常见症状课件

常见症状常见症状常见症状主要内容重点学习以下常见症状：发热、水肿、咳嗽与咳痰、胸痛、心悸、腹痛、黄疸、意识障碍。（8）

熟悉其他症状：皮肤黏膜出血、咯血、发绀、呼吸困难、恶心与呕吐、吞咽困难、呕血、便血、腹泻、便秘、腰背痛、关节痛、血尿、尿频尿急尿痛、少尿无尿多尿、尿失禁、排尿困难、肥胖、消瘦、头痛、眩晕、晕厥、抽搐与惊厥、情感症状。（24）常见症状症状（symptom）指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某此客观病态改变。症状学（symptomatology）主要研究症状的病因、发生机制、临床表现及其在疾病诊断中的作用。体征（sign）指医师客观检查到的患者的身体方面的异常改变。概念常见症状常见症状（一）发热机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。正常人体温一般为（36℃－37℃）。常见症状常见症状（一）发热常见症状致热源分：外源性致热原：①各种微生物病原体及其产物，②炎症渗出物及无菌性坏死组织、③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。内源性致热原(白细胞致热原)：

白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。常见症状（一）发热常见症状常见症状常见症状非致热源引起的发热：⑴体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。⑵产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态。⑶散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰。常见症状（一）发热常见症状临床分类：感染性发热非感染性发热常见症状（一）发热常见症状各种病原体引起的感染后引起的发热。常见症状（一）发热常见症状⑴血液病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病。⑵结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病类风湿关节炎、结节性多动脉炎等。⑶变态反应性疾病：风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。⑷内分泌代谢疾病；甲亢、甲状腺炎、痛风、重度脱水等常见症状（一）发热非感染性发热常见症状⑸血栓及栓塞疾病：心肌梗死、肺梗死和肢体坏死等⑹颅内病变：脑出血、脑震荡、脑挫伤。癫痫产热过多。⑺皮肤病变：广泛皮炎、鱼鳞癣。慢性心衰散热减少。⑻恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、结肠癌等常见症状（一）发热非感染性发热常见症状⑼自主神经功能紊乱：①原发性低热②感染治愈后低热③夏季低热

④生理性低热常见症状（一）发热非感染性发热常见症状发热的分度：低热37.3－38℃

中热38.1－39℃

高热39.1－41℃

超高热41℃以上发热的特点：

⑴体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。

⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。

⑶体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。常见症状（一）发热临床表现常见症状热型及临床意义：

测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。常见症状（一）发热常见症状稽留热（continuedfever）：体温恒定维持在39－40℃数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。常见症状（一）发热常见症状弛张热（remittentfever）：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。常见症状（一）发热常见症状常见症状-发热间歇热（intermittentfever）：体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。常见症状（一）发热常见症状波状热（undulantfever）：体温逐渐上升39℃以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrentfever）：体温骤升大39℃以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。不规则热（irregularfever）：发热的体温曲线无一定的规律。常见症状（一）发热常见症状发热问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等常见症状（一）发热常见症状发热伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病→

⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎；

⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病；

⑶刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上→肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛→血液系统、结缔组织疾病。常见症状（一）发热伴随症状常见症状

细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿是等渗液体的积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加2－4Kg）。

水肿既是症状又是体征。常见症状（二）水肿常见症状发生机制：血管内外液体交换的失平衡①毛细血管流体静压升高②血浆胶体渗透压降低③微血管通透性增加④淋巴回流受阻体内外液体交换的失平衡—钠水潴留常见症状（二）水肿常见症状水肿分类部位：全身性和局部性病因：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿常见症状（二）水肿常见症状原因：体静脉压和毛细血管流体静压增高水钠潴留特点：颈静脉搏动增强及怒张水肿部位与重力有关，双侧对称性水肿多伴有呼吸困难常见疾病：各种原因引起的右心衰、全心衰常见症状（二）水肿１、心源性水肿(cardiacedema)常见症状水肿常见症状原因：肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：球-管失衡特点：组织疏松部位，眼睑及颜面尿改变、高血压、肾功能损害常见疾病：肾炎和肾病综合征常见症状（二）水肿２、肾源性水肿（renaledema）常见症状水肿常见症状原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障醛固酮增多特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退表现常见疾病：肝硬化常见症状（二）水肿3、肝源性水肿（hepaticedema）：常见症状水肿常见症状4、营养不良性水肿（nutritionaledema）

慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。5、粘液性水肿（myxedema）

非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。6、其他类型水肿：

药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）、血管神经性水肿、特发性水肿等。

常见症状（二）水肿常见症状水肿问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状常见症状（二）水肿常见症状伴随症状伴有颈静脉怒张、肝肿大→心源性水肿伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害→肾源性水肿主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害→肝源性水肿与月经周期有明显关系→特发性水肿常见症状（二）水肿常见症状咳嗽是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。常见症状（三）咳嗽与咳痰常见症状呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。常见症状（三）咳嗽与咳痰病因：常见症状咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽咳嗽的时间节律：季节、晨起、夜间咳嗽的音色：嘶哑、金属音调、阵发性连续咳嗽常见症状（三）咳嗽与咳痰临床表现常见症状痰的性状和量：性质：粘液性、浆液性、脓性、血性痰量：24小时50ml以上痰量增多痰的颜色：黄色→细菌感染绿色→绿脓杆菌感染铁锈色→大叶性肺炎巧克力色→阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染

常见症状（三）咳嗽与咳痰常见症状伴随症状：（1）发热→呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎（2）突发呼吸困难→喉水肿、气管异物、气胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌（4）咯血→肺结核、支气管扩张症、肺癌（5）发作性呼吸困难、哮鸣音→支气管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量脓痰→肺脓肿、支气管扩张症并发感染（7）杵状指→支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸常见症状（三）咳嗽与咳痰常见症状胸痛：胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。常见症状（四）胸痛常见症状1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病：冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等常见症状（四）胸痛病因常见症状3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5.其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。常见症状（四）胸痛病因常见症状

各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。

胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radi—atingpain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。常见症状（四）胸痛发生机制常见症状1．发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

常见症状（四）胸痛临床表现常见症状

2．胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；常见症状（四）胸痛临床表现常见症状

2．胸痛部位夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。常见症状（四）胸痛临床表现常见症状3．胸痛性质：胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛,其性质可有多种多样。带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺栓塞亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。常见症状（四）胸痛临床表现常见症状

4．疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。

5.影响疼痛因素主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1－2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。常见症状（四）胸痛临床表现常见症状气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血；心肌梗死时剧烈胸痛多伴有大汗、冷汗、恶心、濒死感；伴有呼吸困难者常提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。常见症状（四）胸痛伴随症状常见症状心悸(paltatlon)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力。心悸时心率可快、可慢也可有心律不齐、心搏增强等，部分患者心率和心律亦可正常。常见症状（五）心悸定义常见症状1．心脏搏动增强生理性:①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。常见症状（五）心悸病因常见症状1．心脏搏动增强病理性:(1)心室肥大：高血压心脏病、主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全,心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。(2)引起心脏搏出量增加的疾病：①甲状腺功能亢进;②发热;③低血糖症；④嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素增多，心率加快，也可发生心悸。常见症状（五）心悸病因常见症状2．心律失常

(1)心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。

(2)心动过缓：高度房室传导阻滞(Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。

(3)心律不齐：房性或室性的期前收缩、心房颤动，由于，心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感觉。

常见症状（五）心悸病因常见症状

3．心脏神经官能症

由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐隐痛，以及疲乏；失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪搬动等情况下更易发生。

常见症状（五）心悸病因常见症状

3．心脏神经官能症

β肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过建，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行心得安试验可以鉴别，β-肾上腺素受体能反应亢进综合征，在应用心得安后心电图可恢复正常，显示其改变为功能性。

常见症状（五）心悸病因常见症状

心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性，心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如慢性心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。常见症状（五）心悸发生机制常见症状

①伴心前区痛：冠状动脉硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症等。②伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。③伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等；④伴贫血者：急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克；慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。⑤伴呼吸困难：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重症贫血等。⑥伴消瘦及出汗：甲状腺功能亢进。

常见症状（五）心悸伴随症状常见症状①发作诱因、时间、频率、病程；②有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状；③有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史；④有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。

常见症状（五）心悸问诊要点常见症状腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。常见症状（六）腹痛常见症状腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。常见症状（六）腹痛常见症状急性腹痛：腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎。空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石。脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠。腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎常见症状（六）腹痛病因常见症状急性腹痛：腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门脉血栓形成。腹壁疾病：腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱。胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病。常见症状（六）腹痛病因常见症状慢性腹痛的病因：腹腔内脏器的慢性炎症：胃十二指肠溃疡腹腔内脏器的扭转或梗阻：包膜张力增加：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫与浸润：胃肠神经功能紊乱：常见症状（六）腹痛常见症状任何形式的刺激(物理的或化学的)，达到一定的强度，都能引起疼痛引起疼痛的刺激物称为致痛物，它包括：乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽及同类多肽、K+、H+等常见症状（六）腹痛发生机制常见症状躯体性疼痛内脏性疼痛牵涉痛常见症状（六）腹痛发生机制常见症状来自腹壁的皮肤、肌肉、壁层腹膜的冲动，由躯体神经的感觉纤维传递。具有感觉敏锐、传导快、定位准确的特点，是种锐痛的感觉。如急性腹膜炎（具有定位明确、持续锐痛，因腹部加压、咳嗽、喷嚏、以及改变体位等而加重；查体可有腹肌紧张、压痛、反跳痛等所谓腹膜炎三联征）常见症状（六）腹痛发生机制躯体性疼痛常见症状

内脏的冲动由植物神经传导（主要是交感神经）。当腹腔内某一器官受到刺激，信号经交感通路传入脊髓，其特点为：1）疼痛部位不很确切，如膈边缘、胆囊、肝包膜、胃、十二指肠及胰腺等均通过腹腔神经丛经内脏大神经到胸髓5—9，均表现为上腹痛。2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。3）常伴有恶心、呕吐、出汗等症。常见症状（六）腹痛发生机制2.内脏性疼痛常见症状牵涉痛(referredpain)是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区牵涉痛或放射痛（radiatingpain）的发生机制：一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动,经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋,痛阈降低,以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助常见症状（六）腹痛发生机制3.牵涉痛常见症状临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制：如急性阑尾早期痛在上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。当持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓的躯体传入纤维而出现牵涉痛，转移至右下腹痛，炎症进一步发展波及腹膜壁层则出现躯体性疼痛常见症状（六）腹痛发生机制常见症状1.发作时间胃与十二指肠溃疡的疼痛为上腹部的周期性与节律性痛肾绞痛的发作与间歇时间则无规律子宫内膜异位者腹痛与月经有关

常见症状（六）腹痛临床表现常见症状2.疼痛部位内脏痛定位较模糊，但和神经的节段分布有关。一般腹痛部位多为病变所在部位：常见症状（六）腹痛临床表现胃十二指肠消化性溃疡在中上腹胆囊炎疼痛在右上腹急性阑尾炎疼痛在右下腹盆腔炎疼痛在下腹部常见症状2.疼痛部位牵涉痛放射部位

下叶性肺炎疼痛可放射至腹部急性胆囊炎可放射至右肩胛下区十二指肠溃疡后壁穿孔或急性胰腺炎疼痛向背部放射输尿管结石疼痛可以放射到会阴部常见症状（六）腹痛临床表现常见症状3.疼痛的性质与强度性质:a.刺痛(stabbingpain)b.刀割样痛(knife-likepain)c.烧灼痛（burningpain）

d.胀痛(burstingpain)e.绞痛与搏动性痛(throbbingpain)强度:轻微痛，钝痛或锐痛经过:间歇性，阵发性，周期性，持续性，或持续性伴阵发性加剧.常见症状（六）腹痛临床表现常见症状4.诱发因素及缓解因素:空腹时胃痛发作，进食或用抗酸药物后痛可缓解，多为十二指肠溃疡进肥腻食物后腹部剧痛可能与胆囊或胰腺疾病有关胰腺癌病人前倾位疼痛减轻十二指肠壅滞症者餐后俯卧可缓解症状常见症状（六）腹痛临床表现常见症状伴发热、寒战伴黄疸伴休克伴呕吐、反酸、腹泻伴血尿常见症状（六）腹痛伴随症状常见症状年龄、性别、职业起病情况腹痛部位腹痛性质和严重度腹痛的时间伴随症状既往病史

常见症状（六）腹痛问诊要点常见症状

详问病史及体检→疼痛部位多为病变所在→结合解剖关系，先考虑临近此部位的腹部脏器疾病，除外后→再考虑胸部及全身性疾病→并作相应的实验室和/或器械辅助检查以明确诊断,先常见多发病，后少见罕见病.常见症状（六）腹痛问诊要点常见症状黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素为1.7-17.lµmol/L(0.1-1.0mg/dl),其中分为结合胆红素、非结石胆红素。胆红素在17.1-34.2µmol/L,临床不易察觉,称为隐性黄疸,超过34.2µmol/L(2.0mg/dl)时出现黄疸。出现黄疸的疾病很多,发生机制各异,对胆红素代谢过程的理解是我们做出正确诊断的基础。常见症状（七）黄疸常见症状

体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血循环中衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统的破坏和分解，生成胆红素、铁和珠蛋白。正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白约7.5g，生成胆红素4275µmol(250mg)，占总胆红素的80%～

85%。另外171～

513µmol〔10～

30mg〕的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质(如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等)，这些胆红素称为旁路胆红素，约占总胆红素的15%～

20%。常见症状（七）黄疸常见症状

上述形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素(unconjugatedbilirubin，UCB)，与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。非结合胆红素通过血循环运输至肝后，在血窦与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞所摄取，在肝细胞内和Y、Z两种载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素(conjugatedbilirubin，CB)。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。常见症状（七）黄疸常见症状结合胆红素从肝细胞经胆管而排入肠道后，由肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原(总量为68～

473µmol)，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。小部分(约10%～

20%)在肠内被吸收，经肝门静脉回到肝内，其中的大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环由肾排出体外，每日不超过6.8µmol/L(4mg)（图1）。常见症状（七）黄疸常见症状图1：胆红素正常代谢示意图常见症状（七）黄疸常见症状正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定，总胆红素(TB)1.7-17.lµmol/L(0.1-1.0mg/dl)结合CB0-3.42µmol/L(0-0.2mg/dl)

非结合UCB1.7-13.68µmol/L(0.1-0.8mg/dl)

常见症状（七）黄疸常见症状1.按病因学分类

(1)溶血性黄疸;(2)肝细胞性黄疸；

(3)胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)；(4)先天性非溶血性黄疸2.按胆红素性质分类

(1)以UCB增高为主的黄疸；

(2)以CB增高为主的黄疸。常见症状（七）黄疸分类常见症状1.溶血性黄疸(1)病因和发病机制：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。常见症状（七）黄疸常见症状由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。常见症状（七）黄疸常见症状(2)临床表现:一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。常见症状（七）黄疸常见症状溶血性黄疸常见症状(3)实验室检查:血清TB增加，以UCB增加为主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。常见症状（七）黄疸常见症状2.肝细胞性黄疸：

(1)病因和发病机制:各种使肝细胞广泛损害的疾病也可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中；亦可因肝细胞胂胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。常见症状（七）黄疸常见症状2.肝细胞性黄疸：

(2)临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。(3)实验室检查:血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。常见症状（七）黄疸常见症状肝细胞性黄疸常见症状3.胆汁淤积性黄疸：(1)病因和发病机制:胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)，后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲基睾丸酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。常见症状（七）黄疸常见症状

由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少；导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。常见症状（七）黄疸3.胆汁淤积性黄疸：常见症状胆汁淤积性黄疸常见症状(2)临床表现:皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。(3)实验室检查:血清CU增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，所以尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。常见症状（七）黄疸3.胆汁淤积性黄疸：常见症状4.先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床上少见。(1)Gilbert综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。(2)Grigler-Najjar综合征:系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增多而出现黄疸，本病由于血中UCB甚高，故可产生核黄疸；见于新生儿，预后极差。常见症状（七）黄疸常见症状(3)Rotor综合征:系由肝细胞对摄取UCB而出现黄疸。(4)Dubin-Johnson综合征:惠邑肝细逋对CB及某些阴离(如靛青绿、x线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。综上所述，黄疸可根据血生化及小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查的区别见表1-4-5常见症状（七）黄疸4.先天性非溶血性黄疸常见症状表

三种黄疸实验室检查的区别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB﹤15%～20%﹥30%～40%﹥50%～60%尿胆红素-+++尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长对VitK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低或Glob升高正常常见症状

由此可见，溶血性黄疸一般诊断无大困难。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变的分析最为关键。前者应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值偏高而肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学检查项目繁多，前者反映肝细胞损害的酶(ALT、AST等)升高明显，而后者则以反映胆管阻塞的酶(ALT、AST等)升高明显，但二者亦多有重叠或缺乏明确界线，因此，需要在此基础上选择适当的影像学检查、血清学试验或活体组织学检查等评价措施。常见症状（七）黄疸常见症状【辅助检查】

下列各项检查，对黄疸的病因诊断有较大的帮助。

1.B型超声波检查对肝的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张，脾有无肿大与胰腺有无病变的诊断有较大的帮助。

2.X线检查腹部平片可发现胆道钙化结石，胆道造影可发现胆管结石阴影、胆驻收缩功能及胆管有无扩张等。常见症状（七）黄疸常见症状3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。

4.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。

5.电子计算机体层扫描(CT)在上腹部扫描，对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。常见症状（七）黄疸常见症状6.磁共振成像(MRI)是利用原子显示出来的磁性形成诊断图像，它对肝的良恶性肿瘤的鉴别比CT为优，亦可用以检测代谢性、炎症性肝病。

7.放射性核素检查应用198金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。

8.肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疽病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。常见症状（七）黄疸常见症状【伴随症状】对黄疸病人认识其伴随症状对诊诊断有重要意义。

1.黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。2.黄疸伴有上腹部剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸Charcot三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。常见症状（七）黄疸常见症状3.黄疸伴肝肿大者，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。