低钠血症的中国专家共识

低钠血症的中国专家共识学习笔记-PPT目录contents01共识制定方法02低钠血症的流行病学及分类03低钠血症的常见病因04低钠血症的诊断和评估05低钠血症的临床干预和治疗06低钠血症的生活方式干预

研究证据分为6个证据等级：1a、1b、2a、2b、3、4

(表1)根据证据等级将推荐强度分为Ａ(强)、Ｂ(中)、Ｃ(弱)共3级

(表2)共识制定方法01证据等级定义1a总结多项随机对照研究的meta分析1b至少有1项随机对照研究2a至少有1项设计良好的对照研究，但未随机分组2b至少有1项设计良好的其他类型的准试验研究3设计良好的非试验性描述性研究，如比较研究、相关性研究、病例研究等4专家委员会的报告或观点，以及权威专家的临床经验推荐强度定义证据等级Ａ(强)有1项或多项高质量的随机对照研究回答该临床问题1a、1bＢ(中)针对该问题，有设计良好的临床研究但未随机分组2a、2b、3Ｃ(弱)专家委员会的报告或观点，以及权威专家的临床经验，提示本领域需进行高质量的临床研究4表1本共识的证据等级定义表2本共识的推荐强度定义目录contents01共识制定方法02低钠血症的流行病学及分类03低钠血症的常见病因04低钠血症的诊断和评估05低钠血症的临床干预和治疗06低钠血症的生活方式干预

根据美国1999年至2004年全国健康和营养调查，成人低钠血症的患病率为1.72%低钠血症的流行病学及分类021.72%成人患病率20%~40%发生率低钠血症的流行病学

在急性、慢性住院患者中，低钠血症的发生率更可达20%~40%

低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高，甚至在COVID-19也是如此；正确纠正低钠血症可以降低死亡风险；

低钠血症还和其他不良结局有关，包括骨质疏松、骨折、跌倒、认知缺陷、肝功能异常、心力衰竭等。

(１)低钠血症定义为血钠<135ｍｍol/L。

(２)建议根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等对低钠血症进行分类。低钠血症的流行病学及分类02低钠血症的分类评分项目及反应评分

睁眼反应正常(自发)睁眼4对声音刺激有睁眼反应3对疼痛刺激有睁眼反应2对任何刺激无睁眼反应1

运动反应可执行指令6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体躲避反应4疼痛刺激时肢体过度屈曲(去皮质强直)3疼痛刺激时肢体过度伸展(去大脑强直)2对疼痛刺激无反应1

语言反应能正确对话5能说话，但定向障碍4说话能被理解，但无意义3能发出声音，但不能被理解2不能发声1分类方法分类1分类2分类3血浆渗透压低渗性低钠血症（血浆渗透压<275

mOsm/kg）等渗性低钠血症（血浆渗透压275~295

mOsm/kg）高渗性低钠血症（血浆渗透压>295

mOsm/kg）血钠水平轻度低钠血症症(血钠在130~135mmol/L)中度低钠血症(血钠在125~129mmol/L)重度低钠血症(血钠<125mmol/L)进展速度急性低钠血症症(低钠血症持续时间<48h)慢性低钠血症(低钠血症持续时间≥48h)-临床症状轻度（注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁）中度（恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛）重度（呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷≤8）表3Glasgow昏迷评分量表目录contents01共识制定方法02低钠血症的流行病学及分类03低钠血症的常见病因04低钠血症的诊断和评估05低钠血症的临床干预和治疗06低钠血症的生活方式干预等渗/高渗性低钠血症低渗性低钠血症假性低钠血症渗透压调定点重置低钠血症的常见病因03

血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值假性降低

低钠血症伴高蛋白血症、高脂血症应考虑

渗透压调定点偏离正常值时，如在妊娠期间，由于血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降4~5mmol/L

葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影剂等高渗透性溶质使得细胞内液进入细胞外液，稀释细胞外液

低钠血症最常见的病因，依据细胞外液容量可进一步分为高容量性、等容量性和低容量性三类

人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素、醛固酮、心房钠尿肽等激素协同调节按照血浆渗透压调节的病理生理过程，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。低钠血症常见病因-高容量性低钠血症03

高容量性低钠血症常见于心、肝、肾功能障碍的患者。心力衰竭肾脏疾病肝功能衰竭

心衰患者：心输出量降低，导致有效血容量降低、交感神经系统活化、AVP分泌增加、肾灌注不足，自由水清除率降低。心衰患者进行限盐及利尿治疗会加重低钠血症。

肝功能衰竭患者：常伴随低白蛋白血症、内脏血管扩张、动静脉分流，可引起腹水形成、有效血容量降低。

肝功能衰竭患者的限盐及利尿治疗会加重低钠血症。

肾脏疾病：引起肾小球滤过率下降、肾小管损伤，均可降低肾脏自由水排泄力，导致高容量性低钠血症。低钠血症常见病因-等容量性低渗性低钠血症03等容量性低渗性低钠血症发生原因NSIAD连锁隐性遗传疾病，常因肾脏远端小管V2受体激活性突变所致，可使V2受体持续活化，重吸收水增加继发性肾上腺皮质功能减退可导致患者体内皮质醇缺乏，皮质醇促进肾脏排水的作用减弱，皮质醇缺乏还会降低对AVP释放的抑制作用，共同造成排水障碍严重甲减或黏液性水肿昏迷甲状腺功能减退症引起心脏输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、AVP释放增多、水清除率降低，导致水潴留和血钠降低饮水过多肾脏功能正常情况下，饮水过多不容易引起低钠血症，但在合并原发性烦渴症的精神分裂症患者或者低溶质摄入患者中，因为饮水量过大或过快，可出现一过性低钠血症SIADH

恶性肿瘤异位分泌AVP或类AVP物质对中枢神经系统和下丘脑的直接刺激术后疼痛、麻醉、运动、应激、人类免疫缺陷病毒感染等胸腔和肺部疾病三环类抗抑郁药

最常见的病因：SIAD，分为SIADH与NSIAD；主要表现：体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高。目录contents01共识制定方法02低钠血症的流行病学及分类03低钠血症的常见病因04低钠血症的诊断和评估05低钠血症的临床干预和治疗06低钠血症的生活方式干预除外非低渗性低钠血症尿钠浓度初步判断低钠血症尿渗透压低钠血症的诊断和评估04

血钠越低、变化越快，临床症状越明显

血钠波动越大，院内死亡风险越高

尿渗透压≤100：水摄入相对过量

尿渗透压＞100：AVP分泌相对过多

低钠血症伴随血渗透压<275符合低渗性低钠血症

重点关注高血糖，血糖浓度升高可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度

尿钠浓度≤30：有效血容量降低

尿钠浓度>30：评估细胞外容量状态

低钠血症的评估需迅速判断病程、严重程度及收集病史。

结合病史、症状、体征、辅助检查等，综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因。

图2低钠血症诊断流程图源侵删：/hyponatremia-overview-1298756#toc-diagnosis其他有提示意义的检查COVID-19与低钠血症血容量SIAD的诊断低钠血症的诊断和评估04

SIAD患者：尿酸水平<240；尿酸排泄分数>12%

血容量不足：尿酸水平>300；尿酸排泄分数<4％

检查心、肝、肾功能障碍

检查鉴别肾上腺皮质功能减退或盐皮质激素缺乏

合并代谢性碱中毒若尿氯浓度<30判断容量不足

COVID-19患者的低钠血症与不良预后相关，建议在管理中监测血钠

对于大多数SIAD导致低钠血症的患者，限制液体即能纠正低钠血症

静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴别低渗性低钠血症的可能病因。肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏对尿渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠浓度不再能准确反映钠稳态调节，应谨慎使用以上诊断流程。美国标准欧洲标准血浆渗透压<275mOsm/kg主要标准:同美国标准尿渗透压>100mOsm/kg次要标准:尿酸<240μmol/L；尿素氨<3.6mmol/L；生理盐水不能纠正低钠；尿钠排泄分数>0.5%；尿素排泄分数>55%；尿酸排泄分数>12%；限水治疗可以纠正低钠正常水、盐摄入情况下，尿钠>20~30mmol/L血容量正常无肾功能、甲状腺、肾上腺、垂体功能不全未使用利尿剂目录contents01共识制定方法02低钠血症的流行病学及分类03低钠血症的常见病因04低钠血症的诊断和评估05低钠血症的临床干预和治疗06低钠血症的生活方式干预低钠血症的临床干预和治疗05

急性严重症状的低钠血症应该立即采用3％氯化钠溶液治疗，应至少每4h复查1次血钠。

无严重症状的低钠血症则可首先进行诊断性评估及对因治疗。1.伴有严重症状的低钠血症20min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液150mL1h内未改善：继续静脉输注3%氯化钠使血钠浓度每小时升高1，直至症状改善或血钠浓度总计升高10或血钠达到130改善：停用高渗盐水，输注0.9%氯化钠溶液6、12、24h后复查血钠浓度,直至血钠浓度保持稳定最初1h内在具有密切临床和生化监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗20min后复测血钠浓度重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol/L纠正血钠时间病因类型数小时内与精神病有关的水中毒、马拉松运动所致低钠血症者1~2d术后低钠血症、与颅内疾病有关的低钠血症≥2d对于ODS高风险患者,如血钠浓度<105mmol/L、低钾血症、酒精中毒、营养不良、肝脏疾病根据不同病因制定严重低钠血症的治疗目标低钠血症的临床干预和治疗05

伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估,并在治疗1、6、12h后复测血钠浓度。2.伴有中度严重症状的低钠血症A20min内一次性迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL,使血钠浓度每24h升高超过5mmol/LB

第1个24h血钠浓度升高不超过10mmol/LC

每24h血钠浓度升高不超过8mmol/,直至血钠浓度达130mmol/L3.无严重症状的急性低钠血症

无严重症状的急性低钠血症建议：及时进行诊断评估，并在4h后复测血钠浓度；

无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议：在最初24h内血钠水平升高不超过10mmol/L，此后每24h内血钠水平升高不超过8mmol/L。图源侵删：/10.1016/j.ekir.2020.12.011低钠血症的临床干预和治疗05低容量性低钠血症高容量或者正常容量低钠血症无严重症状的慢性低钠血症等容量或者高容量性低钠血症

建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，进行对因治疗

在情况允许时可限制液体摄入

通过静脉输注0.9％氯化钠溶液或平衡盐溶液0.5~1.0ml·kg-1·h-1

扩容

心衰和SIAD，使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗，小剂量起始，监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用4.无严重症状的慢性低钠血症5.低钠血症的纠正速度患者人群低钠血症的纠正速度急性低钠血症建议立即升高血钠5mmol/L慢性低钠血症若治疗前血钠<120mmol/L，其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类ODS高风险人群任意24h内血钠升高不应超过８mmol/LODS普通风险人群任意24h内血钠升高不应超过10mmol/L，任意48h内血钠升高不应超过1８mmol/L血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能目录contents01共识制定方法02低钠血症的流行病学及分类03低钠血症的常见病因04低钠血症的诊断和评估05低钠血症的临床干预和治疗06低钠血症的生活方式干预低钠血症的生活方式干预0