冠心病合并肾脏疾病患者的pci治疗-杨庭树

冠心病合并肾脏疾病患者的PCI治疗-造影剂肾脏损害解放军总医院杨庭树定义用对比剂以后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，而没有其他原因可以解释：

增加>25%

或

绝对值升高>0.5mg/dL对比剂用后24–48小时发生，5-7天后肌酐达到峰值，大多数病人7-10天内恢复正常造影剂肾脏损害与基线血清肌酐水平相比(>44.2

mol/l)CIN的发生率普通人群中-1%肾功能不全的患者中5.5%既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%ParfreyPSetal.NEnglJMed1989CIN的发生率N=1,826例连续接受经皮冠状动脉介入(PCI)手术的病人*Validatedat16.5%in8,628consecutiveseriesatWashingtonHospitalCenter(Iakovou,etal.J.InvasiveCardiol.2003;15:18-22).McCulloughPA.,AmJMed1997;103:386–375.14.5%*0%2%4%6%8%10%12%14%16%肾脏结果的定义发生率肌酐升高>25%肌酐升高>50%加倍升高>1mg/dL肌酐>5或透析后血管造影后CIN及ARF需透析的发生率McCulloughPAetal.AmJMed.1997;103:368-375.CIN的发病机制对比剂对细胞的毒性直接细胞毒性(离子浓度依赖性)肾小管细胞脱落上升支增厚

Tamm-Horsfall蛋白对比剂引起肾脏缺血**肾内血管收缩(内皮素、组织胺、NO)**缺血性肾小管损伤叠加损伤动脉粥样栓子全身低血压诱发

肾血流量CIN的危险因素病人相关的危险因素肾功能不全糖尿病伴肾功能不全年龄血容量丢失低血压心输出量减少慢性心衰心功能IV级肾毒性药物(NSAIDs)肾脏移植低白蛋白血症(<35g/L)操作相关的危险因素72小时内注射多次对比剂动脉内注射所用对比剂的体积比较大高渗对比剂

CIN的危险因素血清肌酐水平升高，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderate

inkidneyfunction330–59Severe

inkidneyfunction415–29Kidneyfailure5<15(dialysis)IncreasingriskforCINNationalKidneyFoundation.K/DOQI.AmJKidneyDis.2002;39(Suppl1):S1-S266.

CIN的危险因素许多研究显示72小时内重复注射则CIN的发生率升高与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受<100-140mL的CM时CIN发生率最低超过100mL,CM用量增多，CIN危险性升高eGFR很低(<30mL/min)的患者中，用-30mL对比剂可以导致ESRD和透析

Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986；Taliercioetal.1986;McCulloughetal.1997;Freemanetal.2002；Manskeetal.1990造影剂的特点RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗透压的5–8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍

(300mgI/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+造影剂的渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺渗透压(mOsm/kg水)+碘克沙醇是非离子型二聚体，配方中Ca2+和Na+比例均衡，

在各种碘浓度下都与血浆等渗*碘克沙醇*320mgI/mL†350mgI/mL‡370mgI/mL**††††‡‡‡血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham红细胞内皮细胞

等渗对比剂(290mOsm/kgH2O)生理盐水(与血浆等渗)离子型高渗对比剂(2000mOsm/kgH2O)非离子型低渗对比剂(844mOsm/kgH2O)高渗/低渗对比剂对血管内皮细胞的损害造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。高渗对比剂造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常，造成血管舒张功能异常。促进血栓形成。“高渗对比剂可导致内皮损害而引发血栓形成.” -ESUR欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南LOCMHOCM造影剂对肾小管上皮细胞的直接损伤作用氧化性损伤：活性氧（ROS)产生过多磷脂酶活化：导致质膜和亚细胞器的磷脂水解、再酯化和脂类甲基化，影响细胞膜的通透性、线粒体功能、促进氧化代谢产物的堆积、炎症介质和血管活性物质的释放，影响酶及其转运系统蛋白酶激活肾小管上皮细胞结构破坏肾小管的梗阻脱落的肾小管上皮细胞和一些细胞碎片在管腔内与蛋白质及其他一些基质形成管型，阻塞肾小管腔肾小球滤液不能排出滤液反漏入肾小管管腔、囊内压肾间质水肿GFR

加重肾小管损伤加重髓质缺血

对比剂的渗透压和CIN发生率1研究对比剂渗透压37°C条件下的粘度CIN的定义%CINP值Harris1991碘酞葡胺碘海醇HOCMLOCM4.06.3↑SCr≥25%

48h内

14.0 2.0P<0.05Taliercio1991泛影葡胺碘帕醇HOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dl1-5d内

19.0 8.0P<0.01Rudnick1995泛影葡胺碘海醇HOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dl

48-72h内

21.1 13.4P<0.001Aspelin2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dl

72h内

26.0 3.0P=0.002Jo2006RECOVER碘克酸碘克沙醇LOCMIOCM7.511.848h内↑SCr≥0.5mg/dl

或≥25%

17.0 7.9P=0.021

1.Adapted

from

AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2004.FullreferencesatendofpresentationSCr升高和1年死亡率SCr升高>25%时死亡率显著升高(p<0.001)1504030201001年死亡率(%)SCr升高(%)00-1010-2525-50变化

>501.GrubergLetal.JAmCollCardiol.2000;36:1542-1548.患者防治规范出院前或

24-72h内测定血清Cr按临床常规eGFR>60ml/min停用二甲双胍计算eGFR评估CIN风险†扩充血容量包括静脉内补充等渗晶体溶液1-1.5ml/kg/h，造影检查术前补液3-12小时，术后补液6-24小时。††考虑可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)，抗坏血酸

(维生素C),前列腺素E1

(这些药物均未被批准用于这一适应证)。†††计划应当在发生了CIN并且需要透析时制定。Cr=肌酐;eGFR=估计的肾小球滤过率;NSAIDs=非甾体抗炎药。eGFR<30ml/min住院

肾内科会诊

透析安排†††

其他策略同eGFR30-59ml的情况连续测定血清Cr和电解质eGFR

30-59ml/min停用

NSAIDs,其他肾毒性药物,二甲双胍扩大血容量†

选择合适的对比剂2

限制对比剂用量(<100ml)

考虑药物治疗††1.McCulloughPAetal.AmJCardiol2006;98(Suppl.6A).2.AdaptedfromMcCulloughPAetal.AmJCardiol2006;98(Suppl.6A).等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比

较的荟萃分析JACC2006共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)的比较LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789结果碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM小(p<.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p<0.001)特别是对于有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）

对比剂用于经皮穿刺冠脉腔

内血管成形术（PTCA）病人的随机试验

COURT研究Ref.DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-72000年目的比较非离子型、等渗对比剂(IOCM)的碘克沙醇（威视派克）和离子型低渗对比剂(LOCM)碘克酸（海赛显）对高危病人住院期间主要临床心脏不良事件

(MACE)发生率的影响.COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCA

Circulation.2000;101:2172-2177.MI发生率下降55%发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克碘克酸盐住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克碘克酸盐MACE发生率下降43%次要终点主要血管造影/手术并发症两组相似血管造影/手术终点碘克沙醇明显较好(p=0.004)30天时的总体临床事件累计结果表明碘克沙醇组有减少趋势(p=0.07)阿昔单抗使用–结果相似不使用–碘克沙醇组结果较好(p=0.001)高危患者获益更大,MACE事件相对降低80%COURT研究的结论与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少碘克沙醇的主要临床终点减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果1,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究

住院期间和30天的主要心脏不良事件(MACE)的比较

VICC研究Ref.HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT16602003年VICC研究：1,276例PCI分析HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660

MI的发生率下降53%3.47.5012345678典比乐威视派克发病率%p=0.002住院期间发生%p=0.0039.04.80246810典比乐威视派克MACE的发生率下降45%VICC研究:结论与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的PCI手术后主要临床不良事件减少本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发生率较低(相对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验（COURT和VICC

）都表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂(碘克沙醇)可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症的发生率!高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂！NEPHRIC研究欧洲的多中心试验：17个中心，5个国家1999年1月-2001年9月135例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管造影的病人入选随机分组接受碘克沙醇320mgI/mL或碘海醇350mgI/mLAspelinPetal.NewEnglJMed.2003;348491–499.高危病人的心血管造影的肾毒性研究入选标准患者同时存在糖尿病和肾功能受损血清肌酐

133mol/l(男性)115mol/l(女性)或肌酐清除率≤60ml/min

排除标准不稳定的糖尿病血清肌酐＞308μmol/l应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药肾移植透析术前7天内或研究期间应用对比剂

NEPHRIC研究：对象

基线至3天血清肌酐增加峰值≥44.2μmol/l和≥88.4μmol/l

Patients(%)NEPHRIC研究:主要终点3.1%26.2%051015202530碘海醇

44.2

mol/l015.4%051015202530碘克沙醇碘海醇88.4

mol/lp=0.002p=0.001*Patients(%)碘克沙醇即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高(＞25%)对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对危险度降低11倍应用碘克沙醇仅5例患者就可避免1例对比剂肾病的发生对于有CIN危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的对比剂Aspelinetal.NewEnglJMed2003;348:491–499NEPHRIC研究证明等渗对比剂碘克沙醇具有良好的肾脏耐受性

预防CIN的循证医学资料

肯定有效低渗造影剂（在肾衰患者中相对于标准造影剂可减低肾毒性）一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于标准渗透压造影剂可减低肾毒性很可能有效补液一项在心电生理导管检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生另一项随机对照试验显示，相对于0.45%的氯化钠溶液，使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过250mL的患者）受益更明显一项随机对照试验对住院病人和院外病人不同水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确效果不明碳酸氢钠溶液有限的证据说明其在预防造影剂肾病方面可能优于氯化钠溶液一项在术前血肌酐稳定的患者中进行的单中心随机对照试验发现，在应用造影剂前后给予碳酸氢钠溶液，相对于给予氯化钠溶液能更有效的预防造影剂肾病的发生

很可能无效或有害襻利尿剂一项系统综述和一项随后的随机对照试验发现，在高危患者中，加用襻利尿剂与单独补液相比，对于预防急性肾功能衰竭是无效的，甚至可能有害很可能无效或有害利钠肽

一项大规模随机对照试验发现，利钠肽和安慰剂相比，在预防造影剂引起的急性肾功能衰竭方面没有显著性差异另一项大规模随机对照试验的研究对象为早期急性肾功能衰竭患者，对其中非少尿型患者进行亚组分析后发现，与安慰剂相比，利钠肽降低了不依赖血液透析的生存患者比例

具有高危因素的患者

确保给患者补充足够的液体依临床情况而定，对比剂给药前4小时至给药后24小时至少每小时补液100ml。可口服（如软饮料）或静脉补充（生理盐水）以增加液体容量。在温度高的环境中，还需适当增加液体量使用低渗或等渗对比剂停用肾毒性药物至少24小时选择不使用含碘对比剂的其它影像学技术

ESUR对比剂指南,2005

避免下述治疗使用高渗对比剂大剂量对比剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂短时间内多次造影检查在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕“有血清肌酐水平异常升高可能性的患者”

申请检查的医生应当询问患者是否有以下病史：肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病高血压痛风近期应用肾毒性药物必须与影像检查申请单一道将上述问题的回答结果提供给放射科

ESUR对比剂指南,2005在准备进行对比剂增强检查时，需要高度警惕“有血清肌酐水平异常升高可能性的患者”应当在检查前7天