医院药房规章制度汇编

第十章药事管理药剂科工作制度医院药学是医院医疗技术工作的重要组成部分，药剂科在院长领导下负责全院有关药品和药事管理事宜和院药事管理委员会日常工作。其工作制度如下：一、根据本院医疗的需要，编制药品采购计划，做好药品供应，要随时调查掌握药品科技发展动态和市场信息。二、根据本院执业医师处方认真审核，及时准确地配发中西药处方或药品。做好退药工作。三、积极开展临床药学、临床药理工作。药师到临床为病人提供服务，做好信息咨询；做好处方分析；结合临床研究合理用药、药品疗效评价工作；收集药物安全性信息，做好药品不良反应监测工作，及时向主管部门报告，并提出需要改进和淘汰药品品种的意见。四、紧密结合临床，引进现代高科技领域的新理论、新知识、新技术、新方法，提高医院药学的管理水平和促进医院药学的发展。五、提高科学管理水平，推行优质高效底耗的管理模式，在确保社会效益的前提下，积极提高经济效益。六、在院长的领导下，受药事管理委员会委托，组织药政法规在医院的实施，并对药品在本院流动的全过程实行监督检查。药剂科质控管理制度一、药剂科工作质量管理小组工作制度1.严格执行药政法规。2.加强全体药学人员业务学习，提高技术操作水平，并对特殊药品的管理进行监督，促进药学服务质量的不断提高。3.每月组织一次检查，按照各科室的工作制度进行百分考核，对未达到规定，酌情扣发绩效工资，情节严重的，给予警告或调离岗位、待岗。二、药剂科质量管理计划药剂科是医院中专业技术性强，经济管理重要的科室，全体人员必须强化质量意识，坚持质量第一，确保病人用药安全、有效、合理。1.强化质量教育，增强质量意识，及时传达有关药政法规文件，做到人人讲质量，事事抓质量。出现问题要立即研究，果断解决，及时汇报。2.科质管小组每月按标准进行考评，对存在的问题要研究出解决措施，限期改正。3.及时学习各种法律法规并组织实施。4.药剂科工作质量管理组成员组长：药剂科主任副组长：药剂科副主任组员：临床药学室及各室资深药师。中药调剂室工作制度一、调剂人员应凭本院正式处方，调配发药。二、调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。调剂人员不得擅自更改处方。三、调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化”、“冲服”等需特殊处理的药品，要按要求特殊处理，并在发药时对病人详细说明。四、处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。五、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配,。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符,按季度盘点，做到帐物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或院长处理。重大差错事故应及时汇报上级卫生行政部门分。西药调剂室工作制度一、药剂人员应凭本院正式处方，调配发药。二、调剂人员收方后对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。三、处方应按照调配技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误在处方签名后，方可发药。四、发药时应严格遵守“四查十对”，并向病人交待清楚。急症处方应优先调配。五、分装药品时，分装人员应按药品的拆零规定进行分装。六、调配毒性、麻醉、精神药品要按有关规定执行,并做好各种纪录。七、调剂室内贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚，注明药品名称、规格。八、进行差错事故登记。九、保持室内整洁，药品、物品分类放置有序并按季盘点。临床药师工作制度一、准时参加临床查房，不迟到、早退和无故缺勤。二、做好查房记录，记录包括患者基本情况、用药情况及用药合理性分析等。三、积极为临床提供药学信息服务，临床提出的要求应及时反馈。四、协调药房的药品供应工作，确保临床正常用药需求。及时向科室反映临床提出的有关要求。五、监测和发现药品不良反应，及时填写、上报药品不良反应报告表。六、参加危重、疑难病例的救治和讨论，协助制定个体化给药方案。七、发现临床潜在的或实际存在的用药问题，并提出修改建议。八、指导患者正确使用药品，教育患者合理用药。宣传药事管理法规，开展合理用药知识宣传。中西药调剂室技术操作规程一、收方收方是病人和药师接触的第一窗口。收方后药师首先应审核处方，审方的内容：1.处方填写的完整性：收到处方后，应依据《处方管理办法》对处方的前记、正文和处方字迹是否清楚、医师签字等逐项进行审查。2.处方正文的审核：①药名正确是安全、有效用药的前提，为此要防止常见的错误发生，如药名近似易引起混淆的药品；②剂量要根据《中国药典》的常用量及说明书用量，不得超过极量，否则须经医师再次签字方可调配；③规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；④处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；⑤选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑦其它用药不适宜情况。特别注意儿童、老年人及孕妇的用药剂量；药品给药途径、间隔时间与剂量关系，病人病情及肝肾功能等情况应予以考虑；处方中药品是否有缺货，药房是否有代用品；对照临床诊断查用药是否合理；对麻醉药品、精神药品是否按相关管理办法执行；处方内容不完整及不准确者，及时与医师联系更正。中药调配认真审查处方内容有否缺项、药名书写是否规范、审查处方有无配伍禁忌，如有问题，应退交处方医师更正、修改。处方经审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。二、配方1.配方前要仔细阅读处方，检查核对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。2.要有秩序地进行调配，防止忙乱；急诊处方要随到随配，其余按先后秩序进行；装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止忙中出错。药品调配应遵循“先产先出、近效期先出”和按批号发放的原则。中药使用戥称按处方所列药味顺序依次准确称量，并按顺序放在包药纸上以备核对，不得估计取药。3.严格遵守操作规程，严禁用手直接接触药品。4.严格查对病人姓名、性别、年龄、药名、规格、用法用量，做到所取的药品与处方及计算机信息一致。中药根据处方内容将包药纸上的饮片实物与药名核对一遍，无误后装袋。三、发药1.发药时，再认真全面审核一遍处方内容，并与计算机信息一致；逐个核对处方与调配药品的药名、规格、数量、用法用量是否一致；逐个检查药品的外观质量是否合格；核对取药病人的姓名、性别、年龄，无误后把药交给病人，同时态度和蔼地逐药向患者交代清楚用法用量及注意事项。对老年及不识字的病人，必须反复交代下列事项：同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错；对特殊药品应交代服用事项，；混悬剂应注明用前必须摇匀。2.瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。3.两人以上同时工作时，其中一人核对；一人单独工作时，必须四查十对，以免发错。（四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。4.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。药品调剂差错管理制度一、发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。二、立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。三、应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：1.差错的事实；2.药房是如何发现该差错的；3.确认差错发生的过程细节；4.经调查确认导致差错发生的原因；5.事后对患者的处理；6.对杜绝再次发生该类差错的建议；7.该处方的复印件。四、改进措施1.室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。2.室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。3.当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。记录和凭证管理制度一、麻醉、第一类精神药品处方保存3年；毒药、第二类精神药品处方保存2年；普通药品处方保存1年。二、麻醉、精神药品消耗登记本保存3年。三、药品拆零记录保存1年。四、购进药品验收记录保存至超过药品有效期1年，不得少于3年。病房小药柜管理制度一、为方便药房和临床科（室）治疗和抢救设立的小药柜应由护士长或指定一名责任心强，身体健康，品德高尚，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作调动时要办理移交手续。二、小药柜药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不易过多，设立小药柜的病房可由病房药房会同病房按需要协定品种数量。三、小药柜的药品，应分类存放，每月清点检查一次。检查药品质量，防止积压变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，报药剂科处理，小药柜的药品要做到帐物相符，并应经常检查毒、麻、精神药品的管理是否符合规定。四、小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用，非住院病人不得应用。用药后观察制度一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。二、对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。三、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰时，应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时必须逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。五、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。用药咨询与安全用药管理制度一、门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。二、门诊药房设置咨询窗口，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。三、为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。四、做好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。五、对药物在临床出现的不良反应及毒副作用配合临床及时查找原因，分析总结，并上报上级部门。让用药者承受最小的治疗风险，得到最大的治疗效果。六、对新引进的药物配合临床进行临床观察总结，做出论证，不定期淘汰临床疗效差及毒副作用大的药品。七、每年进行一次处方大抽查，审查处方的重点是合理用药并将处方抽查的结果通报全院，以便提高合理用药水平。药学人员健康查体制度一、药学专业技术人员每年查体一次二、建立健康档案，凡有传染病和可能对制剂造成污染的患者，不得从事直接接触药品的工作。三、新调入工作人员，一律先进行全面查体，合格后方能从事相关工作。四、人员如平时感到不适，有传染病怀疑者应及时进行检查。药学人员业务学习制度一、根据科内工作安排，支持技术人员进行专、本科函授，并在时间安排上给予优先。二、及时组织各种法律法规的学习，实施、落实。三、每年参加继续教育培训。四、科内定期组织业务或可提升人员素质的其他方面的学习。药学技术人员培训制度一、培训对象及培训时间培训对象为新分配入院工作的药学专业大中专毕业生，总培训时间为1年(特殊情况除外)。二、培训目标通过规范化的系统培训，使药学技术人员具备良好的医德医风，比较全面的掌握药学基础知识、较系统的专业知识以及熟练的药学实践技能。三、培训内容及要求培训内容着重于基本功训练，要求掌握本学科专业的基础知识、基本理论和基本技能，培养其综合素质，提高其组织协调、独立开展工作和独立处理问题的能力。药剂科突发事件应急预案一、设立的药剂科领导小组紧急启动，其成员包括：科主任、副主任、执业药师。1.制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案和治疗用药方案；并制定相应的用药目录，及抢救用药目录。2.审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核一般性抢救用药目录如：呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药；3.在药物安全监测方面：制定、审核药物安全性监测方案；二、药剂科下设各室各尽其责，做好应急工作：1.人员：由科主任任组长，分别负责在突发事件中的人员整合，稳定职工情绪、生活保障等方面的工作，其他各室应定期向科主任汇报人员情况（包括：出勤、感染情况）。①人员整合：包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、制定绩效考核方案、排班，一旦进入紧急状态，应宣布全科停休，全体人员预留24小时联系电话及每人的职责，并制成表格；②稳定员工情绪，进行战时动员、员工的激励，并应建立相应的约束机制，对一线人员及其他职工进行多种形式的慰问与安抚，如可以分别向一线工作人员及员工家属写慰问信，信中可以包括：目前的形势、下一步的工作任务及其他安抚激励的话，适当的应用心理学知识体会工作人员的切实困难，以达到催人奋进的目的；③做好必要的生活物品保障工作，例如保证隔离区内工作人员的食品、生活用品的提供；进行工作安全保障，如：制定预防措施、防护消毒、实施隔离等。④保证与上级领导沟通渠道的通畅,向上级申明药剂科的工作情况、特殊性，并申请相应的待遇,协调各种临时性问题。2.药品供应：由药库负责，其主要职责如下：①从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院医疗的需求做基本采购计划。②负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。③有力的资金保障：保障应急采购计划所需的全部资金，并且保证可支配资金不低于日常药品一个月的采购金额。在药品采购过程中，遇紧缺药品供应，价格权限由药剂科主任负责。3.药品调剂：由调剂室负责其主要工作为：①进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。②进行切实有效的员工防护(考虑到有可能个别发热病人到门诊)，医生处方应用院内网络系统进行传递，避免处方的手工传递，处方应进行消毒并妥善保管，避免处方造成院内交叉感染。③为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品要有计划，防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。4.临床药学：由临床药学室负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作①通过各种途径及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息，②ADR监测、报表的收集和上报。5.药品质量控制小组：由药品质量控制小组负责，其工作包括：①采购药品、捐赠药品质量控制。②外购、捐赠药品药检报告单的查验③对质量有疑问的性质不稳定的药品进行检测④对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期药学人员为特殊患者服务措施门、急诊药房节假日不休息，24小时值班。急危重患者可由护理人员先取药抢救后补办相关手续。设专门取药窗口供特殊患者（如残疾人、孕妇、现役军人、离休干部、70岁以上患者等）优先取药。四、药学人员在为患者提供服务时应针对不同的药物，尤其是特殊剂型（如洗剂、栓剂、泡腾剂等）、特殊人群（老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、精神疾患者等）、特殊病理群（肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病等）用药特点，详细交待用法、用量和注意事项，必要时要指导患者做简单的记录。合理用药指导措施一、通过医院内部网络或其他手段，及时为全院医、护、患提供新药介绍、药物配伍禁忌、不良反应等药学信息，实现药学资源共享，积极为临床一线服务。二、面向病人开展多种形式的药学咨询活动，如在处方调配时，主动耐心向病人交待药物使用方法及注意事项等。三、设立药物咨询窗口，请有经验的高职称的医院药学技术人员提供药学服务；四、每年进行一次处方大抽查，审查处方的重点是合理用药并将处方抽查的结果通报全院，以便提高合理用药水平。合理用药管理制度为加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。一、临床医师选用治疗药物的原则1.本着安全、有效、经济的指导原则，针对患者的诊断结果，因病施治，选择适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。2.在诊疗过程中要严格按照药品说明书和（或）《药典》所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，并根据病情变化、必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。更改、停用药物，必须在病程上做出分析记录。执行用药方案时要密切观察疗效，上报药物不良反应。3.不得随意扩大药品说明书和（或）《药典》规定的适应症范围、给药途径、规定用量等，有下列情形之一的，必须具备合理的科学理论基础，分别经本科室及医院相关专业组专家讨论后，提交药事管理委员会审批，并向患者告知药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，经患者签署知情同意书后，方可使用。4.制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化，同时考虑药物的成本与疗效比，用最少的药物达到预期的目的。5.联合用药应从尽可能减少毒副作用、对解除患者的病情有相加或协同作用的角度，慎重考虑患者病情和药物毒、副作用的利弊。中西药联用应分别以中医理论和西医理论为指导，充分考虑中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素，力避违禁联用。没有循证医学依据及明确临床适应症的中药注射液严禁使用。6.抗菌药物的临床使用，应当遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据我院制订的《医院抗菌药物临床合理应用实施细则》、《抗菌药物分类管理》的有关规定切实执行。7.对毒、副作用较大的药物，特别是对中枢神经的毒、副作用，对治疗剂量和中毒剂量较近的药物，应进行临床血药浓度监测，根据血药浓度监测的结果，实施个体化给药方案。8.严格执行毒、麻、限、剧药品管理制度,保证特殊药品的使用安全。9.对特殊群体（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿）的患者用毒性较大的药物同时可能危及胎儿或婴幼儿的安全时，对疾病与用药应慎重考虑二者的利害关系，并和患者家属签订用药协议。10.对老年患者的用药应根据老年患者的各个器官情况合理选择药物，特别是对心脏、神经、肝、肾毒较大的药物应酌情应用或减少使用。11.严格按照《处方管理办法》要求，开具、调配和保管处方，处方书写、处方的剂量要求以及处方限量的有关规定，用药时间不可超过处方要求的限定时间；对新农合病人、医保病人、离休干部按照协议中的规定执行。12.临床用药（门诊、住院）的处方，应由具处方的医生根据处方权的范围，开具相应范围内的药品，不得超出权限开药。二、临床药师监督和指导合理用药1.在处方调配时，应认真审查处方，做到“四查、十对”，发现不合理用药和（或）有配伍禁忌以及有超量用药的处方应退回处方医师。如因临床确实需要，经处方医师重签名后，给予调剂。2.在审查处方时，如发现没有处方权的医生开方时，不得调剂。3.在发药时，应认真交待患者的用药时间、用药中的注意事项、用药方法、用药过程与食物的关系以及用药剂量，对中、西药物合用时，应具体交代中、西药物应分开用药的时间。4.对特殊药品的处方，应按有关的规定认真核对相关的证明，并做好记录。5.开展以合理用药为核心的临床药学工作，通过参与临床查房、病例讨论的方式，进入临床一线，参与患者治疗过程中个性化用药方案的制定，提供患者所需的临床药学服务；及时收集药物安全性和疗效以及新药信息，为医师用药提供指导。6.开展不良反应监测工作，收集药品不良反应。三、合理用药检查1.在医院药事管理委员会领导下，医务科、药剂科及医院感染办公室根据各自职责，负责对临床合理用药进行监督、检查、管理及培训工作。2.每月对全院抗生素类药和非抗生素类药的用药总量，按照单个品种进行汇总排序，对排在前10位的用药医师进行全院公示；对用药总金额大和用药量异常增长的药品品种，上报医院药事管理委员进行全面分析，凡经认定为不合理的品种，医院将对其进行调控直至淘汰。3.严格控制药品收入占医疗收入的比例，每月对各临床科室药占比进行公示，对异常增长的科室，要求其查找原因，提出改进措施。4.建立临床用药动态监测制度。定期开展合理用药检查，对各科室药物使用情况进行分析，评价临床用药的合理性，并将检查结果进行全院通报。5.药剂科建立处方点评制度，定期抽查门诊处方及住院医嘱进行处方点评。登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对典型不合理用药，每月度汇总一次，在全院医务人员大会上进行具体点评。6.医务科组织、感染办协助每月进行围手术期抗菌药物合理用药检查，将检查结果纳入医疗质量考评内容。四、处罚措施1.合理用药是医生医疗技术水平的体现，作为医生考核的一项重要指标，将医生违规行为记录到个人技术档案，作为个人晋升、评聘职称与本人挂钩。2.对在检查中发现的问题全院通报批评，根据情节轻重，给予警示谈话、带职培训、停岗处理。3.对于不合理用药所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。《患者安全目标》用药安全制度一、麻醉药品、精神药品管理制度为严格医院麻醉药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》，制定本制度。1.医院成立“麻醉药品、精神药品管理小组”，并建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，及时纠正存在的问题和隐患。2.小组成员定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。3.建立麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，设专人负责。4.医院根据医疗需要，按照有关规定采购麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。5.麻醉药品、第一类精神药品采取货到即验、双人开箱验收。清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。6.在验收中发现缺少、缺损麻醉药品、第一类精神药品时，应双人清点登记，报告麻醉药品、精神药品管理小组批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。7.储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁、专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。8.医院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。9.门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。10.麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。11.执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格方可有权开此类药品。12.开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《处方管理办法》执行。13.医师开麻醉药品、第一类精神药品处方时，应在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。14.处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。15.使用麻醉药品、第一类精神药品的患者应建立病历。为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。16.为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。17.医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。

18.门诊、急诊、住院药房设麻醉药品、第一类精神药品配备保险柜；药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗设施，专人负责，交接班应当有记录。19.麻醉药品、第一类精神药品注射剂再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。并要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。20.收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、由专人负责计数、监督销毁，并作记录。21.发现下列情况，应当立即向市卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：①在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；②发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。二、安全用药管理制度1.临床药师定期下临床指导合理用药、安全用药，加强医药沟通、药护沟通，监督安全用药工作。2.定期组织临床安全用药评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。3.加强药物不良反应监察工作，严格执行《药物不良反应监测管理制度》，积极收集住院门诊病人的药品不良反应资料，做好分析、总结和上报工作。4.积极开展临床药物合理用药咨询工作，对医护人员、患者及患者家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供资料。对不能当场回答的问题要留下咨询者的联系方式，查到确切的资料后再提供给咨询者。5.药剂科的药师在调剂处方的过程中应做到严格审查，准确调配，发现用药有不妥当之处，应积极与经治医师联系，避免由于药物不良反应和其他情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。6.药师发药时要遵守四查十对制度，在发药的同时，对病人讲清药物的用法用量及用药注意事项等情况。7.临床药师积极参与临床药物治疗方案的合理选择，危重病例讨论及院内重大的抢救工作，以达到个体化给药的目的。三、重点药物观察制度1.重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药以及需做过敏试验的药物等。2.医师开处方前询问病人以前是否用过该种药物,有过何种不良反应,并告知病人和家属将要使用的药品名称,用法用量,可能存在的不良反应,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。3.对需试敏药物必须按规定做好注射前的过敏实验，在确认无过敏的情况下方可使用药物。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有过敏中毒反应立即停用，按照有关规定上报处理。4.病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。5.护士用药前也应询问病人的用药情况，并告辞知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。6.用药后医生查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。7.静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速，向患者交待注意事项，如有不适感及时报告并按警铃。8.病房发口服药时护士应指导病人服用，并交待注意事项后方可离开，并及时巡视病房，询问病人用药后情况。9.门诊输液室设专人进行输液巡察。及时观察输液患者输液情况，根据情况调节滴速，并观察有无不良反应。10.护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。11.出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。12.当班医生接不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。13.各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察制度，及用药后观察程序。四、重点药物观察程序1.给药前评估：给药前应明确用药目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗的认知情况，确定有无用药禁忌证存在，并收集用药前各项检查资料。2.收集护理问题：评估患者有无因药物治疗而产生的不良反应及问题。3.严格查对患者与用药的相符情况，并查对药物名称、剂型、剂量、用法以及注意事项。4.告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。5.静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并及时观察。6.各班护士及时巡视病房观察、询问患者用药后情况。7.出现药物不良反应时，应该暂停给予药物，立即测量生命体征并及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。8.出现药物不良反应时，应及时上报。五、高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。为促进该药品的合理使用，减少不良反应的发生，制订如下管理制度：1.各级医护人员和药学人员要不断学习并熟悉医院高危药品目录和药品的使用方法，了解常见不良反应发生的处理流程。2.高危药品应设置专门的药架或药柜单独存放，不得与其他药品混合放置。在病房的备药要有专人管理，定期检查。3.高危药品存放处应标识醒目，设置特殊提示牌提醒相关人员注意。4.高危药品验收、调剂、配液、输注时均要实行双人复核，确保患者准确无误使用。5．加强高危药品的效期管理，确保先进先出，要严格按照储存条件存放，确保药品质量。6.高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。使用中要密切观察患者情况，发现异常及时处理。7.对于使用高危药品比较多的科室，如肿瘤、内分泌等病房的医护人员要定期组织相关培训。8.临床药师要密切关注高危药品的使用安全，加强高危药品的不良反应监测，熟悉和掌握高危药品常见不良反应，定期培训临床医护人员。9.各部门要动态监测高危药品的使用情况，发现问题和异常及时上报。10.新引进高危药品要经过药事委员会专家充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。六、输注药物安全管理制度相对于其他给药途径，静脉给药的风险较大，为使静脉给药符合安全、合理、经济、适当的原则，保障患者安全，特制定安全管理制度如下：1.定期对静脉输注药物及相关知识进行培训，加强医护人员的输液安全意识。2.临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的pH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。3.配液时严格执行医嘱查对制度。①在配制药物前，必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。②溶液查对：必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。③张贴输液瓶签：贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。④配药：在配药前必须再次核对补液，确认药名、浓度、剂量无误后方可配制。4.更换补液必须执行有效核对方式，确认患者及药物无误后方可续液。5.输液反应观察：输液的速度、药物外渗、药物有无过敏反应等。6.中草药注射剂慎与其它药物配伍。七、输注药物配伍禁忌管理制度静脉给药是临床常用的给药途径，相对于其他给药途径具有更大的风险性。为规范静脉给药流程，减少药物配伍禁忌的发生，降低静脉给药风险，保障患者用药安全，特制定管理制度如下：1.在使用药物前，需认真阅读药品说明书，明确药物的性质，避免盲目配伍。在不明确合并用药间可能存在的配伍情况下，需将该药单独使用。2.两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。3.有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。4.严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。5.根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。6.要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。7.在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人有无不适反应。安全用药管理制度为了进一步配合医院管理年活动，落实中国医院协会提出的《2007年患者安全目标》，保障患者用药安全。药剂科结合本院药品购销、管理、使用等实际情况制定本制度。一、药品采购、保管、存放应符合相关制度规程。1.药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应根据药品库存数量和使用情况，严格按招标采购中标目录制定采购计划，按计划采购；药品入库前保管员应按《河南省药事质量管理规范》仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应进一步核实情况，必要是应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。2.特殊管理药品的管理、使用应遵守院《特殊药品管理制度》。麻醉药品严格实行“五专”管理；毒剧药品、精神药品、贵重药品符合管理规范和登记制度，帐物相符；上述特殊管理药品应做到每日盘点，库房、药房帐目及实物数量均应一致；由药剂科不定期派人抽查临床特殊药品管理、保存及使用情况，发现问题及时与该部门护士长联系督促其改进，情节严重或系普遍性问题时应上报药剂科主任、医务科及护理部。3.根据《河南省药事质量管理规范》，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示；高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌。4.对所有药品应严格按照《河南省药事质量管理规范》加强效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房、药品库房及各病房在摆放堆码药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜；各病房到期药品应及时报废处理，并做好销毁记录。5.落实《河南省药事质量管理规范》，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，药品报损率<2.5‰。药品库房、各药房每天查看库房内各处温湿度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备；病室也应保持药品存放区干燥、温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品。如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。二、药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行《处方管理办法》、《院药品调配使用管理制度》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错<0.01‰。1.配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回；2.药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：①对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②处方用药与临床诊断的相符性；③剂量、用法；④剂型与给药途径；⑤是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。3.严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方；4.落实抗生素分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字；5.发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量并交待注意事项。6.配方、核方人员均应在处方上签字。三、药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。1.门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。2.门诊药房设咨询窗口，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。3.为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药安全、有效、经济。4.作好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。抗菌药物合理应用管理制度一、临床医生应严格执行抗菌药物应用的管理制度，住院病人抗菌药物使用率力争控制在50%以下。二、医院感染管理委员会中抗感染药物应用专家负责指导全院抗感染药物的应用、咨询及培训工作。三、临床医生应制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。四、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种标本的规范留取和送验工作。五、根据抗菌药物合理应用的建议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药；强调综合治疗，提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物；正确掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。六、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。抗菌药物临床应用实施细则（2009年版）一、抗菌药物分级管理制度（一）分级原则根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。1.非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药影响较小、价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响等某方面存在局限性，且价格较贵的抗菌药物。3.特殊使用抗菌药物：不良反应明显；不宜随意使用或需倍加保护以免细菌过快产生耐药而致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；价格昂贵的药品。（二）分级管理1.抗菌药物的选用应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》中第一部分“抗菌药物临床应用基本原则”。轻度及局部感染首选非限制使用抗菌药；严重感染或根据药敏结果选用限制使用抗菌药；特殊使用抗菌药严格控制，围手术期用抗菌药依据下述“围手术期抗菌药物应用方案”，制定本专业围手术期预防用药方案，经院感及药事委员会讨论通过后执行。2.临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物；主治医师以上医师可根据诊断和患者病情开具限制使用抗菌药物；特殊使用抗菌药使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下主治医生可越权使用一天。3.各科室按上述原则具体制定每位临床医生所能使用抗菌药物的级别。（三）抗菌药物分线表（2009年版）分类非限制使用(一线)限制使用(二线)特殊使用(三线)青霉素类青霉素氨苄西林羟氨苄西林阿莫西林哌拉西林羧苄西林苯唑西林氯唑西林苄星青霉素氨苄西林舒巴坦阿洛西林美洛西林氨氯西林美洛西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸头孢菌素类头孢氨苄复方头孢羟氨苄头孢氨苄甲氧苄啶头孢唑林头孢噻肟头孢拉定头孢噻吩头孢硫脒头孢克罗头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢他美酯头孢替唑头孢呋辛头孢替胺头孢克肟头孢哌酮舒巴坦头孢尼西头孢美唑头孢吡肟头孢匹罗头孢匹胺头孢唑肟头孢米诺头孢曲松舒巴坦头孢噻肟舒巴坦头孢噻利氨基糖苷类奈替米星庆大霉素阿米卡星大环内脂类红霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素乙酰麦迪霉素交沙霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素吉他霉素地红霉素氟喹诺酮类吡哌酸诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星培氟沙星洛美沙星氟罗沙星加替沙星呋喃类呋喃妥因呋喃唑酮磺胺类coSMZ柳氮磺胺吡啶黄胺嘧啶钠注射液抗结核药利福平异烟肼吡嗪酰胺乙胺丁醇其它类林可霉素土霉素甲硝唑氯霉素四环素片克林霉素奥硝唑替硝唑氨曲南亚安培南/西司他丁万古霉素替考拉宁多粘菌素米诺环素替加环素美洛培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南朵利培南去甲基万古霉素利奈唑烷抗真菌制霉菌素大蒜素氟康唑伊曲康唑（口服、注射）卡泊芬净米卡芬净伏利康唑（口服剂、注射剂）两性霉素B含脂制剂二、抗菌药物临床使用监管措施（一）成立抗菌药物督查小组：由医务科组织院感办、药剂科、医保办组成联合督查小组，每月进行一次专项督查。小组职责：1.对医务人员进行有针对性的合理应用抗菌药物培训教育；2.及时反馈抗菌药物临床应用调查存在问题；3.督查临床科室制定的“本科抗菌药物应用方案”执行情况；4.监督检查本《细则》执行情况；5.收集整理抗菌药物合理应用存在问题、建议、意见及改进措施等，提交给药事及院感委员会讨论。(二)督查处理：1.对不规范用药案例在科主任例会、院周会上通报。2.下列情况免个人绩效工资：（1）有条件做病原培养而未做；（2）未按预警要求选用抗菌药物；（3）氟喹诺酮类药物选择严重违规。3.下列情况发生的费用从个人绩效工资中扣除：（1）越权或超线应用抗菌药；（2）术后用药天数超过方案天数（无变异）；（3）预防用药选择的药物品种超过方案。4.对严重违规者按《医疗质量管理办法》处理。二、手术预防性抗菌药物应用管理制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》及各级相关要求，结合我院工作实际，制订以下手术预防用抗菌药物管理制度。一、预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染、污染或者严重污染-感染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、手术预防用药的基本原则根据手术是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物：1、清洁手术：手术为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、预防用药的选择及给药方法（一）用药选择1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。3、下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。（二）给药方法1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min-2h内开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7-8h的头孢曲松，则无须追加剂量。4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低切口感染的发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。药品不良反应监测报告制度一、药品不良反应监测工作在分管院长、医务科和药事管理委员会领导下，由药剂科负责实施。二、药品不良反应监测工作实行院、科两级负责制。医院设立药品不良反应监测小组，各科室设立药品不良反应监测员，负责各科室药品不良反应的监测和督导报告工作。三、药品不良反应实行逐级报告制度。严重或罕见的药品不良反应必须随时向有关部门汇报并通报上级主管部门。四、药品不良反应主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应监察报告的范围：1.根据国家有关规定，对投产已满5年或5年以上的药品(根据药品批准文号确定)，一般只需报告严重的、新的或致死性的药品不良反应；2.对投产不满5年的药品，各种可疑的药品不良反应包括轻度反应、说明书上已列入的均需报告。五、医务人员，若发现有药物不良反应或疑似不良反应发生(含首次来诊病人)，通过电子病历药物不良反应上报系统，按规范逐项认真填写，保存提交；药剂科临床药学室负责进行审核、确认药品不良反应事件，上报国家药品不良反应监测中心。药品召回制度一、有下列情况发生的必须召回药品。1.药品调配、发放错误。2.已证实或高度怀疑药品被污染。3.制剂、分装不合格或分装差错。4.药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。5.药品监督管理部门公告的质量不合格药品．假药、劣药、召回药品。6.已过期失效的药品。7.生产商、供应商主动召回的药品。二、药品召回按其紧急程度分为两级：1.一级召回：24小时内召回药库。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。本方法仅限于继续使用这种药品将对患者产生严重不良影响的药品召回。2.二级召回：一周内召回药库。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响，可采用的二级召回方式。三、召回药品应填报药品召回记录，专人妥善保管于指定场所。质量管理员可根据不同情况与医疗卫生行政部门、地方食品药品监督管理部门、质量检验部门、生产商或供应商联系，按程序处理药品。处方管理制度一、处方是由执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文件。二、经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务科审核、同意后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。试用期(实习)的医师开具的处方须经有处方权的医师签名后处方才有效。三、医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等开具处方，合理用药。四、开具、配发麻醉、精神药品，医用毒药，放射性药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药，毒药、放射性药的管理制度和规定。五、处方当天有效。延期应由医师签名确认，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。

六、处方格式含前记；科别、患者姓名、性别、年龄、门诊住院号（或地址电话）、临床诊断、日期；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。七、处方患者的姓名应与病历相一致。处方应字迹清楚，易于辨认。医师若须修改处方，须在修改处签名并注明日期。处方用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等：八、每张处方用量一般不超过7天，急诊处方不超过3天。特殊情况：慢性病、老年病，处方用量可延长，但医师须注明理由。每张处方的药品一般不超过5种，处方药品的用量以药品说明书的常用量使用，特殊需要超剂量时，医师应注明原因并签名。九、药学专业技术人员(药师)应按操作规程调配处方。认真审核、准确调配处方药品，正确书写标签、用法、发药时间、对患者进行用药交待或指导。十、取得药学专业技术资格的人员方可从事处方的调配工作。药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法。十一、药师应对处方用药的适宜性进行审核。包括：处方用药与临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径，是否潜在药物作用和配伍禁忌。若发现处方存在安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正签名后才能配发：十二、药师在调配处方时要做到“四查十对”，防止差错。对不规范处方和不能确定其合法性的处方不得调配。十三、处方作为医疗文件，应保存备查。普通、急诊、儿科处方保存l年；毒药、精神药处方保存2年；麻醉处方保存3年。期满后办理手续，备案销毁。十四、医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及医政科。新毕业医师（士）一般工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。十五、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。十六、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上的医师（士），经院长批准，可授予麻醉药处方权。十七、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。十八、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。十九、医师不得为自己开处方。二十、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。二十一、药剂科每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。二十二、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。二十三、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。二十四、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。二十五、一般处方（普通、急诊、儿）保存1年，毒、第二类精神药品处方保存2年，麻醉、第一类精神药品处方保存3年，到期请示分管院长批准销毁。医院处方点评制度一、目的：建立医院处方点评制度，提高处方质量，促进合理用药。二、范围：门诊处方。三、责任者：医政科、门诊部、药剂科。四、制度：1.处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。2.处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。3.处方评价的标准：《处方管理办法》。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。①处方格式：（1）前记中患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别，临床诊断（特殊情况除外），开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；（2）正文未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；（3）后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；（4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注）。②处方书写规范：（1）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致；（2）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；（3）每张处方未限于一名患者的用药；（4）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；（5）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。（6）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”“备用”等含糊不清字句；（7）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；（8）西药、中成药和中药饮片未分开开具；（9）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；（10）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；（11）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案；③处方用药合理性：（1）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；（2）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；（3）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；（4）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求；（5）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；（6）有重复给药现象；（7）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（8）选药不合理，存在用药禁忌；（9）抗感染药物滥用。④其它（1）非本医疗机构注册医师开具的处方；（2）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。4.处方评价的方法：依据处方评价标准的各个项目每月对100张处方进行评价。药品管理制度一、西药管理1.药品采购①检查供货企业有红色印章的证照，保证证照齐全而有效。②严格执行药品采购计划，并及时验收入库保证临床用药。对于计划内的药品无法在供货单位购入的，要及时通知药剂科主任，想办法购进供应临床。③麻醉药品的采购。采购人员必须亲自办齐供货单位手续，仔细核对后随身带回药库进行入库。④对临床治疗、抢救急需药品，采购人员必须及时采购满足临床。必要时可请医院协助解决交通问题。2.药品验收入库①药库管理人员在验收药品时，核对药品采购计划，对与计划不符者，请药品采购员予以解释。②检查药品规格、数量、剂型、生产厂家、出厂日期、有效期、外包装、价格，并填写入库验收纪录，对药品剂型、规格、数量与发票不符者，不予入库，对有效期短（特殊情况另定）、外包装破损、污染等可能影响药品质量者，退回医药公司，若价格有变动，通知采购员与医药公司联系，供方应提供调价依据，进行确认或冲减。各项目均符合要求，由药库保管人员按发票核对验收纪录填写验收单，会计录入信息并核实发票与验收单的相符性，打印入库清单，对有某方面不符合规定不能入库的药品，另行登记、备查。③对于进口药品的验收，要求供货方提供有红色印章的口岸药检所出具的《进口药品注册证》、《进口药品检验报告书》复印件。该报告书应明确标有“符合规定，准予进口”的结论。并核对检验报告书的药品名、规格、批号、效期与药品实物是否一致。对于有疑问的检验报告书上报有关主管部门，请求确认。④药品入库后要及时排位上架或归位。3.药品出库各药房按规定在领药前一天，做好领药计划，药库会计根据计划打印药品出库单，药库保管员根据药品出库单发药，发药时严格查对药品剂型、规格、数量、生产厂家和有效期，按先进先出，近效期先出的原则，药库人员和药房领药人员在发药结束时双方均须在药品出库单上签字，备查4.药品储藏与保管①根据药品贮藏条件的要求：将需要保存在－20℃以下的药品放冰箱冻格保存；将需要在2～8℃、冷处、冷暗处保存的药品存放在冷库里；将阴凉处、凉暗处、25℃以下保存的药品存入阴凉库；室温保存的药品存放在室温库。药品的贮藏条件直接影响药品质量，因此一定要按其要求在相应的环境下进行保管。保管员每日查看温室度，每月对药品进行一次养护，发现问题，及时处理。②药库每月盘点，内容除药品剂型、规格、数量外，还有药品的效期、效期内药品有无变质现象。对盘点后发现帐、物不符合，要及时查找原因，予以更正，对效期较近的药品及时报告，减少医院损失，对效期变质的药品及时报废。必要时可随时进行盘点。③对麻醉药品、医用毒性药品、精神药品等严格按药品法规进行验收、保管和发放。5．使用：门诊药房药品供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。二、中药管理1.采购：根据本院业务性质和工作范围，根据不同季节用药情况，制定采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。2.验收：药库管理人员在验收药品时，核对药品采购计划，严格检查中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题，根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。3.保管：中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。不具芳香性的根茎叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸；果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠；动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中；对毒性药品、麻醉药品需专人专柜加锁保管。4.调配：中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出，急症处方随到随配方发药，不得延误。5.使用：调配毒性中药及精神类药物必须遵守《医疗用毒性药品及精神药品管理办法》管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。三、特殊药品的管理1.特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理办法》、《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》以及《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品的管理规定（暂行）》的规定进行管理。2.药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，对不符合规定的麻醉药品处方有权拒绝发药，并应直接向相关部门报告，以便及时检查、处理。3.药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。指定专人负责管理。4.药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应每月清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销。每日对用量与存量核对一次，发现问题及时解决。5.处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。6.执业医师经上级主管部门考核合格并经医务科审核，院长批准后，将医师名单及签字样送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。7.门（急）诊患者使用的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。药品遴选制度药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度如下：一、遴选原则1、入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。2、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的药物品种；保证临床使用基本药品的比例。3、保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。二、重点遴选药品范围1、国家批准生产的一类新药。2、增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。3、按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。4、支持我院专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。5、配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。6、补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。7、各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到二