的杂音明显深呼气：与左心相关的杂音明显四、心脏评估运动对杂音的影响：心率加快，杂音增强四、心脏评估杂音的临床意义二尖瓣区收缩期杂音

功能性剧烈运动、发热、贫血、甲亢特点：柔和、吹风样、2/6级以下

相对性高心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病特点：柔和、吹风样

器质性风湿性二尖瓣关闭不全特点：粗糙、吹风样、高调、响亮、全收缩期、3/6级以上、呼气及左侧卧位明显四、