第八章 脏器功能衰竭课件

第八章脏器功能衰竭第八章-脏器功能衰竭第一节急性心力衰竭心力衰竭是心排血量绝对或相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。心力衰竭肯定会导致循环衰竭，但循环衰竭不一定会导致心力衰竭，心力衰竭可以根据起病速度、发生部位及主要功能改变进行划分：①以起病速度可分为急性和慢性心力衰竭②以心力衰竭发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；③以主要功能改变可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。以急性左心衰竭最为常见，右心衰竭较少单独出现。第八章-脏器功能衰竭一、病因和诱因1、急性心肌严重损害2、后负荷过重3、前负荷过重4、心室充盈受限5、恶性心律失常第八章-脏器功能衰竭二、病情评估（一）临床表现主要为急性肺水肿和心排出量降低引起的临床表现。1、急性肺水肿2、心排出量降低轻型急性左心衰竭表现为阵发性夜间呼吸困难“心源性哮喘”第八章-脏器功能衰竭（二）辅助检查1、胸片2、动脉血气分析3、血流动力学4、心电图5、超声心动图第八章-脏器功能衰竭（三）病情判断急性左心衰竭的诊断并不困难。但当病人心脏病史不明确，或同时合并哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病时，急性左心衰竭的诊断就比较困难了，需要进行鉴别诊断。1、支气管哮喘2、慢性支气管炎急性发作3、急性肺栓塞4、急性呼吸窘迫综合征第八章-脏器功能衰竭三、救治与护理（一）救治原则急性肺水肿为急性左心衰竭的主要表现，是危及病人生命的心脏急症，须分秒必争地进行抢救，救治原则是降低左房压和/或左室充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量和减少肺泡内液体渗入，以保证气体交换，具体措施有：第八章-脏器功能衰竭1、体位2、纠正缺氧3、镇静4、利尿剂5、氨茶碱6、血管扩张剂7、强心剂8、糖皮质激素9、去除病因和诱发因素10、辅助循环第八章-脏器功能衰竭（二）护理要点1、病情观察2、体位3、镇静4、吸氧5、药物护理第八章-脏器功能衰竭第二节急性呼衰竭呼吸衰竭是由于呼吸系统或其他疾患而致呼吸功能严重障碍，导致机体在呼吸正常大气压空气时发生的较严重的缺氧，或合并有二氧化碳潴留，而产生的一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。呼吸衰竭根据二氧化碳是否升高，分为Ⅰ型、Ⅱ型；根据发病机制不同，分为急性和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭主要死于缺氧；慢性呼吸衰竭，机体有一定的代偿能力。第八章-脏器功能衰竭一、病因与分类（一）病因1、神经肌肉系统疾病2、胸廓疾病3、呼吸道疾病4、肺实质疾病第八章-脏器功能衰竭（二）发病机制1、通气功能障碍通气功能障碍的产生主要有两种原因：因肺泡扩张受限引起的称为限制性通气功能障碍，因气道阻力增高引起者称为阻塞性通气功能障碍。2、通气血流比例失调肺泡通气量（4L/min）与心排出量（5L/min）之比，约为0.8。比例＞0.8，称为“有气无血”。比例＞0.8，称为“有血无气”第八章-脏器功能衰竭3、弥散障碍气体弥散的速度取决于肺泡毛细血管膜两侧的气体分压差，膜的面积、厚度，气体的弥散能力等因素。第八章-脏器功能衰竭二、病情评估（一）临床表现1、呼吸困难2、发绀3、神经系统表现4、循环系统表现5、其他第八章-脏器功能衰竭（二）辅助检查1、血气分析2、肺功能检查3、影像学检查第八章-脏器功能衰竭（三）病情判断既往呼吸系统病史或存在引起呼吸衰竭的基础病的病人，出现呼吸困难，或发生呼吸频率、节律、神志的改变，结合动脉血气分析、肺功能检查的结果，即可做出呼吸衰竭的诊断。同时要注意以下几点：1、急性呼吸衰竭的诊断2、病因的诊断与鉴别诊断3、防止漏诊第八章-脏器功能衰竭三、救治与护理（一）救治原则1、氧疗（1）Ⅰ型呼吸衰竭：（2）Ⅱ型呼吸衰竭：2、呼吸兴奋剂3、机械通气4、病因及对症治疗第八章-脏器功能衰竭（二）护理要点1、病情监测（1）临床监测：（2）仪器监测：2、氧疗护理3、机械通气病人的护理（1）记录上机时间、设置的参数、观察呼吸机的工作状况及病人的情况等。（2）人工气道的管理。（3）注意吸痰的无菌操作，吸痰前后检查肺部的体征，以判断吸痰的效果。（4）注意气管套管的固定，避免脱管。（5）心理护理。第八章-脏器功能衰竭第三节急性肝衰竭急性肝衰竭是原来无肝细胞疾病的个体，有多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而导致的一种综合征，临床表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病，包括爆发性肝衰竭和亚爆发性肝衰竭。第八章-脏器功能衰竭一、病因1、病毒性肝炎2、代谢失常3、药物中毒4、工业毒物第八章-脏器功能衰竭二、病情评估（一）临床表现1、发病2、黄疸3、肝性脑病4、脑水肿5、凝血功能障碍6、肝肾综合征7、其他第八章-脏器功能衰竭（二）辅助检查1、肝炎病毒学检查2、肝功能3、血生化4、血气分析5、凝血指标第八章-脏器功能衰竭（三）病情判断1、诊断①病史中有无肝炎病史、毒物接触史、药物服用史等；②一般症状及消化道症状逐渐加重；③黄疸迅速加深，肝功能异常；④性格、行为改变；⑤体检中肝脏缩小，有出血倾向。2、鉴别诊断第八章-脏器功能衰竭三、救治与护理（一）救治原则ALF的治疗原则是加强支持治疗，预防和及时处理并发症，维持各脏器功能，为肝细胞再生赢得时间和条件。1、一般治疗2、保肝治疗3、对症处理（1）肝性脑病：（2）维持水电解质平衡：（3）脑水肿：（4）肝肾综合征：（5）出血：（6）预防感染：4、其他第八章-脏器功能衰竭（二）护理要点1、合理休息，充足睡眠2、正确饮食3、密切观察病情4、皮肤护理5、腹水病人的护理第八章-脏器功能衰竭第四节急性肾衰竭急性肾衰竭是一组由不同原因引起的综合征，主要表现为肾小球滤过虑急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡和代谢产物潴留。急性肾衰竭可见于各科疾病，不同的病因、病情、病期导致的急性肾衰发病机理、临床表现、治疗和预后均不相同。与慢性肾衰不同，急性肾衰竭大多是可逆的，如能早期诊断、及时抢救，肾功能大多可以恢复，但由于发病急骤，机体来不及代偿适应，可能死于急性的内环境紊乱，也有一部分病例病情严重，迁延不愈，转为慢性肾衰竭。第八章-脏器功能衰竭一、病因和发病机制（一）病因引起急性肾衰竭的原因有很多，可以归纳为以下三大类。1、肾前性急性肾衰竭2、肾性急性肾衰竭3、肾后性急性肾衰竭第八章-脏器功能衰竭（二）发病机制急性肾衰竭发病机制复杂，有多种因素参与，至今未完全阐明。主要有以下机制。1、肾血流动力学异常2、细胞代谢障碍3、肾小管损伤学说第八章-脏器功能衰竭二、病情评估（一）临床表现急性肾衰竭的病因不同，临床表现也有所差异1、少尿期临床表现：①尿量明显减少：②水电解质紊乱：③循环系统：④呼吸系统：⑤消化系统⑥神经系统：⑦血液系统：2、多尿期3、恢复期第八章-脏器功能衰竭（二）辅助检查1、血生化2、尿液检查3、影像学检查①B超：②逆行肾盂造影：③肾血管造影：④放射性核素检查：4、肾穿刺第八章-脏器功能衰竭（三）病情判断临床发现病人尿量突然减少，肾功能急剧恶化，就应考虑急性肾衰竭的可能，并根据病史、辅助检查，鉴别其为肾性、肾前性还是肾后性。1、病史：2、辅助检查：3、治疗试验：第八章-脏器功能衰竭三、救治与护理（一）救治原则1、去除诱发因素：2、利尿冲刷治疗：3、药物：第八章-脏器功能衰竭2、治疗（1）少尿期1）严格限制液体入量：2）纠正酸碱、电解质紊乱：3）营养支持：4）对症处理：5）透析：（2）多尿期：（3）恢复期：第八章-脏器功能衰竭（二）透析疗法透析疗法是抢救急性肾衰最有效的措施，可使病人度过少尿期，降低死亡率和缩短病程，透析治疗原则上应尽早进行透析，急性肾衰常用的透析技术包括：①血液透析；②腹膜透析③连续性肾脏代替治疗第八章-脏器功能衰竭1、血液透析（1）原理：（2）适应症与禁忌证（3）血管通路：（4）抗凝疗法：1）肝素化抗凝法：2）低分子量肝素抗凝法3）无肝素透析：（5）并发症：第八章-脏器功能衰竭2、连续性肾脏替代治疗（1）原理：（2）适应证：（3）优点：3、腹膜透析（1）原理：（2）适应证与禁忌证：（3）腹膜透析方式第八章-脏器功能衰竭1）间歇性腹膜透析：2）持续性不卧床腹膜透析3）持续性环式腹膜透析4）夜间间歇腹膜透析5）潮式腹膜透析（4）并发症：①放置腹膜透析管时发生的出血、腹腔脏器损失；②腹腔或腹透管周围的皮肤、皮下组织的感染；③腹透管堵塞、扭曲、移位等导致腹透液引流不畅；④腹透管周围渗漏；疝；胸腔积液等。第八章-脏器功能衰竭（三）护理要点1、病情观察2、对症护理（1）消化系统（2）神经系统（3）心血管系统（4）造血系统（5）呼吸系统（6）皮肤护理第八章-脏器功能衰竭3、心理护理与健康教育4、合理营养5、血液透析病人的护理6、腹膜透析病人的护理第八章-脏器功能衰竭第五节多脏器功能障碍综合征由创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍称为多器官功能障碍综合征。本综合征在概念上强调：①原发致病因素是急性的，且较严重；②致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程所介导，逐渐发展而来；③器官功能障碍为多发的、进行性的，是一个动态的过程；④器官功能障碍为可逆的，经过及时地干预治疗，功能有望恢复第八章-脏器功能衰竭一、病因和发病机制（一）病因1、严重创伤2、休克3、严重感染（二）发病机制1、全身炎症反应启动2、全身炎症反应的失控3、全身炎症反应失控的原因（1）“两次打击”或“双相预激”假说（2）肠道细菌、毒素移位：（3）遗传因素：（三）危险因素第八章-脏器功能衰竭二、病情评估根据MODS的发病机制，我们知道MODS是炎症反应失控的结果。因此，在剧烈的全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能不全才可诊断为MODS。MODS的诊断应具备两条：全身炎症反应综合征+器官功能不全。第八章-脏器功能衰竭·体温>38℃或<36℃·心率>90次/分·呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa；·血象WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟WBC>10%

SIRS诊断标准凡符合上述临床表现中2-3项，即可诊断SIRS注意：①上述标准过于宽松②强调应有严重基础疾病③上述标准持续5天以上第八章-脏器功能衰竭（二）器官功能障碍的诊断标准迄今为止，国内外对MODS尚无一致公认的诊断及严重程度评分标准。第八章-脏器功能衰竭三、救治与护理（一）监测1、氧代谢和组织氧和的监测2、动脉乳酸监测3、混合静脉血氧饱和度监测4、胃肠粘膜内PH值监测第八章-脏器功能衰竭（二）防治1、早期复苏，提高复苏质量2、清除氧自由基，防止再灌注损伤3、控制感染（