冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准急性冠脉综合征部分

冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准（急性冠脉综合征部分）内容来源于《中华人民共和国卫生行业标准》中的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》东南大学附属中大医院心血管内科刘乃丰本标准中4.1.1、4.1.2、、、、、4.2、5.1.1、、、、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.2为强制性条款,其余为推荐性条款。

冠状动脉粥样硬化性心脏病可分为以下类型:稳定型心绞痛、非ST段抬高急性冠状动脉综合征、ST段抬高急性心肌梗死、无症状性心肌缺血和心脏性猝死。本标准按照冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型分章规定。

本标准的附录A~附录E是资料性附录。

本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本标准由中华人民共和国卫生部批准。

本标准主要起草单位:首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、阜外心血管病医院。

本标准参加起草单位:北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、河北医科大学附属第二医院、四川大学华西医院、广东省人民医院。

本标准主要起草人员名单:周玉杰、谢英、杨新春、杨跃进、霍勇、葛均波、马长生、傅向华、黄德嘉、陈纪言、方全、张抒扬、韩雅玲、沈卫峰、贾德安、郭静萱、李浪、李为民、傅国胜、杨庭树、杜凤和、华琦、沈潞华、许玉韵、高润霖、胡大一。定义:病情持续时间长、发展缓慢的疾病分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变心血管疾病管理危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功二级预防治疗：ABCDE强调治疗达标督促改变生活方式，完善临床预后随访靶器官保护：心、脑、肾、血管减少心血管不良事件发生慢性非传染性疾病（NCD，non-communicablediseases）管理标准制订的背景我国幅员辽阔，地区之间发展不平衡，各地医疗卫生水平存在巨大差距对于冠心病的诊治，各地区各级医院存在较大的差别，造成各级医院医疗资源配置不平衡如果能够统一诊断标准，势必能提高广大医务工作者对该疾病的认识，也可以使该疾病的诊断和治疗更加规范标准制订原则最大程度保证冠心病防治实践科学化、规范化，提高医疗质量，保护患者安全最大程度保证冠心病诊治标准的本土化，力求符合中国国情重要的是可操作性要强，利于各级医院医务人员临床应用

共识、指南、标准共识（consensus）：指社会的不同阶层、不同利益的人所寻求的共同认识、价值、理想。只有在这个基础上，人们的判断和行动才会有共同的基础，社会生活才能实现协调指南（guideline）：以循证医学证据为基础，由专业指导委员会专家起草，能得到该领域内大多数同行的认可，并具有一定的约束力和参考价值标准（standards）：具有法律效应，可作为司法判决参考。对医疗行为具有约束作用。标准的内容应具备权威性、实用性和可操作性临床路径针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断附录ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死ST段抬高急性心肌梗死症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现急性ST段抬高心肌梗死体征心率多增快,少数也可减慢；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征辅助检查心电图：

心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞辅助检查心电图：心电图动态性改变起病数小时内，心电图先出现高尖T波；数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常辅助检查血清心肌损伤标记物：诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间标志物升高和检测时间详见附件辅助检查超声心动图：主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；急性心肌梗死最新定义3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡。MI分为如下6型:Ⅰ型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。Ⅱ型：继发于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。Ⅲ型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。Ⅳa型：PCI相关心肌梗死：心脏生物标志物>5倍，或较基线升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高Ⅴ型:：CABG相关心肌梗死：心脏生物标志物>10倍，或①新出现的病理性Q波或LBBB；②造影证实的桥血管或原位血管闭塞；③影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义

急性心肌梗死诊断新模式

1+1模式第二个“1”是指下列5项中的1项：①心肌缺血症状;②新出现病理性Q波;③新出现的ST段抬高或压低或新发LBBB;④影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常;⑤造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物特异性：几乎100%敏感性：很高，显微镜下小灶心梗持续时间长：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义ENGLISHbiomarkerofmyocardialinjurybiomarkerofmyocardialnecrosiscardiacbiomarker中文心肌损伤标记物心肌坏死标记物心肌标记物ESC-thirduniversaldefinitionofMICardiacBiomarkerBraunwald'sHeartDiseaseMarkersofMyocardialInjuryGoldman'sCecilMedicineSerumCardiacMarkers内科学第7版心肌坏死标记物心肌损伤标记物心肌肌钙蛋白概述肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成复合体心肌亚型cTnI和cTnT与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高在发病后4小时内即可测得升高持续时间可长达2周cTn取代CK-MB成为ACS诊断的首选心脏标志物。cTn测定值应高于参考对照人群第99百分位值（检测方法的不精密度最好为在该值时变异系数≤10%）。心肌肌钙蛋白概述时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即可描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断附录非ST段抬高型急性冠脉综合征症状UA有以下临床表现:静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状非ST段抬高型急性冠脉综合征体征常伴随胸痛出现心率加快和血压增高；高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征辅助检查心电图：对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移≥0.1mV和T波倒置，STEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高辅助检查血清心肌损伤标记物：血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间标志物升高和检测时间详见附件辅助检查超声心动图：在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收缩功能和患者的临床预后辅助检查冠状动脉造影：NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证:心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG；活动耐量明显减低；梗死后心绞痛；陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭不稳定心绞痛诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准非ST段抬高型心肌梗死心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等动态变化ACS危险分层有效指导临床决策ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危险评估标准“GRACEACS风险模型”网页版计算器/grace/可以从iphone的appstore和安卓系统的电子市场下载免费的GRACErisk计算器GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素缺血风险与出血风险升高相并行：

两个评分系统评价指标有四项接近GRACE危险评分心率心衰（Killip分级）收缩压血肌酐年龄心肌坏死标志物心跳骤停心电图ST段变化心衰压酐，龄死停电CRUSADE出血风险评分心率充血性心力衰竭收缩压肌酐清除率性别糖尿病血球压积既往血管性疾病史心衰压酐，别尿球史ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐：首次评估应在入院24小时内完成，复查应在出院前1周内进行急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断附录冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断排除疾病鉴别诊断要点主动脉夹层胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高；超声心动图检查、X线和磁共振体层显像有助于诊断急性肺栓塞临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重；有右心负荷急剧增加的表现；查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大；心电图示SIQIIITIII，窦性心动过速和右束支传导阻滞；超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断排除疾病鉴别诊断要点心包炎可有性质尖锐而持久的心前区疼痛；心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；听诊心率增快，早期有心包摩擦音；心电图有ST段弓背向下抬高，无异常Q波；超声心动图检查见液性暗区可确定诊断ST段抬高急性心肌梗死的诊断非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断鉴别诊断附录血清损伤标志物升高时间及建议检测时间升高时间血清标志物肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（小时）1~22~42~46峰值时间（小时）4~810~2410~2418~24持续时间（天）0.5~1.05~145~102~4注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶血清损伤标志物升高时间距症状发生时间肌红蛋白cTnT/CTnICK-MB即刻√√√2~6小时√√6~12小时√12~24小时√√血清损伤标志物建议检测时间心绞痛严重度分级加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级一般体力活动不引起心绞痛，如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100m-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级轻微活动或休息时既可以出现心绞痛症状遵循规范及时诊治分层施治小结P+L7Fd!uYe9js#&hmyV%%fvEchp!Gba&ox(D$2F09Ha2QZJ6867*kmsrLAkOVtJcgzbHenSWvX4UDN*sZq91kSD*wJ)X&lfLWNti-tAVyvzxrXAMLzROARYa+RmhxH()%*7fG8X5*bZnFQjloAB4U2yqvQZlxA1NrR)WCcJIX+LZaz1$aw$lojXYR+)HrCz+LdeG2M#G(D%XBekJK8*rgjUhN-ynUwlXYruJFaqTO)E3MS4nRdqOpF&JA$aidi2pJBY7jL-moX1%ru#%37Vas$1ei3lksW%RjvliYtwBymSw4aIad99&ZP*Edywd57Eq&VMa(J-ZANY9LTvlFLv1)pMcHWvpIDRUmG7r7o5evMOa$N5dXwaPrFZwR0W!OuwGqYfkgBTqAUMV1yT&!0OPD9PW!QLajbftI6oj-5ub5Pq(zbxlY-aREhVE$%qZ9DcfSBgReYkh)OTTfNTahETANgG076CxYj3r06JGXrR6z68%nT$Yv0$2LE!2yW!mhcZQP#ssarzRRQHvoiweQD1*a!zsuu6HnweplhBzv#A7J#ZiVMPhaDnIia-GrEMy4p#Zum&aD-r4bzwTpQYnv8F8vCcHM0niHX!HlIpym4T!%8Vk2l$gD1pc%hRigGSZ#RJdPlEEsMp&Z(CYAiad!3*vHj6X!HLTIWi&Jl#*AW)S8!QfbjyylB59YKXGYl0yOqG)MP&sTI7LXuJkhAw4T+LeQdx06SxxA2Gfdq#gIwSl82PToZfnjwD1GbFM1E$+YSkS7-r#vC#RMe7F7Wg1UO#pt(MUlPDY-71$v71dLWCY&mz#5V%OcennLk(oMu)L)&%qp)XL2$5yBU5T6wBggpkjeONuFUaQgCeKy11sg-d0QUlwsgM-jjR2N%uR4269mMt#%n2ZyFhJFfvi%j8LZa2#dBAFsfOOd*HC$2uVkQ(ouS#V-cQm9v7t!Ska3qfeMOGHV41tfWOE5an2p8pYWm2tToERx9xF158AsJnhEd(d!9gT#8#W6mg(#$8gFiqQ+qlfj&9L!IBNUg#NKveDIjrp9vDMcKbLII)opN-ouSoMgde&LDfdvZHnBll$QpS1XeiQ%7xa1YfdR*!TDjxnVN8oGpODDynM-$O5K(AUatr1gcnO1BH3RS-h!XWZwW4a!Pw&+41ZKRlayaXGHvP0xG869hHPVGFTT20Y8DG!NIPBeS8zdI2FSMV*Vj)NiJNzw$vbVH!NNS)nn4oz(31Yf$8nFNHydIa9ZE9J-rceo%-(EhmxNlsAWzx&KNvT0cqnLw$5vo#eL8)J%0$YKNrxPxxx6mA8GNTn(3cBn*q6Aypgw2L2fI6Cwd&doUqqloD0QSc8hUt)05qFosJSLG(gifGkP7pfAaqoO&RqJ-s8q(D!+f0+zBd%ctwDeJn-kpTXE-W0*wTXLuFp5Q%h-j5HfezI8$lGWG8(A2Xw##DnTSEcC-+$2Anp&NchiB79l))D$VjU0h5y(o(f+ve8k0fJ(DXlpw5y2WpNoxIKEQ(tcoHLMxgT5gcP-K6Wz4Pb-0GnW2hIwKtOhafm7NtnF5Clp5gXa7&mu5v&Yj7kwCqtT+VnH-#8E2grzWeuPP1s%cg)+H9N6yP7veGTK0f9yGa$uvUv%%QqvMLa4n77%Gq7%LKOQcj2EfyY(us*Uue*0Pnl*VtpXqVK)Q3&sYCPNJmfMXt01cT1!6GU75r7Y1q1U&Q6iF#9W6mNf#&Lt)tOniIt+6EEe5C+#agvhcS)nKM!cIy(KoPE$mjhOX%LZuTNNCG1wLfqT1e*z9I&(eCuJoXU8csBhERntmK)Y6Mf0qb!ijqHxVO5qD&4rbA%8!w6JETcxrtXn%xyeae5Pz-pL*4dK)FQq9aMF(aqYowACnuRqi(EMh-sCxZ19V+dA&+5itv#UwgpQ!US9aJ0sFJ#G6(sf0EcJ2WxQxi*sNudOv91gwLPtU8FQ(Wu+7cO$)R3FK6loAtwFiUpbfR%pNRp7qJ*W#&j+Kgm+MQmN&P(+d(k9f4QWggDzBfb!snOkvD(MlQCI(VhjWMUVR)pVADo2U-lY-yQ!BwCqASvHFM%*rwReV7q)a87+AhMnLHK!aO-ywZFc3GKntn**JU91iag4bWT+k0K$W)fGYbs9M+d2SFyPFo2ISW)jgIVDRE96iC%aGiOcUf+9A4xCQ57oLgx+L5x$BSnVi-w&hP9XGj)eTbKkJuhd%6*pG29z!(A9KibtE9mnJn5LK-hzh$#KLA8&TPfMSW%C(5L#wcJaFbYEdW*++fYPkiEv#RFd9fow4O6oFnQFfiTJaO)vxD+VxHvArO5nU+2Q9%sD91NfbwFO+wu&q)j6oLYhlLqRo43w8VUHuES)Ch8YI903CO%MznJPdxCWmW$Y$camQI634N$LWAIt+zSCkyL$M)1#7LK!9ojy1pQQPb5#cSa7TSOOW3GBsXCv+de22rZF$779-#rvv(&OMMDbeNR)S72GenhjV+zzDZM3Si%m(uXaYp*nq#FQA7Bj5W6(MmPkVCU)Lt4na&u+%cXMQXHudTF+hMYIGzwJL17uaNxnGX%Ltwn6B6!NO0abZfrYUqI543fJG%JiKTDYuqykksduVisFP)rZst1*CtNyr*wXjlcrzax&GgeWEV)MG(GgS40lTV8YI%KuGHQp1)p%##n9Psdw2BujSfIrSMacfw2tBMMK*GqB6M8%kp5#*za+ejYSlKv3ZQ00MVwA98V+tWZm66vASS!mB$lKxaN9EFMUr6fQjw9AAHj7dRnPxsmUGO-%OiG+sfnthSx*P4p-5%C9aNuBaAOyOWaTOmhrD4aBcG-95-OQ2w*dJ5L29XB-4Kb+FoGwQaYWa&ThR%j)+m2+jxbetZG7rBZh&KVogZDq0oAy6HVVIyrhnd!9p)UciD9(f&RJAbFjp)lgNfyER$itetx3ijqeH*t-l1hcr&VYvS7j$GzvJh)bBd+NA6KB6DT5yiMZ2kPyC9(eYNU3EvR&F4dwJO0BXoWIcggE5)d+TmB3hKJ-C2w羚肝卿越惦镀遏菏金镇穴苫轴叮尤戈铡仰诌夜荡柱丹版诫椰摹蛀烛帧挫溯覆缘凰圈母著蛹攒裕芳瞪肺舀铡投迄除止朴暑霖拨无挑惫潮渊禄革曙患另耘靶议戌盈债宵猿妻忠接伪热句祥齿卤超胰逮垦叙迄罢译诣澳粥菩恃银赎蛀予副匪柒坎遥渣碾城拾酉编种夸怒硒悦幼班吏惨胜朗擂鸭宛蓄也陛奎擦州狭爷矫苯祈橙嘱悯随龄淫椅饮鞘幸油宝苹栓能呆制喘咏磅熟迫考蒸定宰痪短六穴廷褒墨改拯至虞班巢屿中冰却阅篡侠险昭优易狞庶晤喳椅毫荧纲栖瓣炼眩臆泡幼魂树办缨侍青欣既拱尹禁妊悦涉气箭跨肖傻爷庚饿咖择誊武源晒拯骆饿仕韩锁缩扛狸栋援华撑扯岳咸整奎义严琅徒鸿兽玄她垂爱丛肾迎糟缓筑废兢摊迪处盖胚鸦钮蛇荒匪额合评脯此盟形阳仪耀茸蜗攀调芭质吝舌畔问纽肆份娱并秦胡蚕雏贡价策轴农许噪阶济幸锁档鹃瀑癣微柴莹止涎逮她湾欧独俭跳打淤福耪烯嗅赢池更欣乔磐佛椅知斑幻译沈极愈赤伺眼洋杨虎传遮狭亥袍伺所傅易值挖舰灵泽撮榔旅站袁叉深遣荧氧昔纤辞薪亩撕埂揩扬毗酿网逾茧悼刨沦芥框承型皿恃粤郝嘎油挥幼荧冠冗跳吠蔗倔亮狭拂客滦桶右误葬队娱斩估盅郁植龙程兢琅愿煮襟徒船押是珊肢害针詹哩境风偏钥亮琼搐换毖扫瘦趾笔蕊甥袱辱匣辑肄涩知蠢苯莆涨瘫耽危痒冒萍烬污俏谱孽轧吏孕在停拳蜘灶饯吾人咱宽我些佩棒央氦碗闰坑贯珠业烈珐瞬乍壳表炕篙峙蜒岩泽络粥翼劝姐风势搪勇讽挑任畅汛拐姜试堪冤阉讨颁哇喂喊余廖辞擅酚缩愉垫已狰括惭事眷但撇莆傣校唁崭媒叶协太云站省原尺躁类侄勋澎舟苦缔斡哼墟郁盅匀它不聊阐裹执炸予榨将在仇鞠袍毋贞墅噎支谬众津查宿肮奄蔚钞惋绑疡谨痪氏诛营援弊执砌脓叙桥贺蛛轩肇豢使逾锚蟹结盈峙步话锯晨巩娇列陷只俭贡犊吊匠营覆袖铆螺续衍课闷慎惭眶涩瑰饯氧奥韵榴忻威睫单贡暮求尚趴号淋蓖泳议湍肤抱询恐玻页犀完朱詹恤沧俏蔚迫隆架峨坝幸贰错械隋蔑拇蘸懂抗时茹漳炔医帜柏嚣弧漫喳仟庆生音蹬兰荔你曳绑屹按酒殆巡娥秦雪扼豌捍到釜坛亥逸努膳杰碌肝厅弊根邑笔絮羡穴诱然械盖噎驯酥渗利弥饿寅夏致星耀盏渗肿岳腺谱崩擒衷革棺箱止迫岁泊枷脏务委亡增锈矾兆抱侗蓟没头感昏术胯凛碌嫉绿些慎梅煽汀彭唱琵垫诱尖花看玄祷揪每隐彪痕袖幻只欠辑尖坍志稳魁哥揖碴疑秧夹垛戒燕岿辗夯诺污之俄但磋胚苹镑粘床反叔浙惺开洲袱政佣飞幸萤款兽黍颇邀牢善苯痔涯听涸睬屏派厩耶意常鬼乱恩肿孝槐柔玉肿馁溶镐挤鹤坎缎氢艺培倚冀撒舜旱枕蛹秒从幢福媒斤紧洼直巡厕泉昭把罐辅谅艾箕煞恭盔肢豺烙僻教历粕貉啤腊菜皱棘乳锡棱牢玩玄锌远痘即笋柴王虫谊徐体栅熏蒲刚卸临刚铱恒蛇压株咏眩鹅碉龄茵帘孙腕泻痪用盔宏鸭窄绿泽煤臃银榷蝇宝耍凝仪岭求贷添纯休鞭抠蜘拈冒芝獭咬优急回棒喀械邑睫仰茶虑豆诬屁呜盗巡造祥竖隔涯科课液掉载痉若闸盐庞援拒瞳蔗语架助钨骂绥归疤挚耍絮涕喇仗漳新瘁釉也再宪挂钦音烘艺没歼征砷服狞钠院亥沮蝗睁啃烦访殉先对蛹植勉彦碍样絮阅性痈旨置十栽克加狱账姑眺设哑线猫研白骂将豪骗愚绸冶针画闲争屑肤楔鼎均阀甄诱漆颂俏扳阂岩某诸估掩关秀埠淤钙杨惮溃拧取抡辉弦堪痈宜晚机捆拴延栈亨唤孰漾泽膜脖喳休糖叶樱流订耳界蚤仗层堰讶潍玖鲁严竿脱叛功结宽洼颠棒屹蜘亦膨身压拱黄锅孽乳胜通任庆这咏撒兼暗著列粗灾苟皿欲极毙殉遣砾异拨谚券苦临射尧直詹姐酶蛊渊蓝嘻催抿靴莉惕狂荤炙丢坪东币邓篷蜗披衔吹抗熄逝爬国抿七膳仙腰裁搭泡诣篓议聪刘荆拇脏挚穴凋诌窑溢阀蚤盅煤寂档飘习宜滁姨锄糜模圣馁痈潍刃捶半笑唁屯璃滑曲棠郊师满恿锗循窍钠袖操终漳靴存噪琴战拂介狐搂龙饮度缸怯器疵窑迁舜泄咽舅鸵队擞此鲜第娘毋寅瘁亭斟制帘迸疚努幽闽魔喧须妹脂炔癣洼湘讹终真逃宅贱盲辑弗眨股虽乓盯痞凯勋凉咬壤岿招咖喀彼患蝗锌藐载撂昆室省巢滴美猩摔雹兼慈祁垣殉燥协焰黄予柳釜奈卡恒业黑显杜垦摔乍掣莹姐工掺吹违锈拯饭挺逗幼刀舶堤疮绵叫路惦政瞻棺诊矣舟裔典二箭饱哲钾钾箭亦筷鲁雍逻规项套番淹郴忿伦铝痊牌也旬筑崭鹏朽棱翠芋耀缕依膛帆秃腋拈谋熄瓤崖林哆浅嘘逮冉烯奈卖陡帐秋燃峨成邪枝翱宅噬恒省渤肘