第七章 创伤课件1

第七章创伤第七章-创伤第一节概述

随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。第七章-创伤创伤的概念

创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。第七章-创伤一、创伤分类（一）按致伤原因分类冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤第七章-创伤一、创伤分类（二）按创伤类型分类

1．开放伤有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。第七章-创伤一、创伤分类

（二）按创伤类型分类

2．闭合伤(closedinjury)皮肤保持完整性，表面无伤口者。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。第七章-创伤一、创伤分类（三）按受伤部位分类

根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、脊柱脊髓伤、上肢伤和下肢伤、多发伤。第七章-创伤一、创伤分类（四）按伤情分类1．轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。

2．重伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。

3．危重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。第七章-创伤二、创伤后的病理生理变化（一）创伤炎症反应（二）创伤后全身反应第七章-创伤三、创伤评分系统院前评分主要用于现场急救和后送的分类。1创伤指数（TI）是采用损伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方面对病人进行评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分）。见P89表7－1。第七章-创伤三、创伤评分系统2创伤记分（TS）选择的生理指标有循环、呼吸、意识等参数，每项0-5分，五项分值相加为TS。

TS为14～16者，生理变化小，存活率高（96%）

1～3者，生理变化很大，死亡率高（>96%）

4～13者，生理变化明显，救治效果显著

TS<12为重伤标准

TS的灵敏度为63%～85%，特异度为75%～99%，准确度为98.7%。第七章-创伤三、创伤评分系统3修正的创伤记分（RTS）对TS的进一步改进并简化了检测指标，增加GLS评分的权重。第七章-创伤4院前指数（PHI）以收缩压、脉搏、呼吸、意识四项生理指标做为评分参数，每项记0-5分，得分之和即为PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。0～3者为轻伤，死亡率为0，手术率为2%；4～20者为重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%；PHI判别重伤的灵敏度为94.4%，特异度为94.6%，均优于其他院前评分。第七章-创伤5CRAMS评分本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。用循环、呼吸、胸腹压痛、运动和语言5个参数的英文字头CRAMS为名建立了CRAMS评分，每项0-2分，总分10分，伤员5个参数分值之和即为其CRAMS评分。作者将<7者定为重伤，病死率为62%；≥7为轻伤，病死率为0.15%。本评分的灵敏度为83%～91.7%，高于TS；特异度为49.8%～89.8%。第七章-创伤（二）院内评分

主要用于院内救治工作和创伤研究。

AIS-ISS评分

经过数次修订的AIS评分使用国际疾病分类9-临床医学（ICD9-CM）的诊断名称，并将面部单列，使全身分成9个部位。在计算ISS分值时则从9个部位中选出3个最重者，再用Baker方法计算出ISS分值。例如某伤员诊断为：①右3～5肋骨骨折；②右血胸；③肝破裂；④右股骨干粉碎骨折；⑤右手挫裂伤。取胸②腹③四肢④3个部位伤，其AIS分别为3、4、3，ISS为32+42+32=34。如用1988Civil等的精简伤情表即可迅速查出AIS分值，算出伤员ISS评分。AIS=6即自动定为75分。第七章-创伤（二）院内评分

AIS-ISS评分的应用对单一部位伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤和复合伤者必须用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，有实用价值。常以ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤。Bull指出：除ISS外，年龄有决定伤员预后的作用，并提出不同年龄组半数死亡（LD50）的ISS分值，即15～44岁LD50的ISS为40；45～60为29；≥65为20。第七章-创伤（三）ICU评分急性生理学及既往健康评分（APACHE）是对病人严重程度和预测预后较为科学的评估系统，该系统有三个版本。严重创伤结局研究（MTOS）广泛用于指导和帮助创伤救治、比较救治结局、评价新技术的效果、监测医院在减少人员和经费时对病人救治水平的影响

目前临床最常用的院前评分方法有TS、CRAMS、PHI等；院内评分系统是AIS。第七章-创伤第二节多发伤、复合伤一、多发伤多发伤：是指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。第七章-创伤多发伤的临床特点1.不同器官相互影响加重损伤反应；2.教单一损伤严重、复杂；3.伤情变化快，死亡率高；4.休克发生率高；5.低氧血症发生率高；6.容易漏诊和误诊(12%左右)；7.合并症发生率高；8.在收治及处理顺序上的矛盾。第七章-创伤（一）伤情评估1危及生命的伤情评估2全身伤情评估3确立多发伤的诊断第七章-创伤（二）救治与护理院前急救边急救边转运院内急救绿色通道迅速、准确、有效第七章-创伤1.现场救护现场急救基本原则先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。第七章-创伤1.现场救护1脱离危险环境；2呼吸心跳停止，立即行心肺复苏；3解除呼吸道梗阻；4处理活动性出血；5处理创伤性气胸；6保存好离断肢体；7伤口的处理；8加强抗休克措施；9现场观察。第七章-创伤2.伤员的转送（迅速、安全、平稳）1运送条件要求2伤员体位3搬运方法4转送过程中应注意5观察病情第七章-创伤急救室救护

1抗休克

2控制出血

3胸部创伤的处理

4颅脑损伤的处理

5腹部内脏损伤的处理第七章-创伤二、复合伤复合伤：是人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤。第七章-创伤二、复合伤复合伤放射复合伤非放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤第七章-创伤（一）放射复合伤放射复合伤：是指人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤，它是以放射损伤为主，有放烧冲、放冲和放烧复合伤。第七章-创伤1.伤情评估2.救治与护理

⑴现场救护⑷防治感染

⑵防治休克⑸防治出血

⑶早期抗辐射处理⑹创面、伤口处理

第七章-创伤（二）烧伤复合伤1.伤情评估2.救治与护理

⑴防治肺损伤

⑵补液、抗休克

⑶抗感染

⑷保护心、脑、肺、肾功能

⑸创面处理第七章-创伤（三）化学复合伤1.伤情评估2.救治与护理

⑴清除毒物

⑵及时实施抗毒疗法

⑶保护重要器官功能

⑷注意并发症第七章-创伤第三节颅脑与胸腹部创伤一、颅脑创伤颅脑损伤：是指由于直接暴力或间接暴力的作用使头皮、颅骨以及颅内组织损伤。按颅脑受伤后组织是否与外界相通可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。第七章-创伤（一）分类

1.按受伤部位分类

⑴头皮损伤

⑵颅骨骨折

⑶脑损伤

⑷颅内血肿第七章-创伤2.按伤情分类

⑴轻型颅脑损伤

⑵中型颅脑损伤

⑶重型颅脑损伤

⑷特重型颅脑损伤第七章-创伤（二）伤情评估

1受伤史

2临床表现⑴意识障碍⑷肢体瘫痪⑵头痛、呕吐⑸生命体征变化⑶眼球变化⑹脑疝

3辅助检查第七章-创伤（三）救治与护理救治原则（一）紧急处理

1正确判断伤情

2保持呼吸道通畅与充分给氧

3控制出血与纠正休克

4优先处理危及生命的合并伤第七章-创伤（二）手术治疗1开放性颅脑损伤2闭合性颅脑损伤第七章-创伤

（三）非手术治疗

1头位与体位4抗高热

2抗脑水肿治疗5过度换气

3激素治疗6支持治疗第七章-创伤护理

1气道护理

2生命体征的观察

3脑室引流液的观察

4颅内压监护

5重症监护

6加强基础护理

7营养支持第七章-创伤二、胸部创伤（一）分类根据致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类;根据所造成的胸部伤分类为闭合性伤和开放性伤。第七章-创伤（二）伤情评估1、病史2、临床表现胸痛呼吸困难咳嗽、咯血休克体征3、辅助检查第七章-创伤（三）救治与护理救治原则①纠正呼吸和循环功能紊乱；②维持呼吸道通畅，给氧；补充血容量和止血；③镇痛、固定骨折、保护脊柱。第七章-创伤紧急处理①开放性气胸；②张力性气胸；③连枷胸；④血气胸；⑤心脏大血管损伤。第七章-创伤护理

1保持呼吸道通畅

2病情观察

3吸氧

4胸腔闭式引流的监护

5镇静止痛

6保持输液通畅

7体位

8饮食第七章-创伤三、腹部损伤腹部创伤不论平时、战时都常见。国内统计外科住院病人的0.4%～1.8%为腹部创伤，战时为5%～8%。不论是开放性还是闭合性腹部创伤都引起出血、内脏损伤、休克或感染，甚者死亡。第七章-创伤第七章-创伤第七章-创伤（一）分类：

1.开放性损伤：（1）穿透伤：腹膜破损者有腹膜刺激征，有腹内组织、内脏自腹壁创口突出。（2）非穿透伤：无腹膜破损者。

2.闭合性损伤：（1）局限在腹壁，（2）伴有脏器的损伤。第七章-创伤穿透伤诊断时应注意：入口或出口异位：不在腹部而在胸、肩、会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；出、入口与伤道不呈直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。第七章-创伤

（二）伤情评估1.受伤史2.临床表现（1）腹痛（2）恶心呕吐（3）腹胀（4）内出血第七章-创伤

3.辅助检查(1)实验室检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。第七章-创伤

(2)诊断性腹腔穿刺术：抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。

抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。第七章-创伤腋第七章-创伤第七章-创伤（3）诊断性腹腔灌洗术：

灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；②显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3；③淀粉酶超过100索氏单位％；④灌洗液中发现细菌者。第七章-创伤(4)其他辅助检查B型超声检查：①肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。②腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml③空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区第七章-创伤

X线检查：

①隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。②花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚③腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失④脾破裂：胃向右移、横结肠向下移⑤肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失⑥选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。第七章-创伤CT检查：

①对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。②对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。第七章-创伤腹腔镜：①腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术②腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口③腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。

第七章-创伤（三）救治与护理1.救治原则（1）非手术治疗1）迅速全身检查2）维持呼吸循环功能3）建立静脉通道输液4）输血输液后血液不升者可剖腹探查止血5）留置导尿，记尿量第七章-创伤（三）救治与护理6）胃肠减压7）应用广谱抗生素，防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素8）每15分钟测血压、脉搏、呼吸。30分钟查一次腹部体征，查血常规、血细胞比容。9）诊断明确以前不得使用止痛剂，并禁食水。10）术前准备第七章-创伤（三）救治与护理1.救治原则（2）手术治疗剖腹探查适应症第七章-创伤（三）救治与护理2.护理（1）术后体位（2）生命体征观察（3）观察出血肠瘘、胆瘘（4）观察肠蠕动恢复情况（5）输液通畅，维持营养及水电解质平衡，记录出入量第七章-创伤（三）救治与护理（6）引流的监护（7）镇静止痛（8）预防感染（9）密切观察全身情况第七章-创伤第四节骨关节损伤

定义：完整性、连续性中断。机械力学定义：材料所受的应力超过了耐受强度而发生断裂。第七章-创伤第七章-创伤

病因直接暴力直接作用于骨骼产生横或粉碎性骨折。间接暴力暴力通过传导而发生受力骨骼远处的骨折。

肌肉拉力肌肉骤然收缩而发生的骨折

积累性劳损长期反复轻微的直接或间接应力作用于骨骼。骨质疾患骨病造成破坏引起强度下降。第七章-创伤1.根据皮肤粘膜完整性：闭合性开放性

时间<3w新鲜>3w陈旧一、分类第七章-创伤根据骨折的程度和形态：—不完全：裂缝、青枝—完全：横斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离。第七章-创伤根据骨折的稳定性：稳定性不稳定性根据治疗的方便：简单骨折复杂骨折根据有无移位：无移位骨折移位骨折第七章-创伤骨折的移位：与外力肌肉牵拉、治疗、搬运有关类型：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位

第七章-创伤二、伤情评估（一）损伤因素1.负荷种类2.负荷量3.负荷速度4.骨折性能5.骨的结构性能第七章-创伤1.一般表现

（1）疼痛和压痛（2）局部肿胀（3）功能障碍2.特殊