脊柱骨盆医学知识专题讲座专家讲座

髋关节脱位dislocationofhip髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，所以关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。原因及类型后脱位最常见。后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。中心脱位，少见。前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。2024/5/141脊柱骨盆医学知识专题讲座第1页临床表现及诊疗后脱位髋关节在屈曲内收位受伤史。髋关节疼痛，活动障碍等。特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起股骨头。大转子上移，高出髂坐线(髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelaton’s线)。并发坐骨神经损伤。X线可确定脱位类型及骨折情况。2024/5/142脊柱骨盆医学知识专题讲座第2页前脱位、中心脱位前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。中心脱位畸形不显著，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。需X线方能确诊。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。2024/5/143脊柱骨盆医学知识专题讲座第3页中心脱位2024/5/144脊柱骨盆医学知识专题讲座第4页2024/5/145脊柱骨盆医学知识专题讲座第5页治疗后脱位复位①问号法(Bigelow法)。腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲90°，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋，然后一面连续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。左侧后脱复位时，股部连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”。2024/5/146脊柱骨盆医学知识专题讲座第6页②提拉法(Allis法)仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位靠近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。③复位后固定:髋人字石膏固定4～5周，以后架拐早期活动，待3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。手法复位不成功或脱位已超出三个月者应手术复位。2024/5/147脊柱骨盆医学知识专题讲座第7页下肢骨折FractureofLowLimb下肢因走路和负重，需要高度稳定性。两下肢应等长，若相差2厘米以上，就会影响走路。下肢骨折特点：对复位要求要高，轴线对位力争靠近正常。固定时间较长，待骨愈合牢靠后才开始负重。因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需连续牵引。2024/5/148脊柱骨盆医学知识专题讲座第8页股骨颈骨折

fractureofthefemoralneck股骨头下至股骨颈基底部之间骨折。以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，只需很小旋转外力就能引发骨折。治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕，后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕；而髋关节后、外、下方无关节囊包绕2024/5/149脊柱骨盆医学知识专题讲座第9页解剖特点股骨颈长约5厘米。股骨颈与股骨干组成颈干角(称内倾角)，约125°～130°。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈长轴与股骨冠状面形成前倾角，正常为12°～15°。颈干角前倾角2024/5/1410脊柱骨盆医学知识专题讲座第10页股骨头血供园韧带支:园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉。骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。关节囊支:来自旋股内、外侧动脉，是主要血供起源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死主要原因。骺外侧A供给股骨头4/5~2/3干骺端上侧A干骺端下侧A

股深动脉旋股内侧A旋股外侧A→供给股骨头小部分分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉环。2024/5/1411脊柱骨盆医学知识专题讲座第11页股骨头血供股A→股深A2024/5/1412脊柱骨盆医学知识专题讲座第12页股骨头血供2024/5/1413脊柱骨盆医学知识专题讲座第13页股骨头血供小凹A股骨干滋养A骺外侧A干骺端上侧A干骺端下侧A2024/5/1414脊柱骨盆医学知识专题讲座第14页骨折类型及移位按骨折部位分:头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。远端骨折线与髂嵴连线成Pauwels角:Ⅰ型Pauwels角＜30°外展型，稳定；Ⅱ型Pauwels角30°～50°，Ⅲ型Pauwels角＞50°内收型，不稳定。按骨折移位程度分:

GardenⅠ型，不完全骨折；

GardenⅡ型，完全骨折；GardenⅢ型，部分移位完全骨折；

GardenⅣ型，完全移位完全骨折。2024/5/1415脊柱骨盆医学知识专题讲座第15页头下型对股骨头血供影响最大2024/5/1416脊柱骨盆医学知识专题讲座第16页Pauwels角Pauwels角＜30°外展型，稳定；Pauwels角＞50°内收型，不稳定。2024/5/1417脊柱骨盆医学知识专题讲座第17页临床表现及诊疗老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时显著，不敢站立和行走。局部压痛及轴向叩击痛。

畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形。X线明确诊疗。2024/5/1418脊柱骨盆医学知识专题讲座第18页外旋畸形2024/5/1419脊柱骨盆医学知识专题讲座第19页Bryant三角及Nelaton线异常

2024/5/1420脊柱骨盆医学知识专题讲座第20页X线确诊股骨颈骨折(基底型)股骨颈骨折(头下型)2024/5/1421脊柱骨盆医学知识专题讲座第21页非手术治疗股骨颈骨折复位外固定:连续皮牵引:适用无显著移位外展嵌入型骨折。抗外旋鞋卧床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。三不:不侧卧、不盘腿、不内收。骨牵引。1屈髋膝90°，沿股骨干纵向牵引；2内旋、外展患肢；3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋2024/5/1422脊柱骨盆医学知识专题讲座第22页手术治疗适应症:内收型骨折，有移位骨折65岁以下股骨头头下型骨折青少年股骨颈骨折陈旧性骨折不愈合或畸形愈合股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎手术方法:闭合复位内固定切开复位内固定人工股骨头置换或全髋置换术术后处理:卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。2024/5/1423脊柱骨盆医学知识专题讲座第23页内固定X光配合，闭合复位内固定。内固定形式类型:Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端亲密接触，早期承重更利于骨折端嵌插。加压式内固定:压缩装置能使骨折端相互嵌紧以利愈合。惯用有Charnley带弹簧压缩螺丝钉和Siffert螺丝栓(CorkscrewBolt)等。多针(或钉)内固定:插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可降低对股骨头损伤。如Moore或Hagia针等。2024/5/1424脊柱骨盆医学知识专题讲座第24页内固定方式三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定2024/5/1425脊柱骨盆医学知识专题讲座第25页人工关节置换术适合用于:老年人头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需全髋置换术。人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙烯人工臼置换。2024/5/1426脊柱骨盆医学知识专题讲座第26页预后愈合问题:愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。股骨头缺血性坏死问题:坏死率20～30％。最早出现在伤后2～3个月，最迟5年普通术后观察时间不得少于两年。2024/5/1427脊柱骨盆医学知识专题讲座第27页股骨转子间骨折部位:大、小转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈交界处，承受剪式应力最大。股骨矩:决定了转子间骨折稳定性位于股骨颈、干连接处内后方致密纵形骨板前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连后缘与股骨上端外后侧相连上极与股骨颈后侧骨皮质融合下极与股骨干后内侧骨皮质融合2024/5/1428脊柱骨盆医学知识专题讲座第28页病因与分类病因:间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过分外展或内收位着地直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击病理性骨折:骨囊性病变分类:据股骨矩是否完整分为:稳定性骨折:股骨矩完整不稳定性骨折:股骨矩不完整2024/5/1429脊柱骨盆医学知识专题讲座第29页Tromzo-Evans分类Ⅰ型:单纯，骨折线由外上向下，无移位Ⅱ型:Ⅰ型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整Ⅲ型:Ⅱ型+小转子转折+移位，累及股骨矩，常伴有转子间后部骨折Ⅳ型:伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面骨折Ⅴ型:反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏2024/5/1430脊柱骨盆医学知识专题讲座第30页临床表现和诊疗转子区肿痛瘀斑下肢不能活动转子间压痛下肢外旋可达90°轴向叩击痛阳性下肢短缩X线片2024/5/1431脊柱骨盆医学知识专题讲座第31页治疗非手术治疗:适应症:稳定性股骨转子间骨折方法:骨牵引6-8W并发症多，死亡率高手术治疗:适应症:不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败方法:切开复位、内固定2024/5/1432脊柱骨盆医学知识专题讲座第32页股骨干骨折

fractureofthefemoralshaft

股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米股骨骨折，多见于青壮年。直接暴力:粉碎、横行。间接暴力:斜形或螺旋形。旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界处为最多上1/3或下1/3次之。2024/5/1433脊柱骨盆医学知识专题讲座第33页股骨干骨折移位情况上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，造成向外成角和缩短畸形。中1/3向外成角。下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。2024/5/1434脊柱骨盆医学知识专题讲座第34页临床表现与诊疗

严重外伤史骨折部疼痛猛烈、胀肿、皮下瘀斑局部成角短缩，旋转畸形局部压痛、骨擦音(感)注意合并伤和休克

X线确诊2024/5/1435脊柱骨盆医学知识专题讲座第35页治疗非手术治疗:连续骨牵引、固定。成人:骨牵引8-10周小儿<3岁:垂直悬吊皮牵引Bryant氏皮牵引3岁以内儿童。重量约1-2千克牵引3～4周5～6周后负重。保持臀部离开床面。2024/5/1436脊柱骨盆医学知识专题讲座第36页＜12岁儿童。膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引。动滑车皮肤牵引法(Russell氏法)2024/5/1437脊柱骨盆医学知识专题讲座第37页胫骨结节骨牵引成人。胫骨结节穿针托马氏架平衡牵引，复位固定双重作用。牵引4～6周，髋人字石膏4～8周。2024/5/1438脊柱骨盆医学知识专题讲座第38页手术复位内固定适应症:牵引失败；软组织嵌入；合并主要神经、血管损伤需手术探查；骨折畸形愈合或不愈合者。手术方法:中上骨折多采取髓内针固定。下1/3骨折传统6～8孔接骨板螺丝钉、髋人字石膏。现用加压角状钢板。2024/5/1439脊柱骨盆医学知识专题讲座第39页髓内针2024/5/1440脊柱骨盆医学知识专题讲座第40页股骨干骨折切开复位内固定2024/5/1441脊柱骨盆医学知识专题讲座第41页髌骨骨折

直接暴力:粉碎性骨折。间接暴力:股四头肌强烈收缩髌骨横形骨折。膝关节肿胀、疼痛，活动困难，不能自动伸直。横断骨折可摸出骨折间凹陷。X线确诊。2024/5/1442脊柱骨盆医学知识专题讲座第42页治疗治疗目标恢复关节面平整，修补断裂肌腱和破裂关节囊，预防外伤性关节炎、滑囊炎，恢复膝关节功效。非手术治疗:适应症:无移位髋骨骨折方法:早期冷敷加压包扎伸膝位石膏托外固定4-6W锻炼股四头肌及膝关节功效若关节积血，则穿刺抽血2024/5/1443脊柱骨盆医学知识专题讲座第43页手术治疗适应症:移位>0.5cm横形骨折方法:克氏针与张力带内固定上下极骨折块小→切除粉碎，软骨面不平→手术复位＋钢丝环扎严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周。2024/5/1444脊柱骨盆医学知识专题讲座第44页膝关节半月板损伤半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。内侧呈“C”形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方髁间窝，中部外缘与内侧副韧带深层纤维相连。外侧呈“O”形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板活动度较内侧半月板大。伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。2024/5/1445脊柱骨盆医学知识专题讲座第45页膝关节韧带及半月板结构2024/5/1446脊柱骨盆医学知识专题讲座第46页致伤机理及分型生理功效:传导负荷、稳定关节、润滑关节。承受重力，吸收震荡、协同关节屈伸及旋转。外侧损伤多。损伤四原因:半屈、内收、外展、挤压和旋转。破裂半月板如部分滑入关节之间，形成“交锁”。十字韧带和侧副韧带可同时损伤。2024/5/1447脊柱骨盆医学知识专题讲座第47页半月板破裂类型纵裂—“桶柄样”、中1/3撕裂—体部撕脱、前角撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分层破裂—水平破裂2024/5/1448脊柱骨盆医学知识专题讲座第48页临床表现及诊疗半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立、跑跳时显著，屈伸功效障碍。关节疼痛、肿胀和积液，弹响。部分病人相关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。严重者可跛行。体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验,侧压试验。2024/5/1449脊柱骨盆医学知识专题讲座第49页检验方法及临床意义：压痛部位固定股四头肌萎缩，沿胫骨髁上缘，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛为诊疗依据。按压同时，被动屈伸膝或内外旋转小腿，疼痛更为显著。2024/5/1450脊柱骨盆医学知识专题讲座第50页麦氏(McMurray)试验(盘旋挤压试验)半月板旋转试验(McMuray-Fouche试验)仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐步伸直(图)出现疼痛或响声即为阳性。2024/5/1451脊柱骨盆医学知识专题讲座第51页检验方法过伸或过屈试验:过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后部半月板损伤。研磨试验:俯卧位，膝关节屈曲，检验者双手握住踝部:下压+内外旋→半月板损伤、上提+内外旋→侧副韧带侧压试验:膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，患侧关节间隙处因受挤压引发疼痛。单腿下蹲试验:单腿持重从站立位逐步下蹲，再从下蹲位站起，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤后角半月板受挤压，可引发疼痛，甚至不能下蹲或站起。重力试验:侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤半月板受挤压而引发疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。2024/5/1452脊柱骨盆医学知识专题讲座第52页X线检验、膝关节镜检验X线:正侧位片，关节造影。MRI检验膝关节镜检验并可手术。2024/5/1453脊柱骨盆医学知识专题讲座第53页关节镜—尽可能多保留半月板2024/5/1454脊柱骨盆医学知识专题讲座第54页治疗急性期关节积液(积血)无菌穿刺抽液加压包扎；手法解除关节“交锁”，管型石膏固定于伸直位4周。慢性期及早手术切除，以防创伤性关节炎。关节镜缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤部分。2024/5/1455脊柱骨盆医学知识专题讲座第55页侧副韧带损伤内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头。膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均担心，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。损伤原因及类型膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过分外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂，较多见。2024/5/1456脊柱骨盆医学知识专题讲座第56页临床表现及诊疗显著外伤史。局部剧痛、肿胀、皮下瘀血，膝关节不能伸直，韧带损伤处压痛显著，内侧压痛点常在股骨内上髁，外侧压痛点在腓骨小头。侧压试验(分离试验):膝关节伸直，一手握踝，另一手掌顶住膝上部内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤韧带引发疼痛。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤韧带引发疼痛。X线检验:伤侧关节间隙增宽。不可进行关节镜检验。2024/5/1457脊柱骨盆医学知识专题讲座第57页治疗部分断裂长腿管型石膏固定(不包含足踝部)，一周后下地行走，4～6周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。完全断裂应手术修复，术后用长腿石膏固定6周。合并十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤半月板，然后修损伤韧带。2024/5/1458脊柱骨盆医学知识专题讲座第58页十字韧带损伤(交叉韧带)前十字韧带起自胫骨髁间隆起前方，向后、上、外止于股骨外髁内面。后十字韧带起自胫骨髁间隆起后方、向前、上、内止于股骨内踝外面。不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈担心状态。前十字韧带可预防胫骨向前移动。后十字韧带可预防胫骨向后移动。2024/5/1459脊柱骨盆医学知识专题讲座第59页临床表现及诊疗猛烈疼痛，显著肿胀，关节松弛无力不稳，关节内积血，屈伸活动障碍。抽屉试验:屈膝90°，固定股骨，检验者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度。2024/5/1460脊柱骨盆医学知识专题讲座第60页治疗十字韧带断裂，应早期手术修复，术后长腿石膏固定4～6周，并加强股四头肌锻炼。陈旧性损伤宜加强股四头肌锻炼，或用附近肌腱作韧带重建术。2024/5/1461脊柱骨盆医学知识专题讲座第61页胫骨平台骨折

胫骨上端与股骨下端接触面为胫骨平台，其上覆有内、外侧半月板，中央有前交叉、后交叉韧带附着，两侧有内、外侧侧副韧带。胫骨平台骨折时，常伴发韧带及半月板损伤病因:直接暴力间接暴力:高处坠落，足先着地，再向侧方倒下分类:①单纯胫骨外髁劈裂骨折②外髁劈裂+平台塌陷③平台中央塌陷④内侧平台骨折(内髁劈裂或内侧平台塌陷)⑤胫骨内、外髁骨折⑥胫骨平台骨折+胫骨干骺端或胫骨干骨折2024/5/1462脊柱骨盆医学知识专题讲座第62页临床表现膝关节肿胀，瘀斑膝关节活动受限局部压痛、骨擦音(感)X线片2024/5/1463脊柱骨盆医学知识专题讲座第63页治疗治疗目标:恢复关节面平整和韧带完整性。单纯劈裂:无显著移位，下肢石膏固定4-6W移位显著，切开复位＋内固定劈裂+平台塌陷→切开复位，植骨+内固定胫骨髁中央骨折①<1cm塌陷→石膏固定②>1cm塌陷，或有膝关节不稳定者→切开复位，植骨胫骨内侧平台骨折①无移位→石膏固定4-6W②伴骨折塌陷或合并交叉韧带损伤→切开复位植骨Ⅴ型骨折→切开复位，内固定Ⅵ型骨折→切开复位，内固定2024/5/1464脊柱骨盆医学知识专题讲座第64页胫腓骨干骨折

fractureofthetibiaandfibula

四肢最常见骨折之一，青壮年和儿童。胫骨内侧紧贴皮下，直接暴力常引发开放性骨折。直接暴力:横断或粉碎型；间接暴力:斜型或螺旋型；2024/5/1465脊柱骨盆医学知识专题讲座第65页胫腓骨干骨折特点

儿童胫腓骨“青枝骨折”；长跑运动员可见腓骨“疲劳性骨折”。胫骨上1/3骨折易压迫动脉胫骨中1/3骨折易骨筋膜室综合征胫骨中下1/3骨折易骨延迟愈合或不愈合。胫腓骨多不在同一平面骨折，治疗较困难。腓骨承重1/6，较多肌肉附着，骨折较少，骨折线常高于胫骨，上段骨折易伤腓总神经。2024/5/1466脊柱骨盆医学知识专题讲座第66页解剖胫骨:①胫骨干横切面呈三角棱形，中、下1/3交界处，变为四边形，交界处好发骨折②胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤③胫骨上、下端关切面相互平行④胫骨嵴是进行手法复位主要标志胫骨营养血管:从胫骨干中上1/3交界处进入骨内若骨折位于中、下1/3→胫骨下1/3血供↓→下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。胫骨下1/3几乎无肌肉附着。腓骨:承受1/6负重腘动脉:穿过比目鱼肌腱处血管固定，故胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤。腓总神经绕腓骨颈下行小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，胫骨、腓骨与胫、腓骨之间骨间膜组成。2024/5/1467脊柱骨盆医学知识专题讲座第67页临床表现与诊疗局部疼痛、肿胀、功效障碍。患肢短缩或成角畸形，反常活动，骨擦感，开放骨折可见骨断端。注意是否合并腓总神经、胫前(后)动脉损伤，检验有没有足背动脉搏动减弱、足部感觉障碍。胫前区和腓肠肌区张力是否增加—骨筋膜室综合征。X线确诊2024/5/1468脊柱骨盆医学知识专题讲座第68页X线确诊2024/5/1469脊柱骨盆医学知识专题讲座第69页治疗治疗目标:恢复胫骨下、下关节面平行关系恢复肢体长度胫腓骨双骨折无移位→小夹板成石膏固定6-8W有移位横形或短斜骨折→手法复位＋小夹板或石膏固定6-8W不稳定胫腓骨双骨干→跟骨牵引4～6千克，6W，改行小腿功效支架或石膏固定牵引时间不宜过长、过重，因易延迟愈合。单纯胫骨骨折→石膏固定6-8W单纯腓骨骨折→石膏3-4W2024/5/1470脊柱骨盆医学知识专题讲座第70页切开复位内固定

手术适应症:手法复位失败严重粉碎性骨折或双段骨折污染不重开放性骨折手术方法:切开复位，用加压钢板，螺丝钉，髓内针等内固定。术后长腿石膏固定10～12周。2024/5/1471脊柱骨盆医学知识专题讲座第71页骨外穿针固定法

19Charnley创用膝关节加压固定1934年Roger-Anderson改进骨外穿针固定近年改进Hoffmann氏器械。在骨折近段及远端各用二根史氏针贯通骨骼，外用调整连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长。适合用于开放骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折。2024/5/1472脊柱骨盆医学知识专题讲座第72页2024/5/1473脊柱骨盆医学知识专题讲座第73页踝部骨折

踝部损伤平时多见，以踝部韧带损伤为最多。常在行军、劳动和体育锻炼时发生。踝关节跖屈时，距骨体与踝穴间隙增大，踝关节相对不稳定，易发生骨折。多由间接暴力引发。外翻骨折和内翻骨折。外翻骨折内翻骨折2024/5/1474脊柱骨盆医学知识专题讲座第74页双踝骨折内踝并腓骨下端骨折2024/5/1475脊柱骨盆医学知识专题讲座第75页诊疗治疗

踝部肿胀，外翻或内翻畸形，压痛。X线。标准:恢复踝关节结构及稳定性。关节内骨折要求复位正确，固定牢靠，早做功效锻炼。无移位:小夹板固定或管形石膏固定6-8W。有移位:手法复位＋小腿管形石膏固定。手术方法:手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修补下胫腓韧带。2024/5/1476脊柱骨盆医学知识专题讲座第76页跟骨骨折跟骨结节角(Bohler角):跟骨结节与跟骨后关节突连线与跟骨前后关节突连线形成夹角。正常约40°。跟骨结节与第1跖骨头，第5跖骨头共同形成足弓临床表现:足跟部肿痛，瘀斑跟骨横径较健侧增宽X线片，Bohler角↑治疗标准:恢复距下关节对位关系和跟骨结节角。未涉及距下关节骨折→石膏固定4－6W涉及距骨下关节跟骨骨折→手术治疗2024/5/1477脊柱骨盆医学知识专题讲座第77页跖骨骨折病因:直接暴力间接暴力疲劳骨折临床表现和诊疗:局部肿痛，瘀斑，压痛X线片治疗:无移位单一跖骨干骨折→石膏固定4W有移位跖骨骨折(2～4跖骨骨折向下、向后移位前足血运障碍)→手法复位＋石膏外固定→手法复位失败，则切开复位内固定2024/5/1478脊柱骨盆医学知识专题讲座第78页趾骨骨折病因:直接暴力治疗:无移位趾骨骨折→休息2-3W有移位趾骨骨折→手法复法+胶布或石膏固定2024/5/1479脊柱骨盆医学知识专题讲座第79页下肢骨折掌握关键点掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折病因、临床表现和治疗。掌握膝关节半月板损伤、髋关节后脱位病因、受伤机制、临床表现和治疗。熟悉股骨转子间骨折、髋关节中心性脱位、髌骨骨折、膝关节韧带损伤诊治标准。了解髌骨脱位、胫骨平台骨折、踝部扭伤、踝部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱断裂病因、临床表现和治疗。2024/5/1480脊柱骨盆医学知识专题讲座第80页脊柱脊髓损伤

解剖关键点脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包含两侧椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。各个椎骨椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。2024/5/1481脊柱骨盆医学知识专题讲座第81页脊髓节段与椎体平面关系自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓节段与椎骨平面不相符。新生儿脊髓下端平对第三腰椎，成人平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。2024/5/1482脊柱骨盆医学知识专题讲座第82页损伤类型及病理

脊椎骨折fractureofthespine:脊柱骨折依据受伤时暴力作用方向:屈曲型，最常见，常发生于胸腰段椎骨。伸直型，少见。屈曲旋转型损伤，相关节突骨折及脱位。垂直压缩型，骨折块常压迫脊髓。依据骨折后稳定性:稳定型，椎体压缩高度未超出1/3。不稳定型，椎体压缩高度超出1/3。按部位分类:可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。2024/5/1483脊柱骨盆医学知识专题讲座第83页Armstrong-Denis分类当前国内外通用分类。三柱理论:将脊柱分为前、中和后柱。前柱包含前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3部，中柱包含椎体及椎间盘后1/3部及后纵韧带。后柱包含椎体附件及其韧带。单纯楔形压缩骨折。椎体前柱受压前缘高度减小。稳定爆裂骨折。前中柱受压爆裂。不稳定爆裂骨折。前中后柱Chance骨折。致棘间韧带或棘突水平横断。屈曲-牵拉型损伤。骨折脱位。脊柱三柱完全断裂，前纵韧带完好。2024/5/1484脊柱骨盆医学知识专题讲座第84页颈椎骨折脱位类型颈3～7可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位因为一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折(Jefferson骨折)；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折(Hangman’s骨折)。C1-2脱位。2024/5/1485脊柱骨盆医学知识专题讲座第85页脊柱脱位2024/5/1486脊柱骨盆医学知识专题讲座第86页脊髓损伤(SpinalInjury)类型

脊髓休克:又叫脊髓震荡。损伤平面以下感觉、运动、括约肌功效可不完全丧失。驰缓性瘫痪可在数日内自行恢复。球海绵体反射或深腱反射出现是脊髓休克终止标志。脊髓损伤:脊髓受压、部分挫裂、完全横断。后期可出现囊性变或萎缩。损伤平面以下感觉、运动和反射完全或部分丧失。可尿潴留或失禁。马尾损伤:腰2以下骨折或脱位可损伤马尾。依据损伤程度能够是完全性瘫痪，也可不完全瘫痪。2024/5/1487脊柱骨盆医学知识专题讲座第87页脊柱脊髓损伤临床表现外伤史。受伤局部疼痛，活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部肿胀、压痛、胸腰段损伤后突畸形。腹膜后血肿刺激植物神经，肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等，需与腹腔脏器损伤相判别。合并脊髓和神经根损伤:损伤平面以下运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功效受到损害。2024/5/1488脊柱骨盆医学知识专题讲座第88页感觉障碍脊髓感觉水平皮肤标志:损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及位置觉消失。参考脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表)。颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周2024/5/1489脊柱骨盆医学知识专题讲座第89页运动障碍脊髓休克，肌力减退，软瘫，反射消失。脊髓横断上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。表。颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓肠肌2024/5/1490脊柱骨盆医学知识专题讲座第90页括约肌功效障碍尿潴留，充溢性尿失禁。骶髓以上损伤，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱排空需经过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。便秘和大便失禁。2024/5/1491脊柱骨盆医学知识专题讲座第91页不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉有部分保留时称之为不完全性脊髓损伤。有以下几型:脊髓前部损伤:损伤平面以下自主运动和痛温觉消失。因为脊髓后柱无损伤，病人触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。脊髓中央性损伤:颈髓损伤时多见。上肢运动丧失，但下肢运动功效存在或上肢运动丧失显著比下肢严重。损伤平面腱反射消失而损伤平面以下腱反射亢进。脊髓半切综合症(Brawn-SeguardSymdrome):损伤平面以下对侧痛温觉消失，同侧运动、深感觉丧失。脊髓后部损伤:损伤平面以下深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功效完全正常。多见于椎板骨折病人。2024/5/1492脊柱骨盆医学知识专题讲座第92页特殊检验

X线检验:常规正侧位。可确定骨折部位及类型。CT检验:有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发觉突入椎管骨块或椎间盘。MRI检验:对脊髓损伤极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期水肿、出血、并可显示脊髓损伤各种病理改变如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。SEP(体感诱发电位):测定躯体感觉系统(脊髓后索)传导功效。现有MEP(运动诱发电位)。奎肯氏试验:颈静脉加压，判定脊髓受伤和受压。2024/5/1493脊柱骨盆医学知识专题讲座第93页抢救和搬运

因为抢救和搬运不妥可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上或平托至木板上。预防躯干扭转或屈曲，禁止楼抱或一人抬头，一人抬腿。对颈椎损伤病员，要专员固定头部并沿纵轴略加牵引与躯干一起滚动。移至木板后头部用沙袋或衣物固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检验呼吸、心率和血压等改变。2024/5/1494脊柱骨盆医学知识专题讲座第94页脊柱脊髓损伤治疗

胸腰段骨折椎体压缩。稳定型。平卧硬板床，腰部垫高。3日后背伸肌锻炼。3月后下床活动。功效锻炼:(1-3)拱桥式，(4-6)燕式2024/5/1495脊柱骨盆医学知识专题讲座第95页胸腰段压缩超出1/3。应闭合复位。

两桌法过伸复位。利用悬垂体重约10分钟即可复位。复位后石膏背心固定3个月。双踝悬吊法复位。复位后石膏背心固定3个月。2024/5/1496脊柱骨盆医学知识专题讲座第96页脊柱骨折内固定2024/5/1497脊柱骨盆医学知识专题讲座第97页颈椎骨折或脱位

稳定型轻者，颌枕吊带牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后头颈胸石膏固定3个月。压缩移位重者，连续颅骨牵引。牵引重量6～10kg。X线复查，复位后头颈胸石膏固定3个月，失败者需手术切开复位内固定。A颌枕带牵引B颅骨牵引2024/5/1498脊柱骨盆医学知识专题讲座第98页脊髓损伤治疗及早解除对脊髓压迫是确保功效恢复首要问题。切开复位内固定:胸腰段惯用哈灵顿棒(Harringron’sRod)或鲁凯棒加钢丝(LuqueRodandwire)；另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。在颈椎惯用钢丝棘突内固定加植骨融合。减压术:对胸腰段爆裂性骨折或陈旧性骨折，采取前路减压术，减压同时椎体间植骨融合。对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。综合治疗:甘露醇脱水、激素、自由基去除剂如维E、A、C及辅酶Q等、钙通道阻滞剂、利多卡因等。2024/5/1499脊柱骨盆医学知识专题讲座第99页2024/5/14100脊柱骨盆医学知识专题讲座第100页骨盆骨折fractureofthepelvis

直接暴力。多伴有合并症或多发伤。最严重是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤。解剖特点

骨盆为一完整闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨(耻骨、坐骨和髂骨)组成。骨盆呈环状，其前半部(耻、坐骨支)称为前环，后半部(骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节)称为后环。骨盆负重主要在后环，但前环骨折多见。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管有保护作用。2024/5/14101脊柱骨盆医学知识专题讲座第101页骨盆骨折分类

骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。骨盆环单处骨折，骨盆环稳定性尚可。骨盆环双处骨折。骨折移位和畸形严重，不但可有骨盆环分离，并合并骨折块纵向移位。2024/5/14102脊柱骨盆医学知识专题讲座第102页2024/5/14103脊柱骨盆医学知识专题讲座第103页2024/5/14104脊柱骨盆医学知识专题讲座第104页2024/5/14105脊柱骨盆医学知识专题讲座第105页临床表现及诊疗

严重外伤史。局部疼痛、活动受限。休克症状。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛显著。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧显著凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。并发症:腹膜后血肿。尿道或膀胱损伤。直肠损伤。神经损伤。2024/5/14106脊柱骨盆医学知识专题讲座第106页病例男40岁。主诉:髋部压伤后下肢不能活动3小时，现病史:三小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髓部疼痛，右下胶活动受限，既往史无特殊，检验:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答下列问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(＋)，下腹部可触及8×8×10cm3球形包块，叩诊呈实音，尿道口有血迹，试行导尿:导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片:骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。问:诊疗?怎样治疗?2024/5/14107脊柱骨盆医学知识专题讲座第107页骨盆骨折治疗

首先处理休克及各种危及生命合并症。防治休克:严密观察，输血、输液。若大量输血后，血压仍继续下降，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。膀胱破裂:可修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，预防尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。直肠损伤:应剖腹探查，做结肠造口术，直肠内放置肛管排气。2024/5/14108脊柱骨盆医学知识专题讲座第108页骨盆骨折处理

骨盆边缘性骨折，只需卧床3～4周。髂前上棘骨折置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。骨盆环单处骨折:骨盆兜悬吊牵引5～6周。骨盆环双处骨折:骨外固定架固定术。骨盆环多处骨折:手术切开复位钢板内固定术。有移位骶骨或尾骨骨折脱位可局麻下，用手指经肛门将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。2024/5/14109脊柱骨盆医学知识专题讲座第109页2024/5/14110脊柱骨盆医学知识专题讲座第110页重点

1、掌握脊柱骨折临床表现、抢救搬运和治疗标准。

2、掌握脊髓损伤病理、临床表现、并发症和治疗标准。

3、熟悉骨盆骨折临床表现和治疗标准。

4、了解脊柱骨折病因和分类。

5、了解骨盆骨折分型。2024/5/14111脊柱骨盆医学知识专题讲座第111页周围神经损伤周围神经解剖周围神经损伤原因及分类周围神经损伤检验与诊疗周围神经损伤处理常见周围神经损伤2024/5/14112脊柱骨盆医学知识专题讲座第112页周围神经损伤最多见为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经，上肢神经伤较多，约占60～70%。周围神经解剖生理学31对脊神经，由感觉、运动及交感神经组成。神经细胞由细胞体，树突及轴突组成。神经细胞只有一个轴突，轴突分为有髓鞘及无髓鞘，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，髓鞘由雪旺氏细胞所形成，其外面有一层神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄髓质。轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜(Perineurium)包绕，若干神经束组成神经干，外包结缔组织膜称为神经外膜(Epineurium)。神经内膜，束膜及外膜都有防神经受伤过分牵拉作用。2024/5/14113脊柱骨盆医学知识专题讲座第113页周围神经显微解剖束膜外膜轴突若干轴突神经束神经干有髓鞘(雪旺氏细胞形成)

无髓鞘2024/5/14114脊柱骨盆医学知识专题讲座第114页颈丛组成:C1—42024/5/14115脊柱骨盆医学知识专题讲座第115页臂丛组成:C5—8,T12024/5/14116脊柱骨盆医学知识专题讲座第116页腰丛组成:L1-3,L4部分2024/5/14117脊柱骨盆医学知识专题讲座第117页骶丛组成:L4，5，S1-32024/5/14118脊柱骨盆医学知识专题讲座第118页周围神经损伤变性与再生神经变性—瓦氏变性(Wallerian退化)1850年即发觉蛙舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，轴突和髓鞘分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性(Walleriandegenration)在神经断裂后即开始，普通在神经伤后8周左右完成。神经再生:普通认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维能够再生，伤后7～10天开始向远端生长普通生长速度为1mm/天。2024/5/14119脊柱骨盆医学知识专题讲座第119页周围神经损伤原因和分类周围神经损伤原因：分类:1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。神经断裂:临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。神经轴突断裂:神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤远侧段。神经失用:神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不显著，电反应正常，神经功效传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常多因神经受压或挫伤引发。1968年Sunderland依据神经损伤不一样程度将其分为五度。1.牵拉损伤如产伤等引发臂丛损伤。2.切割伤如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。3.压迫性损伤如骨折脱位等造成神经受压。4.火器伤如枪弹伤和弹片伤。5.缺血性损伤肢体缺血挛缩，神经亦受损。6.电烧伤及放射性烧伤。7.药品注射性损伤及其它医源性损伤。2024/5/14120脊柱骨盆医学知识专题讲座第120页周围神经损伤检验及诊疗临床检验伤部检验:检验有没有伤口及其范围和深度、软组织损伤情况以及有没有感染。肢体姿势:观察肢体有没有畸形，桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。运动功效:用六级法区分肌力。0级—无肌肉收缩；1级—肌肉稍有收缩；2级—不反抗地心引力方向，能到达关节完全动度；3级—反抗地心引力方向，能到达关节完全动度，但不能加任何阻力；4级—反抗地心引力方向并加一定阻力，能到达关节完全动度；5级—正常。2024/5/14121脊柱骨盆医学知识专题讲座第121页临床检验感觉功效:检验痛觉、触觉、温觉、两点区分觉及其改变范围，判断神经损伤程度，普通检验痛觉及触觉即可。感觉功效:六级法区分其程度：营养改变:反射:依据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。神经近侧断端有假性神经瘤，常有猛烈疼痛和触痛。神经干叩击试验(Tinel征)在损伤平面或神经生长所到达部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。电生理检验:经过肌电图及诱发电位检验，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。0级—完全无感觉；1级—深痛觉存在；2级—有痛觉及部分触觉；3级—痛觉和触觉完全；4级—痛、触觉完全，且有两点区分觉，惟距离较大；5级—感觉完全正常。2024/5/14122脊柱骨盆医学知识专题讲座第122页周围神经损伤诊疗方案伤因、伤部

临床检验

电生理检验伤肢姿势运动、感觉Tinel's测试速度,安培九月,EMG,2024/5/14123脊柱骨盆医学知识专题讲座第123页周围神经损伤处理处理标准：用修复方法治疗神经断裂。用减压方法解除骨折端压迫。用松解方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼方法恢复肢体功效。2024/5/14124脊柱骨盆医学知识专题讲座第124页㈠非手术疗法目标是为神经和肢体功效恢复创造条件。解除骨折端压迫:将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经压迫，观察1～3月后，如未恢复再手术。预防瘫痪肌肉过分伸展:选取夹板保持肌肉在松弛位置，如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用支架等。保持关节动度:应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日屡次。理疗、按摩及适当电刺激

锻炼尚存在和恢复中肌肉，改进肢体功效。2024/5/14125脊柱骨盆医学知识专题讲座第125页㈡手术治疗:神经松解术、神经吻合术、神经移植术、神经转位术、肌肉转移术锐器伤应争取一期修复，火器伤不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。神经松解术:如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术如骨折端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作神经外松解，如神经内也有瘢痕粘连和压迫，需作神经内松解术即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。2024/5/14126脊柱骨盆医学知识专题讲座第126页2.神经吻合术显露神经注意勿损伤神经分枝。切除神经病变部位先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常神经束，再切除远侧瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多。克服神经缺损游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，使神经两个断端靠近缝合处，必须没有张力如断端间缺损较大，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，可考虑缩短骨干。缝合材料和方法缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线缝合方法有神经外膜缝正当和神经束膜缝正当。（1）环形切除神经断端外膜1厘米（2）分离两断端神经束，切除神经束端瘢痕（3）缝合相对应神经束，针线只穿过神经束膜（4）缝合完成2024/5/14127脊柱骨盆医学知识专题讲座第127页3.神经转移术和移植术神经缺损过多，采取屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有显著张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植效果不如对端吻合满意。神经转移术在手外伤，可利用残指神经转移修复其它神经损伤。手指神经(图)。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。2024/5/14128脊柱骨盆医学知识专题讲座第128页神经移植术首选自体神经移植，惯用作移植神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它主要神经，在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经都有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经(图)。神经移植方法:①单股神经游离移植法用于移植神经与修复神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指神经修复指神经，可采取神经外膜缝正当，将移植神经与需修复神经作外膜吻合。2024/5/14129脊柱骨盆医学知识专题讲座第129页②电缆式神经游离移植法如用于移植神经较细，则须将数股合并以修复缺损神经先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复神经缝合(图)，此法因神经束对合不够准确，效果不必定。2024/5/14130脊柱骨盆医学知识专题讲座第130页③神经束间游离移植法在手术显微镜下操作操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端外膜切除1厘米，分离出对应神经束，切除神经束断端瘢痕至正常部分，然后将移植神经束置于相对应神经束间作束膜缝合(图)。⑴环形切除断端神经外膜1厘米，分离出各神经束，切除神经束端瘢痕⑵将移植神经与相对应神经束作束膜缝合⑶神经束间缝合完成2024/5/14131脊柱骨盆医学知识专题讲座第131页④神经带蒂移植法较细神经移植后，普通不致发生坏死粗大神经移植，因为神经游离段缺血而发生神经中心性坏死，造成束间瘢痕化，影响移植效果带蒂法移植可防止上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽可能保留其血管，6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段(图)⑤带血管蒂神经游离移植法多用带小隐静脉腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与受区一著名动脉吻合以使移植段神经取得血液供给。⑴尺神经和正中神经损伤⑵切除神经瘤将两近端吻合，于近侧切断尺神经干，保留营养血管⑶6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合2024/5/14132脊柱骨盆医学知识专题讲座第132页4.肌肉转移术在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功效如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌；肌皮神经不能修复时，可用背阔肌一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。5.术后处理用石膏固定关节后屈曲位(图)，①制动(4-6周)强迫位或功效位②康复治疗(体疗)③物理治疗(电刺激)④生物治疗(NGF)⑴屈曲膝关节吻合坐骨神经；⑵术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。2024/5/14133脊柱骨盆医学知识专题讲座第133页手术效果欠佳原因先决原因损伤严重、性质复杂。年纪大。错过手术时机。<6个月效果好。全身疾病。手术条件技术水平↓缝合材料体位、照明伤口复杂，位置深。神经手术操作不妥。2024/5/14134脊柱骨盆医学知识专题讲座第134页神经手术应遵照标准:操作轻柔，锐性分离神经瘤切除应彻底选取适宜缝线及缝合方式无张力下缝合修复后神经床2024/5/14135脊柱骨盆医学知识专题讲座第135页常见周围神经损伤臂丛神经损伤特点：1.多为牵拉伤2.损伤范围广（多神经损伤）3.部分为不可逆根性撕脱伤4.手术效果差C5—肩，C6—屈肘,C7—伸肘,C8，T1—手部运动,Honner's征—根性2024/5/14136脊柱骨盆医学知识专题讲座第136页上臂丛神经伤:肩部及上臂瘫痪为主手部运动、感觉基本正常2024/5/14137脊柱骨盆医学知识专题讲座第137页男,44岁,左颈部砍伤10天入院查体:肩关节运动障碍，肱二头肌0级，肱三头肌3肌前臂肌,手肌群正常。术中见:C5大部断裂，C6完全断裂。手术修复C5,C6.

2024/5/14138脊柱骨盆医学知识专题讲座第138页下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻手部运动,感觉瘫痪重，Honner's征阳性。2024/5/14139脊柱骨盆医学知识专题讲座第139页上臂感觉分布2024/5/14140脊柱骨盆医学知识专题讲座第140页肌皮神经损伤:锐器伤多见，运动损害为主肱二头肌瘫痪——屈肘障碍2024/5/14141脊柱骨盆医学知识专题讲座第141页腋神经损伤:锐器伤、肩关节脱位三角肌、小圆肌瘫痪—肩外展受限2024/5/14142脊柱骨盆医学知识专题讲座第142页尺神经损伤损伤原因:在腕部、手指及掌部，尺神经易受割裂伤。临床表现及诊疗:①夹纸试验?②感觉消退或消失区?③爪状手畸形:环指，小指有爪状畸形，即环小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好“O”形，此两指对捏试验显示无力。尺侧一个半指感觉均消失。治疗:依据损伤情况，作减压、松解或吻合术。2024/5/14143脊柱骨盆医学知识专题讲座第143页尺神经伤运动障