危重症患者的评估和医疗护理

危重症患者的评估和医疗护理评定意义要进行预见性护理是指护士利用护理程序对患者进行全方面综合分析与判断，提前预知存在护理风险，从而采取及时有效护理办法，防止护理并发症发生，调高护理质量和患者满意度。危重症患者的评估和医疗护理2/44预见性护理临床意义使护理工作由被动变为主动调动了护士主动性，表达其本身价值提升了护士独立思维与钻研能力促使了护士安全护理行为养成采取先预防后治疗标准，确保了患者安全，防止了护理纠纷和事故发生。危重症患者的评估和医疗护理3/44

提升护士评判性思维即提升发觉问题、分析问题，处理问题能力。护士要善于从病情改变过程及救治效果中找规律，并将规律性与不一样患者个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为何”？危重症患者的评估和医疗护理4/44什么是危重症？危重症危重患者评定不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们评定、严密观察，做到值班时心中有数。危重症患者的评估和医疗护理5/44有效获取知识能力

扎实操作动手能力非语言交流能力敏锐精细观察力

突出应变能力

情绪调整与自控能力

重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察经过经常巡视主动观察对重点对象重点观察危重症患者的评估和医疗护理6/44危重症患者评定快速评定：体温T脉搏P呼吸R血压BP尿量U心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评定系统评定：循环（circulation）神经损伤（disability）危重症患者的评估和医疗护理7/44T体温低于35℃或突然升高达39℃以上

发烧程度划分低热：37.3~38.0°C;中度热：38.1~39.0°C；高热：39.1~41.0°C；超高热：41.0°C以上。危重症患者的评估和医疗护理8/44发烧可分为

吸收热：普通在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。

感染热：应用抗生素治疗，采取对应办法。

中枢热：以降低脑细胞耗氧量，包含酒精擦浴头置冰袋或冰帽。把握合理尺度——什么时候需要处理？怎么处理！危重症患者的评估和医疗护理9/44脉搏脉搏观察关键点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。测量脉搏注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏方法(脉率低于心率)应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式统计：心率/脉率。比如：100次/85次/min。危重症患者的评估和医疗护理10/44呼吸呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑观察关键点：呼吸频率、节奏、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼吸频率超出40次/分或少于8次/分，都是病情严重征象。危重症患者的评估和医疗护理11/44呼吸频率异常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸迟缓：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病

危重症患者的评估和医疗护理12/44血压观察正常血压范围：正常成人在平静时收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)危重症患者的评估和医疗护理13/44血压高血压收缩压21.3kPa(160mmHg)以上舒张压12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压收缩压18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血压收缩压12.0kPa(90mmHg)以下舒张压8.0kPa(60mmHg)以下危重症患者的评估和医疗护理14/44血压影响血压增高干扰原因：呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而造成膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、猛烈体位变换排除以上原因血压仍高为病情原因危重症患者的评估和医疗护理15/44尿观察尿量（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。危重症患者的评估和医疗护理16/44正常尿液观察正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.015~1.025PH值为5~7，呈弱酸性正常尿液气味来自尿内发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味危重症患者的评估和医疗护理17/44异常尿液观察颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提醒泌尿道感染危重症患者的评估和医疗护理18/44第5生命体征——SpO2原理：是经过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。SpO2监测影响原因:1、体温原因:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。

4、皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重症患者的评估和医疗护理19/44快速评定——血糖

更多并发症和感染机会死亡率增高降低感染及脏器功效衰竭发生率降低机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而确保病人血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益所以，不论有没有糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间连续（3天-5天）大量临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可显著住院危重病人，不论有没有糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而造成：危重症患者的评估和医疗护理20/44快速评定——血糖正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警惕二种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,显著脱水症状）危重症患者的评估和医疗护理21/44周围循环评定皮肤色泽/皮温1.皮肤色泽唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反应周围循环状态基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察最直接指标。2.皮温

肢端皮温显著低于正常公认为是周围循环血容量不足主要指标。危重症患者的评估和医疗护理22/44出血部位及失血量预计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml危重症患者的评估和医疗护理23/44隐蔽出血部位胸腔可隐蔽ml腹腔最少可隐蔽ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重症患者的评估和医疗护理24/44判断有没有活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有没有渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微上升，再下降，脉压差小于20mmHg提醒休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量降低末梢循环出血综合判断不要忘记隐蔽性出血评定危重症患者的评估和医疗护理25/44系统评定——神经功效瞳孔意识清醒程度危重症患者的评估和医疗护理26/44神经功效评定-瞳孔⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调整反射存在，而且灵敏。危重症患者的评估和医疗护理27/44⑵异常瞳孔

两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药品影响(阿托品)、濒死状态两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药品反应(镇静安眠药、吗啡等)。

两侧瞳孔不等大：常提醒有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、对光反射消失：假如同时伴有心跳、呼吸停顿，则表明患者已经死亡危重症患者的评估和医疗护理28/44神经功效评定——意识

意识是大脑功效活动综合表现凡能影响大脑功效疾病，均会引发不一样程度意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表示能力减退等普通可分为：嗜睡意识含糊昏睡昏迷危重症患者的评估和医疗护理29/44浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对普通刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征普通无显著改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重症患者的评估和医疗护理30/44格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评定病人昏迷程度方法，是由英国格拉斯哥大学两位神经外科教授在1974年创造测评昏迷方法。格拉斯哥昏迷指数评定有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面分数加总即为昏迷指数。其分值大小代表了颅脑损伤严重程度。

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Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3

无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1危重症患者的评估和医疗护理32/44昏迷程度以三者分数相加来评定，得分值越高，提醒意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人意识情况，比较客观。最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不一样，用较高分数进行评分。

Glasgow昏迷分级法危重症患者的评估和医疗护理33/44

小结：当发觉病情改变或潜在改变时，一边通知医生，一边进行以下观察，主动配合医生及时处理。

1、快速确认气道通畅、判断通气和循环状态。2、确认全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。3、确认ICU全部监护报警设置适当。4、确认呼吸机连接正确。5、检验气管插管位置和气囊容量。危重症患者的评估和医疗护理34/446、确认胸引管开放并引流通畅。7、检查术后出血情况：注意伤口有没有渗血、引流管及胸管引流量。8、观察尿量和尿性质。9、确认胃管通畅和位置，观察胃管引流有没有血性液体。10、检验特殊用药输注情况，确保给药无误。危重症患者的评估和医疗护理35/44小结：到达以下标按时，需马上呼叫医生1、对患者情况感到担心。2、气道发生危险，出现喉鸣。3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。5、呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%7、意识状态发生急性改变8、尿量发生急性改变，每小时尿量＜50ml危重症患者的评估和医疗护理36/44

常见护理并发症预见性护理

危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药品渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡危重症患者的评估和医疗护理37/44

常见护理并发症预见性护理

压疮预见性护理加强危险原因评定(压疮评定）翻身，床上移动时禁止拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、保持皮肤清洁重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置皮肤情况大小便失禁者注意保持