血液疾病真菌感染肺部表现体会课件

血液疾病

真菌感染肺部表现体会血液科是侵袭性真菌感染的高发科室CornetMetal.JHospInfect.2002Aug;51(4):288-96.真菌感染致血液肿瘤患者的死亡高居榜首DonhuijsenK

etal.DtschArzteblInt.

2008Jul;105(28-29):501-600.常见的真菌感染主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等血液疾病患者

侵袭性真菌感染发生率呈上升趋势1.ChamilosGetal.Haematologica.2006Jul;91(7):986-9.

2.DonhuijsenK

etal.DtschArzteblInt.

2008Jul;105(28-29):501-6.肺部是IA的主要感染部位PattersonTF,KirkpatrickWR,WhiteM.etal.Invasiveaspergillosis.Diseasespectrum,treatmentpractices,andoutcomes.I3AspergillusStudyGroup.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60一项曲霉菌的联合调查数据显示：肺部是曲霉感染的主要部位，单纯肺部IA感染占全部IA感染部位的56%真菌感染诊治的困境临床症状不典型影像学表现特异性差常不能进行活检部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高恶性血液病患者IFI漏诊率高达75%美国一项研究回顾性分析了一家三级癌症治疗中心1989年至2003年15年间1017例恶性血液病患者的死后尸检情况，结果显示：共计发现314例侵袭性真菌感染病例，患病率达31%，其中75%的病例在生前被漏诊GeorgiosChamilos,MarioLuna,RussellE.Lewis,etal.,

Invasivefungalinfectionsinpatientswithhematologicmalignanciesinatertiarycarecancercenter:anautopsystudyovera15-yearperiod(1989-2003).Haematologica.2006Jul;91(7):986-9早期诊断、早期治疗

降低恶性血液病

IFI患者死亡率的关键之一IFI的分层诊断标准血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（第三次修订）RevisedDefinitionsofInvasiveFungalDiseasefromEORTC/MSG(2008)确诊组织病理学或直接镜检见到曲霉菌丝；无菌部位通过无菌手段取得的标本培养出曲霉菌临床诊断存在宿主因素（粒缺、激素、HSCT等）；1项临床标准（肺CT出现任一项：a、光晕征；b、空气新月征；c、空腔）；1项微生物标准（培养出曲霉或GM、G试验阳性等）。拟诊存在宿主因素、1项临床标准而缺乏微生物学证据IFI早期诊断：

结合宿主因素、临床标准和微生物学标准2010年最新修订的“血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则”继续保留确诊、临床诊断及拟诊的分层诊断体系，宿主因素、临床标准和微生物学标准是临床诊断及拟诊的关键中国侵袭性真菌感染工作组“血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)”《

中华内科杂志》2010年5月第49卷第5期451-454临床特征主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10

15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。次要特征：⑴持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。(2)肺部感染的症状和体征；(3)影像学出现除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影；HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGENeutropeniaCaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9血液科侵袭性真菌感染治疗新策略GeorgMaschmeyer.PresentedatTIMM-4,18–21.October2009,Athens,Greece.病例1张美连,女性,54岁。诊断：AML-M3型初诊。亚砷酸及维A酸治疗中。肺内感染，I型呼衰(美罗培南抗炎治疗无效)。胸部CT：双肺弥漫性斑片状密度增高影，双肺野毛玻璃样改变。8月10日开始伏立康唑静点治疗共计8日,8月18日后改给予伏立康唑口服治疗共计23日。病例2韩桂芝，女性，61岁诊断：AML(M2)2个月，化疗后CR。化疗后骨髓抑制期，wbc0.5x109/L，肺部感染，帕拉西林他唑巴坦、美罗培南抗炎无效。

肺CT：双肺下叶胸膜下均可见小斑片状高密度影2011.4.7与2011.4.252011.5.4与2011.5.25第3个疗程，骨髓抑制期，疑真菌感染，抗真菌治疗后好转。但疗程短，共3周。第4疗程骨髓抑制期肺部感染，强力抗炎治疗1周入院时、骨髓抑制期左侧胸腔积液，左肺见大片状略高密度影，密度不均2011.8.2、8.19、8.29抗真菌治疗，同时抗炎治疗病例3王淑兰，女，82岁；诊断：AML(M5)wbc:0.6-1.0x109/L，NC:0.2-0.5x109/L，持续15天。CT：双肺多发斑片影。细菌学：痰培养-白色酵母样真菌；G试验17pg/ml。美罗培南+抗真菌治疗。10天后肺部CT斑片影缩小、实变。病例4耿峰，男，62岁；诊断：AML(M0)。NC：0.4×109/L，持续15天。CT：双肺斑片影。细菌学：咽拭子---白色念珠菌。痰、血培养阴性。G试验36pg/ml。哌拉西林他唑巴坦+抗真菌治疗10天病例5邵晓光，男，23岁。诊断：ALL(B细胞)。骨髓抑制期，出现1型呼衰。血常规：wbc<0.5x109/L。肺部CT(双肺广泛间质性改变):双肺野透过度明显减低；双肺内多发、散在条片状高密度影，边缘模糊；双肺多发结节状密度增高影，边缘清楚；双侧胸腔积液。诊断：肺部真菌感染？抗真菌药物治疗治愈出院。治疗2周。患者，男，66岁。诊断：MDS。病史：因肺炎，外院应用多种高档抗生素。血常规：WBC1.4x109/LN59%，痰培养酵母样真菌+CT：双肺多发斑片影，右下肺为重。给予舒普深（头孢吡肟、等）、氟康唑等治疗一周，病情加重，予广谱抗真菌治疗后，病情逐渐好转。

病例6入院时肺CT：

双肺多发斑片影，右下肺为重舒普深（头孢吡肟等）、氟康唑治疗后10天：

双肺斑片影面积明显扩大，密度增高，渗出增多

抗真菌治疗7天

双肺斑片影未明显吸收，但急性渗出减少，双胸腔中等量积液。

入院抗炎10天

抗真菌治疗2周刘俊石，男，63岁。既往右肾癌右肾切除术后5年。诊断：ALL(B细胞)。入院时即有肺部感染，强力抗炎治疗。化疗后骨髓抑制期：NC0.3x109/L，出现高热。肺部CT：多发病变及空洞。气管镜病理及刷检培养：曲霉菌生长。诊断：侵袭性肺部曲霉菌感染。广谱抗真菌药物治疗，因突发咯血、窒息死亡。病例711.7双肺多发磨玻璃样影。高热,咳嗽,无气短,右肺湿罗音。

NC0.4*109/L。11.15双肺多发病变较11.7进展。wbc5x109/L，NC81%。PO279mmHg。

头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑静点。11.21，左肺病变有所好转,右肺病变增多,空洞形成。

骨髓涂片:白血病CR。PO272mmHg11.29与11.21比较右肺空洞形态变化。气管镜:左肺上叶支气管处大量脓性坏死组织。刷检细菌培养:鲍曼不动++，真菌培养阴性；病理活检:炎性渗出及坏死组织，内见菌丝及孢子。12.12，左肺空洞加重，曲菌球，右肺空洞缩小、病灶实变。

气管镜刷检真菌培养:黄曲霉菌落生长。继续伏立康唑静点；抗菌药物降为半合成青霉素类。徐晞，男性，81岁；诊断：“冷凝集素综合征”20年，“CLL”2年。长期间断口服“甲泼尼龙片”。应用美罗华和化疗史。既往史：2型糖尿病、高血压、冠心病病史。化验：PO268mmHg↓36.2pg/ml↑肺部CT：双肺多发结节样及片状密度增高影，可见不规则空洞形成，双肺纹理增多、紊乱，双侧胸膜不规则增厚，心脏增大。治疗：伏立康唑静滴2周，口服维持20周。病例8入

院

时

胸

部

C

T双肺多发结节样及片状密度增高影，可见不规则空洞形成，双肺纹理增多、紊乱，双侧胸膜不规则增厚，心脏增大。CT演变治疗前治疗1周治疗2周治疗4周治疗11周治疗20周CT演变：治疗前治疗1周治疗2周治疗20周治疗11周治疗4周CT演变:治疗前治疗5周治疗20周治疗11周CT演变:治疗前治疗5周诊治体会◣

原发病诊断明确。◣存在真菌感染的危险因素。◣临床表现：胸闷、气短、呼吸困难等症状重，咳嗽、咳痰不严重，痰液粘稠。肺部阳性体征相对较少。◣血气分析：常见明显低氧血症。◣肺部CT：感染病灶变化快，形态多样，多为多发。◣拟诊患者病情严重者应及早进行经验性抗真菌治疗◣基础疾病的治疗应同时进行。侵袭性曲霉病的肺部CT表现影像学特征发生率(%)(n=235)结节(直径≥1cm)94.5(222)晕轮征60.9(143)实变30.2(71)结节，梗塞形成26.8(63)空洞性病变20.4(48)空气支气管征15.7（37）成簇的小结节(直径≤1cm)10.6（25）胸腔积液10.6