第二十章 颅脑损伤课件

第二十章颅脑损伤第二十章颅脑损伤(2)第一节头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤第二十章颅脑损伤(2)头皮血肿头皮的解剖结构－五层结构血肿类型与鉴别

较硬张力大，波动感不明显第二十章颅脑损伤(2)头皮裂伤

应注意有无骨折，脑损伤。头皮撕脱伤

防治失血性或疼痛性休克。第二十章颅脑损伤(2)第二节颅骨骨折概念颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变分类

按骨折部位－－颅顶骨折、颅底骨折

按骨折形态－－线性骨折、凹陷型骨折、

粉碎性骨折

按骨折是否与外界相通－－开放性骨折、

闭合性骨折第二十章颅脑损伤(2)线性骨折颅顶部线性骨折

诊断：经颅骨X线摄片确诊

处理：临床严密观察；头颅CT检查

第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)颅底部的线性骨折－颅底骨折颅前窝骨折

诊断：有头部外伤史（眶额部外伤）

熊猫眼征

鼻出血、脑脊液鼻漏

可伴嗅、视神经损害

第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)颅中窝骨折

外耳道流血或脑脊液耳漏（偶见鼻漏）

周围性面瘫，听力下降

眶上裂综合征

外伤性尿崩症

颈内动脉－海绵窦漏

颈内动脉破裂：致命大出血第二十章颅脑损伤(2)颅后窝骨折

Battle征－迟发性

咽后壁有时可见黏膜下瘀血

后组颅神经损伤第二十章颅脑损伤(2)诊断

以临床症状及体征为主要依据辅助检查

颅骨平片－颏顶位（一般不做）

CT处理

着重处理脑损伤、并发症第二十章颅脑损伤(2)脑脊液漏的处理－预防颅内感染

卧床休息、抬高床头

保持局部清洁，禁止填塞

抗生素

勿行腰穿

避免用力保守治疗多可治愈第二十章颅脑损伤(2)颅顶骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfracture）好发额骨及顶骨，骨折部位切线位的X线检查可显示骨折陷入深度，CT检查不仅可了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。凹陷性骨折是否需外科手术，取决于凹陷部位、深度和范围。第二十章颅脑损伤(2)凹陷性骨折的手术指征合并脑损伤或大面积的骨折陷入颅腔，导致颅内压增高骨折片压迫脑重要功能区引起神经功能障碍开放性骨折非功能区小面积凹陷骨折，深度超过1cm为相对适应证位于大静脉窦处的骨折，如无症状可不手术。有颅高压，则手术（小心大出血）第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第三节脑损伤开放性脑损伤

闭合性脑损伤原发性脑损伤

继发性脑损伤第二十章颅脑损伤(2)闭合性脑损伤的机制接触力

惯性力冲击伤对冲伤第二十章颅脑损伤(2)原发性脑损伤脑震荡弥散性轴索损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤下丘脑损伤第二十章颅脑损伤(2)脑震荡损伤机制和病理诊断依据

－头部外伤史

－受伤当时有短暂的意识障碍

－醒后有逆行性遗忘

－神经系统检查无阳性体征

－辅助检查（腰穿、CT）无异常鉴别诊断：轻度脑挫伤、颅内小血肿治疗第二十章颅脑损伤(2)弥散性轴索损伤（DAI）概念：系脑深部的轴索断裂机制：多为头部高速旋转运动所致临床特征

病人临床症状严重（昏迷深、时间长），而CT表现轻微，不能解释其临床表现。

现有治疗方法无明显效果，死亡率及植物生存率高，预后很差。第二十章颅脑损伤(2)脑挫裂伤概念指脑组织有肉眼可见的器质性损伤机制冲击性损伤；对冲性损伤临床表现

－意识障碍：超过半小时

－局灶症状与体征

－清醒后有头痛、恶心、呕吐等

－颅高压与脑疝

－脑膜刺激征第二十章颅脑损伤(2)辅助检查

CT：可见点、片高密度影及周围脑水肿

颅骨平片：多数可见颅骨骨折，也可无骨折

腰穿：血性脑脊液鉴别诊断

颅内血肿：CT检查可鉴别治疗

处理继发脑水肿、颅内血肿，防治脑疝第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)原发性脑干损伤临床表现

意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间较长，无中间好转期

瞳孔、眼球运动变化

去大脑强直

病理反射阳性

生命体征紊乱第二十章颅脑损伤(2)CT脑干点片状高密度影，脑干肿胀，

基底池、环池消失。

MRI

可清晰显示伤灶。优于CT。注意与继发性脑干损伤鉴别第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)下丘脑损伤临床表现

－伤后意识障碍－昏睡

－尿崩症

－水、电解质紊乱

－高热或体温不升

－消化道出血治疗维持水电解质平衡

防治并发症第二十章颅脑损伤(2)继发性脑损伤概念：指受伤一定时间后出现的脑受损病变

主要有脑水肿颅内血肿第二十章颅脑损伤(2)颅内血肿第二十章颅脑损伤(2)颅内血肿的分类

按血肿的来源和部位

硬膜外血肿

硬膜下血肿

脑内血肿按血肿引起症状的时间

急性型

亚急性

慢性型第二十章颅脑损伤(2)硬膜外血肿形成机制

颅骨骨折或短暂变形撕破脑膜动脉、静脉窦

骨折的板障出血

硬膜与颅骨分离血肿部位

颅盖部多见，顺序为：颞区－额顶区－枕顶

－额极区

颅底部很少见第二十章颅脑损伤(2)出血来源

脑膜中动脉

静脉窦

脑膜中静脉

板障静脉第二十章颅脑损伤(2)临床表现意识障碍：有中间清醒期瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小后扩大，对光消失。晚期对侧瞳孔亦散大锥体束征：对侧肢体瘫痪生命体征改变：血压升高，脉缓，呼吸深慢脑疝前期症状；（注意识别）

第二十章颅脑损伤(2)辅助检查

CT：首选；可见双凸透镜形高密度影

X线平片：95％见颅骨骨折

骨折线跨脑膜血管沟、静脉窦第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)硬膜下血肿最常见的颅内血肿，约占50％~60％按时间分为：急性、亚急性、慢性按有无脑挫裂伤分为：

复合性血肿

单纯性血肿第二十章颅脑损伤(2)急性硬膜下血肿出血来源

皮层破裂的小动脉

桥静脉损伤

静脉窦血肿部位

复合性血肿－额极、颞极及其底面

单纯性血肿－大脑表面第二十章颅脑损伤(2)临床特点

－临床症状较重，发展迅速

－意识障碍：多呈进行性加重

－颅高压症状：呕吐和躁动多见

－局灶症状较多见

－脑疝症状出现较快辅助检查

CT、X线平片第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)慢性硬膜下血肿出血原因

－脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉张力增高

－血肿包膜的新生血管不断出血临床表现

轻微外伤史

慢性颅内压增高症状

局灶症状

脑萎缩、脑供血不足表现鉴别诊断第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)脑内血肿

诊断标准脑室内血肿迟发性外伤性颅内血肿第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)闭合性脑损伤的处理重点在于治疗继发性脑损伤

即脑水肿和颅内血肿尤其是脑疝的预防和救治第二十章颅脑损伤(2)脑损伤的分级按伤情轻重分级

轻型中型重型按Glasgow昏迷评分法

GCS内容

分型标准

第二十章颅脑损伤(2)第二十章颅脑损伤(2)病情观察与监测意识传统的方法；GCS评分瞳孔神经系统体征生命体征其他

头痛加剧、烦躁等动态的CT监测颅内压监测第二十章颅脑损伤(2)颅内压监测方法

脑室内硬膜下硬膜外脑实质内正常ICP0.7~2.0kPa(5~15mmH2O)

轻度升高2.0~2.7kPa

中度升高2.8~5.3kPa

重度升高5.4~8.0kPa

濒死期>8.0kPa第二十章颅脑损伤(2)昏迷病人的护理与治疗脑水肿的治疗第二十章颅脑损伤(2)颅内血肿的手术指征意识障碍程度逐渐加深颅内压在2.7kPa以上，并进行性升高有局灶性脑损害体征CT示血肿较大；幕上>40ml，幕下>10ml

血肿不大但中线移位>1cm

脑室、脑池受压明显在非手术治疗过程中病情恶化者第二十章颅脑损伤(2)脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征意识障碍进行性加重

或一侧瞳孔散大等脑疝表现CT示中线结构明显移位、脑室明显受压在脱水、激素等治疗过程中病情恶化第二十章颅脑损伤(2)手术方法开颅清除血肿术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术第二十章颅脑损伤(2)对症治疗高热躁动蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血尿崩急性神经源性肺水肿第二十章颅脑损伤(2)开放性脑外伤临床特点

引起颅骨、颅内感染机率高

脑内容物外溢，部分缓解颅高压

局灶症状明显

癫痫发生率高非火器伤火器伤处理：尽早清创缝合，使之成为闭合性脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)颅脑外伤第二十章颅脑损伤(2)患者刘xx，男性，21岁。1.主诉：摔伤后意识欠清1小时。2.现病史：患者于入院前1小时自约1米高处摔下，右肩部及头部着地，当即出现昏迷，无大小便失禁。约10分钟后渐苏醒，神志恍惚，烦躁不安，可诉头痛，右颞部疼痛显著，恶心但未呕吐，120急送至我院脑系科急诊。途中患者