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第-1-页共7页山有路勤为径，学海无涯苦作舟灵宝市卫生局住院病历质量考评标准(2010)要求分标准一般项目齐全，楣栏无漏项；患者住址及联主诉发病情况，主要症状特点，伴随症状；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状；发病后饮食、睡眠等情况的变化。此次住院仍续治疗的其它疾病情况，在与诊断疾病相关的常见症状记现病史与主诉症状和时间不一接种史、输血史，有药用红笔注明)、药物皮疹或过敏性休克等。出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情，离婚有无流产、早产、死胎、手术产等；节育措父母、兄弟姐妹、子女健康状况，病故应说第-2-页共7页山有路勤为径，学海无涯苦作舟查生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。与诊断疾病相关的常见体征记录 入院前及入院当天所做的必检项目项扣完整。几种疾病并存时按发病排列。诊断不明排列，将可能性最大2；诊医师签名者，其下方应有。上级医师的审核意的前方标明职称。医如为打印的姓名或加内容合面，包括病例特点、拟诊讨论(诊断第-3-页共7页山有路勤为径，学海无涯苦作舟诊疗情况确定，记录补断依据与鉴别诊断、当床观察指标，预测可能出处理方法，疑难病例讨论摘对病危患者应当根据病情变化随时书写应当具次；病当日应班记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术后记录、抢救记录和死亡情况记录、出院每处(次)扣2分。8、病情变化记录不及时每处(次)9、格式不规范，项目不齐全，每处(5分)记录内容等符合规范要求病程记录中前小结中有表第-4-页共7页山有路勤为径，学海无涯苦作舟书(4分)及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间刺、内窥镜检查、经皮肺输血或血液制品、抗癌化学药物治射治疗、气管插管、气管或“阴性”填写血液传染当医嘱后写出剂型、单次给拉丁文缩写符号标出2、各项医嘱开具不及时完整(如吸氧时未标明方法和氧流量)。3、不规范用词(如0.9%N﹒S，先锋第-5-页共7页山有路勤为径，学海无涯苦作舟由执行护士将皮试结内不能书写每。出院带药仅逻辑性强、无矛盾，无错别字和不正规简化字，错处修改划双横线，上级医师修改病历用红墨水，并注明修改日期，各项申请、报告单项目填写齐全，报告单在专用纸上粘贴他住院病人要有门诊病历，住院病历及病案按顺序整理排列，出院证复写留存，并有出院第-6-页共7页山有路勤为径，学海无涯苦作舟说明院病历考评标准按照国家、省中医(2)与本科无关的项目不扣分。(3)每项分数扣完为止，不倒扣分。注：未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录或手术记录(或缺失)，手术病历、输血病历缺相关同

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