影像报告书写规范

影像报告书写规范书写诊断报告书是影像学科从事诊断工作医师的主要任务，它是病人进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结晶与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。因此，影像诊断报告书的正确与否，直接关系到病人是否能获得及时有效的治疗。了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要，可避免漏诊和误诊，从而保证了诊断质量。书写影像诊断报告书的原则和具体步骤包括以下几部分内容。一、充分做好书写前的准备工作：（一）仔细审核影像学检查申请单申请单记载着病人的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、体征、实验室检查和其它影像检查结果，此外还包括临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等。在正式书写影像诊断报告书之前，要认真审核这些内容。若这些项目，尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时，应及时予以补充，因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。(二)认真审核影像学图像：审核影像学图像包括如下内容。1、检查技术和检查方法是否合乎要求临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的，而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。因此，要针对临床的要求和目的，认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。若不符合需要，则应及时补充检查。其次，要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致，是否完全。不一致或不完全者，要及时安排重新检查。2、图像质量是否符合标准在各种成像技术和检查方法图像上，良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像上，正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。此外，照片上各种伪影均能够干扰正常和异常表现的识别，从而影响诊断的准确性。因此，在书写诊断报告书之前要认真审核照片质量，对于不符合质量要求的照片，不能勉强书写，以免发生漏诊和误诊。3、图像所示一般资料是否与申请单相符要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致，避免发生错误，否则将会导致重大医疗事故。（三）相关资料要准备齐全相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验检查、各种功能检查和各种其它辅助检查，还包括其它影像学检查。这些检查结果可以支持、但也可否定诊断时的最初考虑，因此对影像学的最终诊断和鉴别诊断有重要的影响。再有，对于治疗后随诊的影像学检查，要准备好既往影像学检查照片和诊断报告书，以资进行对比。二、集中精力认真书写影像诊断报告书影像诊断报告书要求用计算机打印。打印效果要求字迹清楚、字体规范、禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语，要语句通畅、逻辑性强，且要正确运用标点、符号。报告不得涂改。影像诊断报告书一般包括下述5项基本内容：一般资料；成像技术和检查方法；影像学检查表现；印象或诊断；书写医师和复核医师签字。（一）一般资料要认真填写诊断报告书上一般资料，其中包括病人的姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期，并与申请单和图像上相应项目的内容保持一致。（二）成像技术和检查方法对于所分析的图像，要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。其中，对与图像分析有关的检查步骤（如消化道造影的肠道准备、动态增强CT的扫描时间、期相）、使用的材料（如增强检查所用对比剂的名称、剂量）以及检查时病人的状态（如屏气检查、神志欠清）等要予以说明。（三）影像学检查表现应在系统、全面观察图像的基础上，书写这部分内容。影像学检查表现的描述非常重要，是影像诊断报告书的核心部分，它为最后的印象或诊断提供依据。在描述时，应注意以下几点：1、异常表现要重点叙述异常表现即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度（回声或信号强度）、邻近组织结构改变及其与病灶的关系。这些征象是疾病诊断的主要依据。需指出的是，在异常表现的描述中，不应出现疾病名称的术语（即诊断术语），也就是说不能与印象或诊断相混淆。2、正常表现应简单、扼要描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官。表明诊断医师已经注意这些部位，并排除了病变的可能性，从而避免这些部位病变的漏诊。3、体现对典型表现与特征的关注要注意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。例如，在肺孤立性结节，其内有无钙化、轮廓有无分叶、边缘有无细短或粗长毛刺和周围有无卫星灶等，对结节的良、恶性鉴别非常有帮助，这些征象均应一一描述。（四）诊断印象或诊断是诊断报告书的结论部分，要特别注意其准确性。此外，还应注意客观性，注意把握好诊断的“度”，既不应诊断不足，也不应过诊。在书写印象或诊断时，要注意以下几点：1、“印象”或“诊断”与“表现”的一致性“印象”或“诊断”应与影像学检查“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾，如描写的像脑膜瘤，结论看起来像胶质瘤；也不应有遗漏，即“表现”已描述有异常，但“印象”或“诊断”却无相应内容的结论，或反之。2、“正常”的影像学诊断若影像学检查表现的描述中未发现异常，则“印象”或“诊断”应为“表现正常”或“未见异常”。3、“疾病”的影像学诊断可分为以下几种情况：（1）定位、定量及定性诊断。在影像学检查表现的描述中发现异常，应在“印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质，例如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发子灶及门静脉右支瘤栓”。（2）可能性诊断。发现异常，但确定病变性质有困难时，则应述清病变的部位、大小，指明病变性质待定或列出几种可能性，并按可能性大小排序。此外，还要提出进一步检查手段（包括其它影像学检查、实验室检查或其它辅助检查等）。（3）重点突出。当“表现”中描述有几种不同疾病异常表现时，“印象”或“诊断”中应依这些病变临床意义进行排序，如“1、左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移；2、胆囊结石；3、肝右叶囊肿”。4、用词的准确性字斟句酌。在书写“印象”和“诊断”时，更应注意用词的准确性，疾病的名称要符合规定，不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。（五）书写医师和复核医师签名书写医师和复核医师签名为诊断报告书的最后一项内容，不应用计算机打印，而应当用笔手签，以表示书写医师和复