缺血性脑血管病课件

缺血性脑血管疾病（脑梗塞）1编辑版ppt

脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管病

脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件

概念2编辑版ppt本章重点

脑血管病的可控危险因素及预防

颈内动脉系统、椎-基底动脉系统TIA常见的

特征性症状

脑梗死超早期治疗的病理基础及方法静脉溶栓的适应症

腔隙性梗死最常见的5种临床类型和表现3编辑版ppt卒中－危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry19974编辑版ppt脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自《中国慢性病报告》，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。5编辑版ppt脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手每年新发病例:＞200万每年死亡病例:＞150万每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中6编辑版ppt脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手全国脑卒中存活者:600～700万其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%生活不能自理人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。

脑的十年(DecadeofBrain)乔治.布什对人性的剥夺7编辑版ppt脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用

＞100亿每年因脑血管病的支出

≥200亿终于安心了高致残率高额的医疗费用卒中后抑郁人群

>1/38编辑版ppt①依据神经功能缺失持续时间

<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

静息性卒中(silentstroke)9编辑版ppt脑血管疾病分类③依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血表8-11995年脑血管疾病分类(简表)将CVD分为10类（P171）10编辑版ppt脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)11编辑版ppt脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应12编辑版ppt(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)

脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体

\大脑脚\乳头体\灰结节等)

后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)

大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统13编辑版ppt供应大脑半球后2/5(枕叶

&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,

脑桥下缘合成基底动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)14编辑版ppt脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统熟悉供脑血管解剖！！15编辑版ppt成人脑重约1500g,占体重的2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%

能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血、缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害大脑皮质血流量丰富,急性缺血，可发生出血性脑梗死(红色梗死)

白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)16编辑版ppt1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤17编辑版ppt4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑血管病的病因18编辑版ppt脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性可干预危险因素吸烟、酗酒其他不良生活方式高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄19编辑版ppt不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率20编辑版ppt

缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中针对脑卒中主要危险因素综合防治上医医未病之病21编辑版ppt第一节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA22编辑版ppt概念

局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍短暂性脑缺血发作(TIA)发作持续10-20min,通常1h内恢复，不超过24h不遗留神经功能缺损

CT\MRI正常23编辑版ppt心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死

TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报

TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%~8%24编辑版ppt病因&发病机制病因不清1.血流动力学改变动脉硬化和动脉炎等各种原因致颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血25编辑版ppt血液成分改变:真性红细胞增多症

\血小板增多症\白血病\高凝状态血流动力学改变:低血压\心律失常脑外盗血综合征颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2.微栓子学说(Fisher,1954)微栓子主要来源颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑组织缺血，小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解3.其他26编辑版ppt

50~70岁多发,男性较多发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征历时短暂，不超过24h，恢复完全不遗留后遗症反复发作,每次发作症状相似常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现共同特点27编辑版ppt大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫28编辑版ppt①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现29编辑版ppt临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现的症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)30编辑版ppt持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣

(内听动脉缺血)(1)常见症状31编辑版ppt①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状

脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA32编辑版ppt②短暂性全面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA33编辑版ppt③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA34编辑版ppt②小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状①急性发生的吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA35编辑版ppt血常规&生化检查影像学检查

CT&MRI检查大多正常，部分病例(发作时间>60min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶CTA/MRA/DSA可见动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检查36编辑版ppt3.彩色经颅多普勒(TCD)

可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检查4.其他

SPECT可发现局部脑灌流量减少程度

&缺血部位PET可显示局灶性代谢障碍37编辑版ppt诊断&鉴别诊断1.诊断

TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据38编辑版ppt局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)

晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断(1)短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断39编辑版ppt慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断(2)MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等偶见类似TIA症状,机制不清特发性&继发性自主神经功能不全患者血压

&心率急剧变化→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊断&鉴别诊断40编辑版ppt治疗短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的—消除病因减少&预防复发保护脑功能41编辑版ppt病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压

\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗42编辑版ppt①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹

\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗43编辑版ppt②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,建议用于高危人群或对阿司匹林不能耐受者(1)抗血小板聚集药副作用较阿司匹林明显减少，主要腹泻\皮疹等治疗2.药物治疗44编辑版ppt③小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药物治疗45编辑版ppt(2)抗凝药物抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药物治疗皮下注射低分子肝素、口服华法令剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值2-3

禁忌证--消化性溃疡\严重高血压46编辑版ppt(3)降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)\蚓激酶治疗2.药物治疗（4）其他活血化瘀中药47编辑版ppt血管成形术&血管内支架植入术

--对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗

DSA证实血管狭窄(＞70%)的TIA患者颈动脉内膜切除术

--减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗48编辑版ppt未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后49编辑版ppt第二节脑梗死CerebralInfarct,CI50编辑版ppt概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。51编辑版ppt概念一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞52编辑版ppt颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500

m以上)常见部位1.动脉粥样硬化53编辑版ppt动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)病因&发病机制药源性(可卡因\安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血\抗凝血酶Ⅲ缺乏\高凝状态等

）；蛋白C&蛋白S异常；脑淀粉样血管病\Moyamoya病\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等2.动脉炎3.少见原因54编辑版ppt1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5

椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死病变血管依次为--

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A55编辑版ppt①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期56编辑版ppt脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死病理&病理生理2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死57编辑版ppt存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复\脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础急性脑梗死病灶58编辑版ppt脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的即治疗时间窗(therapeutictimewindow,TTW)脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内59编辑版ppt病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓60编辑版ppt安静&睡眠中发病

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现61编辑版ppt

可无症状(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)

Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等

(大脑中动脉缺血)

优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音临床表现不同脑血管闭塞的临床特点1.颈内动脉闭塞综合征62编辑版ppt头颅MRI示：左侧基底节区腔隙性梗塞他的血管会是怎样？

63编辑版ppt右侧颈动脉左侧颈动脉64编辑版ppt65编辑版ppt主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征不同脑血管闭塞的临床特点66编辑版ppt脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)

病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)

无同向性偏盲临床表现不同脑血管闭塞的临床特点67编辑版ppt脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)

对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)

对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现不同脑血管闭塞的临床特点68编辑版ppt2.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点69编辑版ppt3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)

分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)

淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)

强握&吸吮反射(额叶受损)

优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点70编辑版ppt3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状

(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点71编辑版ppt3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点72编辑版ppt4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)

优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点73编辑版ppt4.大脑后动脉闭塞综合征中脑水平大脑后动脉起始处闭塞

垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)

不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点74编辑版ppt4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤

舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等临床表现不同脑血管闭塞的临床特点75编辑版ppt5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点76编辑版ppt5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)

Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点77编辑版ppt脑桥支双侧闭塞，闭锁综合征（locked-insyndrome）:意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能

脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）(外展&面神经交叉瘫)脑桥腹内侧综合征(Foville

syndrome)(同侧凝视麻痹&周围性面瘫

\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点78编辑版ppt基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉

血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点79编辑版ppt80编辑版ppt81编辑版ppt临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)

光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)

一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)

对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)

严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征不同脑血管闭塞的临床特点82编辑版ppt临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征诊断中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲

严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征不同脑血管闭塞的临床特点83编辑版ppt5.椎-基底动脉闭塞综合征眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉闭塞（延髓背外侧-Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点84编辑版ppt颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹临床表现特殊类型的脑梗死1.大面积脑梗死椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝85编辑版ppt86编辑版ppt是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快临床表现2.分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)特殊类型的脑梗死①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍\强握反射\局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语87编辑版ppt临床表现2.分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)特殊类型的脑梗死②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶\枕\颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感淡漠\记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍88编辑版ppt临床表现2.分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)特殊类型的脑梗死③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等89编辑版ppt90编辑版ppt临床表现特殊类型的脑梗死3出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后

91编辑版ppt临床表现特殊类型的脑梗死4多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死

反复发生脑梗死所致92编辑版ppt1.神经影像学检查

CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查93编辑版ppt

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查94编辑版ppt辅助检查

DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉95编辑版ppt2.腰穿检查无条件做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压&CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄\动脉粥样硬化斑\血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脱垂5.血液化验和心电图检查

96编辑版ppt1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者静息状态下或睡眠中突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能诊断&鉴别诊断97编辑版ppt(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10min至数h症状达到高峰全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断98编辑版ppt起病急骤,局灶性体征数s至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死

→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞99编辑版ppt卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变100编辑版ppt治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示101编辑版ppt急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗102编辑版ppt③防治并发症--

感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)103编辑版ppt缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗104编辑版ppt治疗(1)一般治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮105编辑版ppt治疗(1)一般治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d106编辑版ppt治疗(1)一般治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍107编辑版ppt治疗(1)一般治疗⑧防治上消化道出血：应激性溃疡⑨注意水电解质平衡紊乱：纠正低钠时不宜过快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症⑩中枢性发热：提倡物理降温108编辑版ppt治疗(2)特殊治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注超早期溶栓治疗恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法109编辑版ppt治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT110编辑版ppt治疗溶栓适应证①年龄18-80岁②临床明确急性缺血性卒中,NIHSS评分＞4分③发病＜3h(4.5h)④卒中症状持续至少30min⑤患者本人或家属知情同意(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法111编辑版ppt绝对禁忌证①CT证实颅内出血②

神经功能障碍非常轻微\迅速好转③发病超过3h或无法确定④伴有明确癫痫发作⑤既往有颅内出血\AVM\颅内动脉瘤病史⑥最近3月内有颅内手术\头外伤\卒中史；21d内有消化道\泌尿系等内脏器官活动性出血史；14d内大手术或创伤史；7d内腰穿\动脉穿刺⑦有明显出血倾向：血小板计数<100

109/L；48h内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗INR>1.5⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>185/100mmHg⑨CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法112编辑版ppt溶栓并发症①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法113编辑版ppt发病时间＜6hDSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶和rt-PA治疗2)动脉溶栓疗法(2)特殊治疗114编辑版ppt急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d\

氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d

可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗3)抗血小板治疗(2)特殊治疗115编辑版ppt短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测INR\凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗4)抗凝治疗(2)特殊治疗116编辑版ppt降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase

蚓激酶治疗5)降纤治疗(2)特殊治疗117编辑版ppt自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮