膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗

膝关节剥脱性骨软骨炎诊疗与治疗李克云.07.13膝关节剥脱性骨软骨炎诊治进展[J].中国运动医学杂志,，29(1):94~98膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗1/311概要剥脱性骨软骨炎(osteochondritisdissecans，OCD)

指各种致病原因造成不足关节软骨及其软骨下骨病变，并逐步与其周围正常骨分离\脱落一个关节疾病1887年Konig首次描述OCD发病率为0.01~0.06%可发生于全身任何关节，膝关节最常受累(发病率75%)

膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗2/311概要OCD分型(依据远端股骨髁骺板成熟情况)10~15岁骺板还未闭合青少年型(最为常见)

(juvenileosteochon-ritisdissecans，JOCD)

16~50岁骺板已闭合成人型

(adultosteochondritisdissecans，AOCD)普通小于10岁和大于50岁以上极少发病儿童和青少年患者多倾向于稳定型成人OCD倾向不稳定型膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗3/311概要好发年纪：10~36岁(高峰年纪是10~13岁)男女发病率比为5:3膝关节OCD发病部位股骨内侧髁外侧面后份(最常发生，约占70%)股骨内侧髁滑车和中心区(约占15%)股骨外侧髁(常见于承重中心部位，约10%)滑车区和髌骨(不足5%)据报道，两侧膝关节同时受累比率高达25%膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗4/312病因任何一个原因都难以解释全部病人发病确凿病因说法很多，被多数学者接收学说包含：外源性损伤内源性损伤局部缺血在骨骺内异位骨化体质和遗传原因各种原因综合作用膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗5/312病因重复轻微创伤(多数学者支持创伤学说)Ludloff稍微超出生理水平轻微创伤可能是OCD成因Roesner胫骨外旋时其髁间隆起重复撞击股骨内侧髁外侧面膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗6/312病因缺血Enneking

股骨髁远端终末动脉阻塞造成骨缺血坏死，继发软骨下骨分离Ficat

经过研究OCD患者骨髓压力发觉，因为血液淤滞造成血流动力学异常，骨髓压力增高和循环阻塞膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗7/312病因骨骺发育异常Ribbing

经过比较骨化中心分离儿童和OCDX线片认为：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD病因是继发骨化中心分离所致，但伴随生长发育会再附着，而当受到创伤时会完全分离膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗8/312病因遗传因为报道与家族相关OCD仅为个别案例，当前认为OCD发病含有家族性可能性很小膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗9/31膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗10/313病理当前该病病因倾向于多原因共同作用因为重复轻微创伤引发关节软骨及其软骨下骨病变，造成易损伤部位软骨下骨产生微裂隙，继续重复承重造成软骨下骨修复能力受损引发受累部位局部缺血、坏死和生长改变膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗11/313病理Cahill将OCD病理改变分为4级Ⅰ级：关节软骨软化，软骨下骨水肿，但关节面尚完整Ⅱ级：骨软骨部分分离，部分与周围骨相连Ⅲ级：骨软骨分离，但还位于火山口缺损内Ⅳ级：骨软骨分离脱落合并游离体形成膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗12/314预后影响OCD预后原因是多方面，其中最主要是患者生长发育程度普通来说，患者年纪越大，预后越差，并发症发生率越高。骨骼成熟患者保守治疗常无效，完全治愈常需外科手术干预

一些研究已证实：大于50%JOCD患者采取非手术治疗能够自愈修复不恰当治疗往往造成严重并发症，其中包含关节退行性变早期诊疗、早治疗和亲密随访对防止后遗症非常主要膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗13/314预后影响OCD预后原因是多方面病程损伤发生部位和范围损伤是否靠近或就在负重区碎片稳定性关节软骨状态膝关节力学环境影响，尤其是膝关节轴线是否偏离膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗14/314临床表现发病初期多无显著症状，一些患者可能会出现髌骨前内侧不适(需与内侧滑膜皱襞综合症判别)大多数患者主诉疼痛、膝前方活动痛如上坡痛(需与髌骨软骨软化症、髌股关节紊乱相判别)疼痛程度多表现为钝痛，可有关节僵硬和肿胀积液对于儿童和青少年稳定型OCD，临床查体可能发觉轻微防痛步态，经过膝关节不一样屈曲角度触诊可能引出膝前内侧压痛，无显著关节线压痛膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗15/314临床表现Axhausens征阳性：即膝关节屈曲时可触及股骨髁不足触痛Wilson征阳性(部分)：即屈膝90°到伸直过程中，大约30°时出现疼痛(原理：伸直过程中伴胫骨外旋，胫骨髁间隆起内侧与OCD损伤经典部位即股骨内侧髁外侧面撞击)一旦骨软骨片分离脱落，可有卡锁、打软腿等症状，部分患者可触到游离体和缺损膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗16/315辅助检验迄今为止，对患者个体来说，没有一项单一影像检验能成功地决定采取哪种治疗方案普通利用平片显示未闭合生长板和稳定型损害对于大缺损、非经典部位损害、潜在不稳定型损害，通常利用MRI深入确诊膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗17/315辅助检验影像学检验通常首先采取普通平片，包含前后位、侧位和屈膝45~60°髁间窝位髁间窝位尤其能显示股骨内侧髁外侧面后份病损高质量X线片能够显示软骨下骨损害区与周围股骨髁间有一新月形线状影平片还能够观察到软骨下骨损害区边缘骨质硬化，受累软骨下骨密度增高和脱落碎片膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗18/315辅助检验MRI是诊疗OCD最敏感影像学检验能够显示损害范围和形状、部位、软骨和软骨下骨情况能显示骨水肿程度、碎片下方高信号区域和游离体存在膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗19/315辅助检验Hefti经过OCDMRI表现创建了OCDMRI分期系统Ⅰ期：骨软骨片边缘不清楚，信号改变不显著Ⅱ期：骨软骨片边缘清楚，骨软骨片与母骨之间无液性信号Ⅲ期：骨软骨片与母骨之间部分能见到液性信号Ⅳ期：液性信号完全包绕骨软骨片，但骨软骨片仍在原位Ⅴ期：骨软骨片完全分离而且移位（游离体）膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗20/315辅助检验关节镜检验优点能直接在关节镜下观察和探测损伤部位能够明确诊疗和准确分期能够评定碎片稳定性还能够完成治疗膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗21/315辅助检验关节镜下OCD分类系统该分类系统从稳定型损伤到游离体形成，把OCD分为4期(关节镜下表现)Ⅰ期：关节软骨面不规则且软化，关节面尚完整Ⅱ期：关节软骨裂隙，无分离Ⅲ期：关节软骨裂隙，且部分分离Ⅳ期：关节面火山口状缺损和游离体形成膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗22/316治疗OCD治疗方式(非手术治疗和手术治疗)选择依据患者年纪损伤解剖部位损伤程度稳定性病变范围膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗23/316治疗对青少年稳定型OCD采取保守治疗已得到广泛认可治疗重点：消除高负荷撞击原因短期固定受累膝关节促进病损痊愈方式：调整活动理疗亲密观察短期降低负重防止猛烈运动，尤其是产生撞击和旋转活动OCD非手术治疗膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗24/316治疗OCD手术治疗：骨软骨块分离不稳定型OCD骨骺已闭合患者经最少6个月正规非手术治疗无效关节面尚完整青少年患者促进软骨下骨愈合保持关节协调性固定不稳定碎片修复缺损适应症目标膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗25/31关节表面重建或内固定术完全分离还未分离骨髓穿刺术±内固定术部分分离内固定术还未分离部分分离完全分离关节镜检验关节面完整骺板靠近成熟非手术治疗6月治愈未愈关节镜下钻孔术关节面完整骺板未闭非手术治疗6~9月未愈关节镜下钻孔术治愈JOCD6治疗JOCD治疗流程图膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗26/31MRI或关节镜检评定骨软骨情况全层骨软骨缺损(缺损面积)≤2CM关节清理术骨髓刺激技术自体骨软骨移植2~10CM同种异体骨软骨移植骨髓刺激技术自体骨软骨移植≥10CM关节置换同种异体骨软骨移植关节镜下钻孔术完整，稳定逆行钻孔顺行钻孔较大骨软骨块承重区复位固定可吸收钉棒松质骨螺钉加压螺钉Herbert螺钉骨钉、骨软骨栓小块非承重区关节清理术骨髓刺激技术完整，不稳定6治疗AOCD治疗策略膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗27/317术后康复术后康复(康复训练配合理疗)目标：保持肌肉力量

膝关节活动范围

促进关节功效恢复正规康复训练计划应为术后6周，包含保护承重时活动、CPM、早期主动活动和肌肉力量锻炼普通术后六个月内不能参加猛烈活动，能够进行散步和中等强度骑车、游泳当疼痛症状消失与照片显示愈合，能够逐步参加猛烈活动膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗28/318小结OCD可发生于全身任何关节，膝关节最常受累OCD可分为两型：10~15岁骺板还未闭合青少年型(最为常见)和16~50岁骺板已闭合成人型好发年纪：10~36岁(高峰年纪是10~13岁)膝关节OCD最常发生于：股骨内侧髁外侧面后份病因：倾向于创伤、缺血、骨骺发育异常等多原因共同作用早期诊断、早治疗和