2023年中西医结合儿科学讲稿手足口病讲稿

2023年中西医结合儿科学讲稿手足口病手足口病概念：手足口病湿由人肠道病毒引起的急性发疹性传染病，病原以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71（EV71）多见，（属微小RNA病毒科，无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA）。临床以发热和手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为特征。手足口病的由来：早期的病原体CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认，此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体，20世纪90年代开始在亚洲东部流行，我国是在1981年在上海首次报道本病，之后山东，河北、吉林、福建、湖北等地均有报道，其中山东是高发地区。此病多见于夏秋季节，因为我国地域广阔，大部分地区处于温热带区域。一年四季均可发病，因肠道病毒隐蔽性强，传染性强，传播快，范围广，传播途径复杂，所以控制较困难。因为是上世纪发现的，所以中医文献无专门记载，但根据临床表现属于中医学的“时疫”“温病”等范畴。为什么？1、从时节上看，《温病条辨》暑热者，正夏之时，暑病之偏于热者也，湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。至于其他季节为何时有出现，理解为因为全球气温变暖，时节的规律经常紊乱，有应至的节气而未至，已至的节气又表现太过，如果学生不理解，可以用暖冬做比喻，比如今年流行的新冠病毒肺炎在中医中就与节气有着密切联系。2、从体质上说，脏腑功能处于稚阳的状态，易受外邪印象，小儿体液所占比重较大，在长夏秋初的时候易受湿热之邪的影响；3、从疾病本身，其传染性强，已符合温病范畴，“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”故可理解为温病。西医病因病机：适合在湿热的环境中生存，对紫外线及干燥敏感,对热敏感，在50℃可被迅速灭活，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活，但对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感（因病毒结构中无脂质），但是当病毒经上呼吸道进入人体消化道内，局部上皮细胞增殖，再转移至局部淋巴组织增殖，释放入血形成第一次病毒血症。病毒随血流扩散至正常有病毒受体的靶细胞，复制出二代病毒，再次释放入血形成第二次病毒血症并引起相关症状。重症病例大部分EV７１感染所致。EV71是一种高度嗜神经病毒，脑干是最易被EV71感染的部位。EV71侵入神经系统引起自主神经功能障碍，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺类物质大量释放，体循环阻力血管收缩，体循环的血大量涌向肺循环，肺被动容量负荷加重，导致肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液储留在肺组织间隙，最终导致肺水肿、肺出血。也有研究提示EV71感染导致的肺水肿可能不能由肺毛细血管流体静力压增高引起的，而是肺血管通透性增高或全身炎症反应引起的。由于发病迅速，所以一旦出现手足口病神经系统病变时，要高度重视，否则延误抢救，手足口病可拍主要是对EV71型病毒嗜神经性，希望同学能正确理解手足口病的发病特点。中医病因病机：结合手足口病疱疹特征，疱疹必然发于肌肤的，所以所主皮毛及肌肉的肺脾必然受邪。其病位传变过程是手足口病时邪从上焦侵犯手太阴肺经，由口鼻而入，导致肺气失宣，卫阳被遏的表现，出现相关呼吸道症状；时邪入中焦，或同经相传，从手太阴肺经易入足太阴脾经，足太阴属阴中之至阴，而湿邪为阴邪，同气相求，湿气易随外邪而入脾，出现相关消化道症状，另外同为中焦的手少阴心经属火，同气相求，热邪随外邪入血脉易上扰于心；总结：以上所犯病位，从经络走行分析，心经通于舌，止于手部，足太阴经通于口，起于足部，手太阴经止于手部；从病邪性质属湿热，所以临床上可出现手足口腔的疱疹。如果邪入下焦厥阴，就可出现神昏等神经系统方面的症状。从病势（卫气营血）及病位（三焦）上此病可分为邪犯肺脾，湿热蒸盛，正虚邪恋这四个时期，具体临床表现分证论治时讲解。（1）邪犯肺脾风热时行邪毒由口鼻而入，伤及小儿肺脾。肺气失宣，卫阳被遏，则发热、咳嗽、流涕；脾气失健，胃失和降，则纳呆、恶心、呕吐，或泄泻。肺脾受损，湿热内停，与时行邪毒相搏，熏蒸口腔则口咽部发生疱疹，甚或破溃疼痛、流涎拒食；湿热蕴蒸肌肤则发为疱疹。本证病势清浅，故疱疹仅现于手足肌肤及口咽部，分布稀疏，全身症状清浅。（2）心脾积热湿热蒸盛小儿乳食不知自节，若平素嗜食肥甘、辛辣、炙煿之品，脾胃积热内伏，复受时邪疫毒侵袭，内外合邪，热从火化，内归心脾。手少阴心经通于舌，止于手部；足太阴脾经通于口，起于足部。心脾积热，上蒸口舌，外泄肌肤，则出现手足、口舌发生较多疱疹。（若素体虚弱，或感邪较重，邪盛正衰，湿热蒸盛，内燔气营，外灼肌肤，则壮热，口渴，面赤心烦，溲赤便结，疱疹稠密，波及四肢、臀部。（PPTP7）若以上症状患儿正气盛，治疗及时正确，则热退、疹消、不结痂、不留疤，甚至在邪犯肺脾时就能邪去正复。（４）湿热蒸盛阶段，若患儿体虚，或邪毒炽盛，正气不支，则易转变成变证。若邪毒化火，内陷心包，引动肝风，则形成邪陷心肝之变证；若感邪之后，肺失宣肃，通调失司，水气上凌，闭阻肺气，损伤心阳，则出现邪伤心肺之变证。（PPTP９）《温病条辨》中凡病温者，始于上焦，在手太阴。暑兼湿热，偏于热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温；太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。张景岳分阳暑和阴暑，阳暑入手太阴，阴暑入足太阴。入厥阴则神昏舌蹇。《脾胃论》饮食劳倦所伤始于热中论：脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。手太阴肺经起于中脘部，下行至脐（水分穴）附近络于大肠，复返向上沿着胃的上口，穿过横膈膜，直属于肺，上至气管、喉咙，沿锁骨横行至腋下（中府、云门二穴），沿着上肢内侧前缘下行，至肘中，沿前臂内侧桡骨边缘进入寸口，经大鱼际部，至拇指桡侧尖端（少商穴）循行部位起于足大趾内侧端（隐白穴），沿内侧赤白肉际，上行过内踝的前缘，沿小腿内侧正中线上行，在内踝上8寸处，交出足厥阴肝经之前，上行沿大腿内侧前缘，进入腹部，属脾，络胃，向上穿过膈肌，沿食道两旁，连舌本，散舌下。本经脉分支从胃别出，上行通过膈肌，注入心中，交于手少阴心经。心系向上的分支：从心系上行，夹咽喉，经颈、颜面深部联系于“目系”（目系，又名眼系、目本，是眼球内连于脑的脉络）。

心系直行的分支：复从心系，上行于肺部，再向下出于腋窝下（极泉穴），沿上臂内侧后缘，行于手太阴、手厥阴经之后，下向肘内（少海穴），沿前臂内侧后缘至腕部尺侧（神门穴），进入掌内后缘（少府穴），沿小指的桡侧出于末端（少冲穴），交于手太阳小肠经。熟悉手足口病中医病因病机后我们开始学习手足口病的辨证论治。本病属于湿温，按卫气营血的辨证思路治疗，当以清热解毒祛湿为基本治则。轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证治以清气凉营，解毒祛湿。）辅助检查：1、血常规及C反应蛋白（CRP）多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP的增高。2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3.脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4.血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。5.病原学及血清学（确诊）临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。如有神经系统病变则加影像学检查，核磁共振，肺部影像等。诊断：1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1.持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳；2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；4.循环功能障碍心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。）鉴别诊断：与水痘、疱疹性咽峡炎鉴别水痘：是因为水痘-带状疱疹病毒导致，首次发作是水痘，反复发作即为带状疱疹，临床水痘出疹以躯干为主，四肢较稀疏，称为向心性分布，实验室可以通过病毒检查鉴别。疱疹性咽峡炎：即为柯萨奇A组病毒引起，发病与手足口病相似度极高，易混淆，疱疹性咽峡炎主要发生在口腔粘膜处，手足皮肤少见，疱疹易破溃产生溃疡，疼痛明显。出现神经系统病变，可与其他病毒性脑膜炎，脊髓灰质炎等鉴别，另外出现肺水肿的情况与肺炎做鉴别。西医治疗：（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗（三）重症治疗相对应的生命支持治疗。中医治疗：（辨证论治）常证（清热解毒化湿）1、邪犯肺脾证。症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有轻微发热或无发热，流涕咳嗽，咽痛，纳差，吐泻。甚者可出现大疱，破溃后形成小的溃疡。舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪。基本方：甘露消毒丹。用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。（PPTP１０）加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结，加生石膏、酒大黄、大青叶。心脾积热（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴心烦躁扰，口舌干燥，疼痛拒食，小便黄赤，大便干结。舌象脉象指纹：舌质红，苔薄黄，脉数，指纹紫，脉数有力。治法：清热泻脾，泻火解毒。（4）基本方：清热泻脾散合导赤散。（5）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。（6）加减：口渴者加天花粉、芦根清热生津；大便秘结加大黄、玄明粉通腑泄热。（PPTP１１）湿热蒸盛（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，疹色紫暗。疱液浑浊，口臭流涎，灼热疼痛，甚或拒食，小便黄赤，小便黄赤，大便秘结。舌象脉象指纹：舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数，指纹紫，脉数有力。治法：清热凉营，解毒祛湿。（4）基本方：清温败毒饮加减。（5）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。（6）加减：偏湿重者，去知母、生地，加藿香、滑石、竹叶清热利湿；大便秘结者，加大黄、玄明粉泻热通便；腹胀满者，加枳实、厚朴理气除胀；瘙痒重者，加白鲜皮、地肤子祛风止痒。４、正虚邪恋（1）症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。（2）舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。（3）治法：益气通络，养阴健脾。（4）基本方：生脉散合七味白术散。（5）常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。（6）用法：每日1剂，水煎分3～4次口服。（7）中成药：可选用具有益气、养阴、通络功效且有相关病症临床研究报道的药物。（8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。二）变证风动期毒热内壅，肝热惊风证。症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇、昏迷。舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。治法：解毒清热，息风定惊。基本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。