心电图的基本知识及正常心电图

心电图的基本知识及正常心电图1心电图之父EinthovenWillemEinthoven(1860~1927),出生印度尼西亚，荷兰Leiden大学生理学和组织学教授。创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今。

1924年获得诺贝尔医学奖。2

窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，心肌形成机械性收缩。3

按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。

4PQRSTP,QRS,T

一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：

5一、心肌的除极和复极过程：6水槽生理盐水心肌细胞电压表（mv)0-9071、静息膜电位：

细胞内电位约为-90毫伏，即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低90毫伏，这种静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位。

在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态。

8

在静息状态下，心肌细胞内外各种离子的浓度有很大差别。细胞内钾离子（K+）浓度约为细胞外K+

浓度的30余倍；与此相反，细胞外钠离子（Na+）浓度则远高于细胞内Na+浓度。在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）的浓度为高。92、动作电位：当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激处的细胞膜对Na+

的通透性突然升高，而对K+的通透性却显著降低，因此细胞外液中的大量Na+渗入到细胞内，使细胞内Na+

大量增加，细胞内电位由-90毫伏突然升高到+20～+30毫伏（跨膜电位逆转）。

10心肌细胞电压表（mv)-90刺激+20心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化11

由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位。心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相相当于单极电图或临床心电图的R波。

12除极刺激0+200-60-90(mV)R波13

复极时，细胞膜对Na+的通透性迅速降低，对K+

的通透性重新升高，使细胞内K+又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位1相。相当于单极电图或临床心电图的J点。140+200-60-90(mV)R波J点115

向内的Na+

流与向外的K+流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位2相。相当于单极电图或临床心电图的S-T段。160+200-60-90(mV)12R波ST172相末时，细胞膜对K+

的通透性大大增加，故K+

从膜内高浓度处加速外渗，使细胞内电位迅速下降，变为负电位，相当于单极电图或临床心电图的T波。180+200-60-90(mV)12R波STT319

当细胞内电位终于恢复到-90毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电位，这个时期称为4相。4相相当于单极电图或临床心电图T波后的等电位线。

200+200-60-90(mV)12R波STT3421

从0相开始到4相开始的时间称为动作电位的时限，相当于Q-T间期。220+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期23二、除极与复极过程的电偶学说241、除极的电偶学说：

心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。25

当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。26电源除极电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴也称为偶极子27刺

激－＋电穴电源除极28

除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。29

此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。300复极123431

就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。32(+)电源(-)电穴探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系除极方向33

复极过程与除极过程方向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反。34

在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，即电穴在前电源在后，故在单极电图所记录的复极波(T波)与除极波(QRS波群)方向相反。T35

需要注意，由于正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，这与单个心肌细胞不同。36心内膜外膜加温由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使T波主波方向与QRS主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。37

由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：①、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；38左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度39刺激②、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；40③、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。4100

本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。42单个心肌细胞的除极和复极过程

（电偶移动）单个心肌细胞的除极过程——可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程—电穴在前，电源在后。）43单个心肌细胞除极和复极时的波形

电源对向检查电极波形向上电源背向检查电极波形向下细胞中部双向波复极与除极波形相反除极波复极波除极波复极波44心肌传导优先沿着与心肌纤维束的纵向方向传导，速度约40cm/s。横向传导速度较慢。45心脏的等效电偶

一整块心肌（由许多心肌细胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。46心脏的等效电偶心脏由各部心肌组成，几块心肌同时除极，等于几对电偶同时除极，不论强度和方向是否相同，也可综合为一对电偶。47人体表面的心脏电位

1、电偶在容积导体中产生电位

一对电偶在容积导体中产生的等电位线（虚线）和电流线（实线）分布示意图

容积导体中某一点电位的大小，决定于该点与电偶之间的距离和相对位置，以及电偶所具电力的强弱。

容积导体中任取两点，只要这两点不是恰好处在同一条等电位线上，它们之间就必定存在电位差482、人体类似容积导体导电的特性人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶居导体之中，人体各部（包括体表）均有电位分布。在心动周期中（包括除极、复极），心脏等效电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电位也跟着不断变动。从身体上任取两个固定点，用心电图机连续记录电位差的变化曲线，即ECG。49

二、心电向量图的基本概念：50心电向量电场力的向量特性电偶产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）。电力的方向，从低电位（负极）指向高电位（正极）。大小（电位）以mV表示。

—+51

这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为心电“向量”，通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。52+ABC+ABCABC53心电向量环

心房、心室激动时所产生的瞬时综合向量，其方向及量在各瞬间都不相同，把代表心房、心室肌壁除极的瞬时综合向量的顶端，按其发生的顺序连接起来构成的轨迹便形成代表心房除极、心室除极及心室复极的三个立体向量环。向量图与心电图是心电活动的两种不同的表现方式。54心电向量环P环的形成心房除极过程中相继出现的瞬时综合向量的顶端所形成的轨迹，构成P向量环，朝向左下。P环与额面平行55QRS的形成由左右心室肌的除极过程形成，由各瞬时综合向量的顶端连接而成，可分为初始部分（室间隔）Q向量环方向自左后对向右前主体部分R向量环左下方终末部分S向量环向上方56T环的形成包含了心电图上的ST-T，由左右心室复极过程所决定。与QRS环在方向上很接近，在心电图上表现为在QRS波群以R波为主的导联上T波是直立的。5758

三、心电图导联体系：59

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。国际通用导联体系，称为常规12导联体系。601、肢体导联包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。6162636465Ⅰ0°+180°Ⅱ+90°ⅢRLF六轴系统构成示意图66-30°-150°+90°avRavLavF067-30°avL-150°avRⅠ0°+180°+120°ⅢavF+90°Ⅱ+60°68

在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐标系统采用±180°的角度标志。以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。6970712、胸导联属单极导联，包括V1～V6导联。V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。72V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRS73V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间74V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点75V4V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处76V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5V5位于左腋前线V4水平处77V1V1位于胸骨右缘第4肋间TPQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间V3V3位于V2与V4两点连线的中点V4V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V5V6V6位于左腋中线V4水平处78798081

临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7～V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）有时需要选用V3R～V6R导联，电极放置右胸部与V3～V6对称处。82四、心电图各波段的组成和命名

83

心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。84

正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。85窦房结AA-VV86ⅡP波

临床心电学对这些波段规定了统一的名称：①、最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程；87ⅡPR间期（P-Q间期）②、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；88QRSQRS波群③、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；89④、除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；ST-T90⑤、Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。QT间期91

QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。92R波之前的负向波称为Q波QQRRRQqqr93R波:所有在基线以上出现的正向波称为R波rrrSSRqsRRRR′R′94S波:

R波之后的负向波称为S波SRqsRrSQSSqrS9596心电图的测量和正常数据

一、心电图测量

定走纸速度：

25mm/s定标准电压：

1mV=10mm1mm=0.1mV

1mm=0.04sec(40ms)9697（一）测量心率心率（次/分）=60/R-R（或P-P）间距注：心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。(HR=60/0.8=75bpm)9798（二）测量振幅确定测量参考水平：

P波以起始前的水平线为准。

QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。9899（三）测量各波段时间1、各波时间：从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量：P、QRS波以最宽大的为准P-R间期测P宽大且有Q的导联Q-T间期以最长的Q-T为准——在12导联中选1个导联测量3、12导联同步心电图仪记录的测量：P、QRS波各波最早的起点到最晚的终点P-R间期最早的P波和最早的QRS波的起点Q-T间期最早的QRS波起点到最晚的T波终点——在12导联中选不同的导联测量99100（四）测量平均心电轴1、平均心电轴：指在前额面内QRS波电轴的方向，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。反映心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向（主要）和强度。

电轴偏移的诊断：电轴正常、左偏、右偏。100再见！101102103104105106107108109

正常心电轴的范围为0～+90，变动范围可达30～+110。小于0度可考虑有电轴左偏，小于-30度即为电轴左偏；大于90度可考虑电轴右偏,大于+ll0度即为电轴右偏。引起电轴右偏的可见于垂位心。若右偏大于+110’视为病理现象，常见的有右束支传导阻滞、右心室肥大、左后支阻滞。引起心电轴左偏的见于横位心，若左偏超过一30’视为病理现象，常见的有左室肥大，左前分支阻滞。1101113、平均心电轴测量方法：（1）准确测量法(OA)(OB)111112平均心电轴测量方法（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的代数和值，直接查表。

根据I、III导联QRS的主波方向，简要判断。箭头表示QRS主波方向112113（五）测量心脏转位测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏沿长轴出现的转位。逆钟向转位顺钟向转位RS正常见于V3或V4出现在V1或V2出现在V5或V6113114115116心脏转位的临床意义反映心电位的变化：可见于正常人见于心室肥厚：逆钟向转位——左心室肥厚

顺钟向转位——右心室肥厚116117正常心电图的一般规律

P波

形态：I、II、aVF、V4~V6直立，

aVR倒置时间：<0.11sec；

振幅：肢导<0.25mv

胸导<0.2mv。P-R间期0.12~0.20sec。117正常心电图的一般规律QRS波群宽度：<0.11sec。形态、振幅：V1、V2rS型；V1R<1.0mV，R/S<1V5、V6主波向上；R<2.5mV,R/S>1。分布规律：V1到V5