临床医学酸碱平衡紊乱

一、酸碱平衡的正常调节Theprocessofacid-baseregulation1.PH值（细胞外液的）酸碱度反映H+浓度（H+浓度的负对数）正常值7.35~7.45（略碱性）2.酸碱平衡调节体内不断产酸或产碱，H＋浓度经常变化调节途径⑴血液缓冲体系⑵肺⑶肾⑷细胞膜离子转移⑴血液缓冲体系

extracellularbuffers①弱酸及其共轭碱组成缓冲对碳酸氢盐系统:最重要，只要HCO3-/H2CO3维持在20/1,PH值就可维持正常磷酸氢盐系统血红蛋白系统等②缓冲过程为最快最直接的调节目标：HCO3-/H2CO3=20/1，H＋正常H2CO3<==>HCO3-+H+H2CO3

↑:反应左移H2CO3

↓:反应右移HCO3-

↑:反应左移HCO3-

↓:反应右移⑵肺起效快，排出CO2，调节H2CO3（挥发酸）浓度

CO2+H20<==>H2CO3⑶肾起效慢、但潜力大主要调节HCO3-的浓度H+和Na+交换HCO3-重吸收分泌NH4尿的酸化⑷细胞膜离子转移钠、氢离子经细胞膜与钾离子交换（二）酸碱失调定义：酸性或碱物质增多或减少PH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多PH超出正常：失偿性酸碱失调类型原发于HCO3-

↓：代酸原发于HCO3-

↑：代碱原发于H2CO3

↑：呼酸原发于H2CO3

↓：呼碱以上任何两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱三、代谢性酸中毒

MetabolicAcidosis原发于HCO3-减少引起[HCO3-]/H2CO3的比值<20/1PH<7.35是外科最常见的酸碱失调（一）类型1.阴离子间隙（AG）升高2.阴离子间隙正常AG：血浆中末常规测定的阴离子：磷酸、乳酸等AG＝[Na]-[Cl]-[HCO3]

正常值 8-14mEq/L（二）病因碱性物质丢失过多：消化液丢失：腹泻，肠瘘药物如:碳酸酐酶抑制剂肾功能不全：排H＋↓吸HCO3-↓

酸性物质过多有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性药物过多:如NH4Cl，盐酸

（三）病理

1.tips1个等式：H2CO3<==>HCO3-+H+1个目标：HCO3-/H2CO3=20/1，H＋正常4个途径：血液缓冲体系肺肾细胞膜离子转移2.代酸（HCO3-↓）的调节H2CO3<==>HCO3-+H+向右呼吸↑→CO2排出↑→H2CO3

↓肾：HCO3-回吸收↑、排H+↑细胞膜：H+移入细胞，K+移出细胞→高钾

HCO3-/H2CO3=20/1：代偿性代酸

<20/1：失代偿性代酸（四）临床表现⑴轻者无症状

⑵重者呼吸深快，有酮味

⑶可有眩晕、嗜睡、昏迷，休克。

（五）血气分析PH↓HCO3-↓H2CO3↓

（六）治疗1.治疗原发病（首位）2.纠酸轻度：扩容后可自行纠正重度：碱性药（5%NaHCO3100-250ml）3.预防低钾：纠酸后发生4.预防低钙：纠酸后钙进入细胞内 低钙抽搐者：补钙四、代谢性碱中毒

MetabolicAlkalosis原发于[HCO3-]增多HCO3-/H2CO3的比值>20/1PH>7.45（一）病因胃液丧失过多：最常见碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物缺钾利尿剂

（二）病理与代酸方向相反H2CO3<==>HCO3-+H+呼吸肾细胞膜（三）临床表现一般无明显症状可有呼吸浅慢神志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱（四）血气分析

PH↑HCO3-↑PCO2↑

（五）治疗治疗原发病0.1mmol/L的稀盐酸用于严重病人（HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65）不宜过于迅速

六、呼吸性酸中毒

Respiratoryacidosis

呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。⒈血液中的[H2CO3]与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者从悄排出，使[H2CO3]减少，[HCO3-]增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。可使[HCO3-]/[H2CO3]比值接近于20/1，保持pH值在正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。⒉细胞外液[H2CO3]增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。

临床表现和诊断呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆[HCO3-]正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆[HCO3-]有增加。

治疗尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。七、呼吸性碱中毒

Respiratoryalkalosis

病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。

代偿：PCO2的降低，超初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中[H2CO3]代偿性增高，肾小管上皮细胞生成H+和NH3减少。H+与Na+的交换，H+与NH3形成NH4+，以及NaHCO3的再吸收都有减少，使血液中[HCO3-]降低，[HCO3-]比值接近于正常，维持pH值在正常范围。

临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。

诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和[HCO3-]下降。

治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。五、血气分析常用实验室指标项目意义正常值变化代酸呼酸代碱呼碱PH酸碱度7.35~7.45↓↓↑↑HCO3-二氧化碳结合力24mmol/L↓↑↑↓PCO2二氧化碳分压，以物理状态存在的CO240mmHg5.33kPa↓↑↑↓PO2氧分压、以物理状态存在的O275~100mmHg10~13.3kPa↓酸碱失常的诊疗原则1.必须系统监测2.必须综合分析3.治本为主，治标为辅4.急病急治，慢病慢治5.呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决6.治一步，看一看7.与其偏碱，不如偏酸

临床处理的基本原则

Principlesofclinicalmanagement

充分掌握病史,详细检查病人体征即刻的实验室检查

血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血离子血气分析血、尿渗透压测定确定水、电