血流动力学的监测

血流动力学的监测内容提要心输出量监测前负荷监测后负荷监测氧代谢监测第2页,共38页，2024年2月25日，星期天心输出量（CardiacOutput）监测定义：每分钟心脏泵血量（L/min）血流动力学监测的重要核心第3页,共38页，2024年2月25日，星期天Fick法1870年由德国医生AdolphFick首先描述假设原理：人体从吸入气体中摄取的氧含量等于机体的氧耗量吸入气体中氧摄取量=吸入气体氧含量-呼出气体氧含量机体氧耗量=心输出量×（动脉氧含量-混合静脉血氧含量）Fick公式：机体氧耗量（ml／min）心排量（L/min）=───────────

×Ｋ动静脉血氧含量差（%）第4页,共38页，2024年2月25日，星期天指示剂法假定：将一定量的指示剂注入循环后，指示剂从下游某点出现和消失的方式与心排量相当。方法：在静脉侧注入指示剂，在动脉侧测定指示剂出现的时间和浓度（浓度曲线及曲线下面积）染料指示剂法、温度指示剂法第5页,共38页，2024年2月25日，星期天1970年，美国医生Swan和Ganz在得到风帆的启示后发明了漂浮导管（Swan-Ganz导管）第6页,共38页，2024年2月25日，星期天PAC热稀释法测量心输出量将冷的盐水（或葡萄糖液）快速注入导管的近端孔，溶液引起血液温度的变化通过位于导管远端得热敏电阻被感知和测量。温度随时间的变化可用于染料稀释法的相同方式制图（热稀释曲线），然后用公式计算心排血量。心排血量与曲线下的面积成反比，较小的面积说明心排量较高。第7页,共38页，2024年2月25日，星期天TbinjectiontFemoralarterycatheter股动脉导管Axillaryarterycatheter腋动脉导管Centralvenousinjection经肺热稀释法:CardiacOutput经肺热稀释法（PiCCO）Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关第8页,共38页，2024年2月25日，星期天热稀释法测量的注意事项局限性：导管相关感染风险凝血功能障碍起搏器病人瓣膜病变血管畸形误差原因：水温注射速度、容积导管位置操作者技术第9页,共38页，2024年2月25日，星期天脉搏轮廓分析法t[s]P[mmHg]原理：曲线下面积和每搏输出量相关心输出量=每搏输出量×心率代表产品：PiCCO、Flotrac第10页,共38页，2024年2月25日，星期天超声测量食道超声第11页,共38页，2024年2月25日，星期天其他方法二氧化碳重复呼吸法阻抗法第12页,共38页，2024年2月25日，星期天前负荷监测第13页,共38页，2024年2月25日，星期天中心静脉压和肺动脉楔压使用压力指标反映前负荷状态CVP≈RAP≈RVP≈REDVPAOP≈LAP≈LVP≈LEDV第14页,共38页，2024年2月25日，星期天严重肺部感染、急性肺损伤、ARDS肺部顺应性的改变心室顺应性的改变机械通气的影响第15页,共38页，2024年2月25日，星期天Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第16页,共38页，2024年2月25日，星期天Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第17页,共38页，2024年2月25日，星期天经肺热稀释法衍生的容量指标左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV经肺热稀释曲线（TPTD）第18页,共38页，2024年2月25日，星期天RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV全心舒张末期容积GEDVGEDV

=ITTV-PTVITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDa第19页,共38页，2024年2月25日，星期天胸内血容量ITBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV

=1.25*GEDV第20页,共38页，2024年2月25日，星期天Changesinstrokevolumeindex(%)Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)r=0.72p<0.001Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM2002第21页,共38页，2024年2月25日，星期天

Lichtwarck-AschoffM.etal,IntensivCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreload第22页,共38页，2024年2月25日，星期天Rateofpositiveresponse(%)Michardetal.SCCM,SanDiego2002n=66fluidchallenges第23页,共38页，2024年2月25日，星期天适当的前负荷固然重要，我们更关心的是如何提高CO补液能否提高CO？单凭这些容量数据可否判断补液能否提高CO？第24页,共38页，2024年2月25日，星期天HighpreloadStrokevolumeIntermediatepreloadLowpreload∆P∆P∆P∆P∆SV∆SV∆P∆P∆SVNormalventricleFailingventricle第25页,共38页，2024年2月25日，星期天

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVV每搏量变异指数用于判定机械通气患者容量负荷的情况测定每搏量变异指数(SVV)持续监测动脉血压及其波形第26页,共38页，2024年2月25日，星期天

PPmaxPPminPPVMichardF,BoussatS,ChemlaD,etal.AmJRespirCritCareMed2000第27页,共38页，2024年2月25日，星期天这位病人对补液的反应可能会比较好第28页,共38页，2024年2月25日，星期天预计补液对这类病人效果不好机械通气过程对这位病人血压的影响较小第29页,共38页，2024年2月25日，星期天使用SVV和PPV的注意事项必需是整齐的心律（不能用于窦性心律不齐、房颤、或者心室率不整齐的节律）患者应该是完全镇静、肌松状态呼吸机设置合适的潮气量第30页,共38页，2024年2月25日，星期天后负荷监测第31页,共38页，2024年2月25日，星期天是指心室射血时所遇到的阻力多数情况下取决于体循环血管床的张力体循环阻力：受周围血管张力和心输出量影响（低心排可能掩盖外周阻力增高的情况），综合判断第32页,共38页，2024年2月25日，星期天SVR=(MAP–CVP)/COPVR=(MPAP–LAP)/CO第33页,共38页，2024年2月25日，星期天氧代谢监测第34页,共38页，2024年2月25日，星期天早期复苏目标中心静脉压8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或≥65％

第35页,共38页，2024年2月25日，星期天氧代谢公式氧输送DO2DO2=CI×CaO2×10CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003500-600ml/min.m2氧消耗VO2VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003160-220ml/min.m2第36页,共38页，2024年2