急危重症护理学-脏器功能衰竭

急危重症护理学

—脏器功能衰竭了解各脏器衰竭的分类、病因、诱因、发病机制理解各脏器衰竭的定义、病情评估掌握各脏器衰竭的救治与护理教

学

目

标病

例

曾某，

女，邮政局退休职工，65岁，患慢性支气管炎二十余年，近日因感冒并发肺部感染，去诊所输液时突发咳嗽，极度

烦躁，

大汗淋漓，皮肤湿冷，急送我院。

检

查

8g1801120mmHg,

神志不清，全身紫绀，

端坐位，极度呼吸困难，呼吸42次/min,

两

肺

满

布

湿

罗

音

(

大

中

小

水

泡

音

)

和

哮

鸣

音，

心音被罗音遮盖。诊断?

第一节急性心力衰竭

各种原因引起的心排血量骤降，导致组

织器官灌注不足和急性淤血综合征。分类：急、慢，左、右、全急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性休克或心源

性晕厥；急性右心衰竭较少见。一、病因和诱因1.急性心肌严重损害1.急性肺水肿—为最主要表现。呼吸困难+端坐呼吸+咳嗽+咯粉红泡沫痰+缺氧症状。听诊双肺满布湿啰音及哮鸣音。2.后负荷过重3.前负荷过重4.

心室充盈受损5.恶性心律失常二、病情评估(

一

)临床表现

呼吸困难：最常见的症状，劳力性呼吸困

难

→夜间阵发性呼吸困难

→端坐呼吸。2.心排血量降低血压下降、末梢循环差、皮肤湿冷；脑肾

等缺血缺氧致少尿、烦躁不安、意识模糊等改

变。心源性休克：表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏

细速，尿量减少左衰三咳尿少量，快坐啰马紫大亢急性原发性心肌损害、急性左心室前、后负荷过重个心室收缩或舒张功能障碍↓左房压力升高『肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高急性肺水肿呼吸困难

泡深痰

咳嗽》左室舒张末压升高发病机

制(二)

辅助检查1.胸片：双肺以肺门为中心广泛斑片状阴影。2.血气分析：O₂↓;CO₂3.血流动力学：pcwp4.

心电图5.超声心动图(三)病情判断支气管哮喘、慢支急性发作、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合症争分夺秒，积极迅速抢救原则：降低左房压或(和)左室充盈压，

增加左室心搏量，减少循环血量和减少肺泡

内液体渗入，保证气体交换。1.体位：坐位、半坐位，双足下垂，回流减少；四肢轮扎，减少回心血量。三、

救治与护理(

一

)

救治原则2.纠正缺氧：给氧每分钟4—6升，可流经30%酒精后用鼻导管吸入，从而改善通气。3.镇静：吗啡是治疗急性肺水肿的首选药物皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg,

使病人安静，扩张外周血管，减

少回心血量，减轻呼吸困难。(老年人，神志不清，呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。

)4.利尿剂：速尿20-40mg静推，以减少血容量，减轻心脏负荷，并有扩张静脉作用。5.解痉剂：氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加

强利尿。6.血管扩张剂：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普钠等可扩张周围血管，减轻心脏前和/或后

负荷，改善心脏功能。7.强心剂：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射西地兰、毒毛花甙K等。8、

糖皮质激素：早期足量使用，可减少渗出、扩张血管、解除痉挛。9、

去除病因和诱发因素

有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常----及时纠正,除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律；避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。10.辅助循环：

IABP,

心脏起博左豪坐位消精氧。气急壮吗均可上。呼家休克不用

慎非证养地责。既利余机璃普曲，茶疏道意作用1、休息：安置病人于重症监护病室，并协助病人取坐位或半坐位，两腿下垂。注意给病

人提供合适的支撑物，防止坠床。迅速建立

静脉通路，并保持通畅。注意监护呼吸、血

压、脉搏及心电变化。2、

心理护理：

抢救时护理人员应表情镇静、神态自若，操作熟练，使病人产生信任感和

安全感。对病人做简要解释，消除病人的紧(

二

)

护

理

要

点张、恐惧心理。3、

病情观察：严密观察病人的生命体征、心电/音、意识、咳嗽、咳痰、啰音、皮肤颜色、尿量等变化。4、

吸氧(1)高流量吸氧，6～8L/min。常用30%～50%

的酒精湿化氧气，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，以改善肺泡通气。(2)防止氧中毒。高浓度吸氧时间不宜过长。(3)机械通气辅助呼吸。若PaO₂

仍

<

6

0mmHg时，

应给予机械通气辅助呼吸，常采用呼气末正压通气(PEEP)。5、

用药护理(1)吗啡或哌替啶：呼吸抑制、血压下降、心动过速的观察。(2)强心药。稀释后静脉缓慢注入，进行心电监护，密切观察心率、脉搏和尿量等。(3)利尿剂。应注意伴发的低血钾症和低血容量。观察尿量的变化，严格记录出入量。(4)血管扩张药。严格控制输液速度并监测血压以调整剂量。硝普钠避

光

；每6小时更换

一次新配液体，减少氰化物产生，(5)氨茶碱。加入葡萄糖溶液中稀释后缓慢静脉推注，注意有无心律失常、血压下降、肌肉颤动等异常表现。呼吸系统或其他疾患而致呼吸功能严重障碍，动脉血氧分压(PaO₂)低于60mmHg,伴或

不伴二氧化碳分压(PaCO₂)

增高，从而产生

一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合第二节急性呼吸衰竭征。

病因与分类呼吸衰竭分类：I

型呼衰和Ⅱ型呼衰急性呼衰和慢型呼衰中枢性呼衰和外周性呼衰病因：神经肌肉系统疾病：

脑血管疾病、肿瘤胸廓疾病：气胸、粘连、胸廓畸形、外伤等呼吸道疾病：

支气管炎、哮喘等肺实质疾病：

肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞(二)发病机制：

通气功能障碍：限制性通气功能障碍和阻

塞性通气功能障碍通气血流比(每分钟肺泡通气量与每分钟

肺血流量的比值，正常成人安静状态为0.84)

例失调：>0.8形成无效腔样效应<0.8形成分流样效应弥散障碍：

出现低氧血症1、呼吸系统：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、

呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹征、呼吸变浅、变慢、停止2、

皮肤粘膜：紫绀3、

神经系统：轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、

定向力下降、运动不协调重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、

意识丧失、昏迷、死亡二、病情评估(一)临床表现4、

心血管系统心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩、心率减慢、循环衰竭、心脏停搏，浅表静脉充盈、皮肤温暖，潮湿多汗。5、

消化系统：应激性溃疡、肝功能损害6、

肾功能：少尿、氮质血症7、

代谢：代谢性酸中毒(三)病情判断1、

诊断：急性呼衰；急性呼衰伴呼酸；

PaCO₂

短时期上升>52.5mmHg→急性通气衰竭2、

病因诊断和鉴别诊断3、

防止漏诊

(二)

辅助检查1、

血气分析Pa02<60mmHgI

型呼衰伴PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰

2、

肺功能3、

影像学病因诊断三、救治与护理(一)救治原则1、

气道①清除气道内容物或分泌物；②解除支气管痉挛；③用抗炎治疗减轻气道的肿胀与分泌；④必要时作气管插管或气管切开术；⑤给以呼吸中枢兴奋剂。2.氧疗①鼻导管、鼻塞吸氧；②面罩、头罩吸氧；③储气囊面罩吸氧；

④加压控制通气。3.呼吸兴奋剂：轻度呼衰，尼可刹米图8-4

用简易呼吸器行人工呼吸(4.机械通气：常用通气模式，早上早下控制通气(CMV)辅助/控制通气(A/CMV)间隙指令通气(IMV),同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)呼气末正压通气(PEEP)5.病因及对症治疗：控制感染纠正心衰维持循环解除呼吸道梗阻营养支持预防并发症等(

二

)

护

理

要

点1、

密切观察病情

：监测生命体征、注意呼吸频率、节律、类型、心率、心律、血压以及SPO₂、血气分析；观察皮肤、末梢循环、

肢体温度等。2、

氧疗护理：合理给氧，鼻导管、鼻塞、头罩或面罩给氧。

I

型高流量吸氧，Ⅱ型低

流量(1～2L/min)

、

低浓度(25%～30%)持

续吸氧。严重缺氧、紧急抢救时，高浓度高

流量氧气或纯氧，但要严格控制吸氧时间2)吸痰：吸痰前充分给氧。动作需轻柔，负压不宜过大，吸痰时间不宜过长。3)湿化与雾化吸入：超声雾化器，加入药物每日数次，每次15～20min。3、

保持呼吸道通畅1)协助排痰：咳痰，翻身拍背1)呼吸机的连接：连接好呼吸机管路，检查管路是否漏气。记录上机的时间。2)人工气道的管理：湿化、吸痰、换药。3)正确吸痰：无菌，正确判断效果。4)注意气管套管的固定，避免脱管。5)做好心理护理：非语言方式加强沟通。4、

机械通气病人的护理原来无肝病个体，由多种病因导致肝脏受损(肝细胞坏死或功能障碍)后短时间内发生的严重临床综合征，临床上表现出严

重肝衰竭(黄疸和凝血功能障碍)和肝性脑病。急性肝衰竭的特征是没有慢性肝脏疾病证据的病人突然发生肝衰竭。第三节急性肝衰竭病毒性肝炎

→

乙肝最常见代谢失常

→妊娠急性脂肪肝，Wilson病Reye综合征药物中毒

→

酒精、异烟肼、利福平工业毒物

→

四氯化碳、DDT、

氯仿、硝基苯一

、病

因1、

发病：起病急、进展快、全身无力、食欲减退等2、

黄疸：进行性加重、进展速度快。3、

肝性脑病：必备表现4、

脑水肿：50%-80%5、

凝血功能障碍：合成凝血因子减少6、

肝肾综合征：导致急性肾衰7、

其他：如腹水、呼衰、继发感染等。二、病情评估(

一)临床表现：I

期表现为精神活动迟钝(如衣帽不整、

言语不清、动作缓慢等),存活率70%Ⅱ期表现为行为失常(精神错乱、手足舞

蹈)或嗜睡，存活率60%Ⅲ期：以昏睡和严重精神错乱主，可出现

木僵嗜睡等存活率40%IV期表现为昏迷，存活率20%临床上将肝性脑病分为4期：肝

性

脑

病A

1.肝炎病毒检查：酶联2.肝功能：酶胆分离、白球倒置、血氨个3.血生化：

电解质紊乱、低血糖<2.22mmol/L血胆固醇降低<2mmol/L4.血气分析：早期呼吸性碱中毒，肝肾综合种可有代谢性酸中毒5.凝血指标：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度↓。有DIC倾向。(二)辅助检查绝对卧床休息。低脂、低蛋白、高碳水化合物维生素饮食。输新鲜血浆、白蛋白，提高胶渗压。预防出血：补充凝血因子、VitK1;

常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。观察精神状态、血压、尿量。

病情恶化及早肝移植。三、救治与护理(

一

)救治原则1.一般治疗2.保肝治疗：细胞活性药物：

ATP、肌酐、辅酶A、果糖。胰高血糖素-胰岛素疗法：胰高血糖素1mg、普通胰岛素10U加入10%GS

250

～

500ml内早

晚2次静滴。促肝细胞生长素前列腺素E:

改善肝脏微循环。换血疗法、血液透析、腹膜透析和“人工肝脏”等方法。

口服抗生素(新霉素或甲硝唑);支链氨基酸500ml/日静滴；2、维持水电解质平衡3、脑水肿处理4、预防感染、肝肾综合征治疗、DIC预防3.对症治疗1、肝性脑病的治疗无蛋白饮食；酸性溶液导泻与灌肠；合理饮食：充足热量、高维生素易消化食物，限制动物脂肪，禁酒、刺激性食物等。病情观察：观察血压、出入量、意识状态、体温等。皮肤护理：水肿部位防受压和破损。腹水病人护理：半坐卧位、记出入量、限盐饮食等。酌情放腹水，3000~5000ml(二)护理要点合理休息，充足睡眠。酸碱失衡和代谢产物的潴留。一、病因和发病机制(

一

)病因分类(1)肾前性：感染、脱水及大出血等各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合症，表现为肾小球滤

过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、第四节

急性肾衰竭(3)肾后性：结石、肿瘤、前列腺肥大等。(二)发病机制1、

肾血流动力学异常2、

肾小管上皮细胞代谢障碍(缺氧);3、

肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，(2)肾性：急性肾小管坏死：最常见肾小球和肾血管疾病肾间质病变管腔被堵，压力升高。二、

病情评估

1、

少尿期：(1)尿量减少：少尿或无尿(2)水、电解质和酸碱平衡失常：水多，高钾，

代

酸

,

低

钠

低

钙(3)心血管系统：心律失常；

心包炎(4)呼吸系统：肺泡及间质渗出呼吸困难(5)消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹胀等(6)神经系统：脑水肿、抽搐、昏迷等(7)血液系统：贫血，血小板减少，凝血因

子缺乏，可有皮下粘膜下出血消化道出血2、

多尿期：

尿量大于400ml/d提示已脱离少尿期。进

行性尿量增多是肾功开始恢复的标志。多尿期早期，尿量达3000ml/d,

持续1~3周。持续

性多尿出现低钾、低钠、脱水、血尿素氮和肌酐进一步升高。3、

恢复期：血尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，临

床症状逐渐消失。多数肾小球滤过率在3~12

个月恢复。(

二

)

辅

助

检

查

1.血生化：血尿素氮肌酐个，钠↓钾个，

酸中毒2.尿液：质与量改变3.影像学检查：

B超、造影(逆顺)、

核素扫描4.肾穿刺(三)病情判断1.病史：肾前or

肾性or

肾后性2.辅助检查：尿液比重、溶质、外观

3.治疗试验参考区间0～17个/μ10～1

/ul0.0～0.6个/μl0

.00～4

.00个/ul0～40个/μ10～23个/μ10.00～5.00个/μ10

.

00～1

.

00个/u1项

目白细胞细菌管型小圆上皮细胞上皮细胞红细胞红细胞信息类酵母细胞数量粘液丝代号WBCBACTCASTSRCECRBCRBCINFYLCMUCUS结

果1911300.50.5051141未提示0.001.52中T↑三

、救治与护理(

一

)治疗原则：病因和诱因治疗，控

制发病环节，纠正严重代谢失常等并发症，

血液净化，对症支持治疗。1.预防：(1)去除诱发因素(2)利尿冲刷治疗(3)药物：血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂(1)少尿期：①水过多：量出为入，必要时用利尿药②纠正酸碱电解质紊乱：高钾血症、透析。③营养支持、对症处理。④对症处理：感染、贫血高血压等⑤透析：高血钾、酸中毒、急性肺水肿少尿两天以上等情况可选透析`2.治疗措施(2)多尿期：

①水代谢失常：补液，保证有效循环容量。②低钠低钾血症：注意补钠补钾。③预防感染：抗生素，要避免使用肾毒性药物。④营养支持：蛋白质限制为0.8g/kg.day。(3)恢复期：无特殊治疗；维持水电酸碱平衡，控制氮质血症，防止并发症，定期随访。(二)透析使体液内的成分(溶质或水分)通过半透膜排出体外的治疗方法。方法有血液

透析及腹膜透析。血液透析疗法将患者的血和透析液同时引进透析器，利用透析器半透膜，将血中蓄积的毒素和过多的水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的功能。腹膜透析利用腹膜作半透膜,通过腹透管向腹腔注入腹透液，通过弥散原理清除毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，通过渗透原理以达

到超滤脱水，替代肾脏的排泄功能。腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它

不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一

个空腔—腹腔来进行透析治疗。(三)护理要点1.病情观察：记出入量、称体重；观察生命体征；监测肾功、电解质、血气、ECG。2.对症护理：口腔、皮肤3.

心理护理和健康教育4.饮食护理：合理营养，低蛋白、高热量、高维生素；禁含钾食物或药物5.透析病人护理：半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密切观察病情记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。克或严重感染24小时后同时或序贯出现两个

或两个以上重要器官进行性功能障碍。

(与

原发病损无直接关系)诱发因素+全身炎症反应综合征+多器官

功能障碍/不全第五节多脏器功能障碍综合征MODS是指在遭受严重创伤、大手术、休

病因：

(一)各种外科感染引起的脓毒症；(二)创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；(三)休克，心跳、呼吸骤停经复苏后；(四)大面积组织或器官缺血-再灌注损伤；(五)合并脏器坏死或感染的急腹症；(六)输血、输液、药物或机械透气；(七)心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫功能

低下等。全身炎症反应启动及失控二、病情评估(

一

)

全身炎症反应综合征(SIRS)体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO₂<4.3kPa(32mmHg)血象：WBC>12×109/L

或<4×109/L,不成熟白细胞>10%(二)

MODS诊断标准临床表现心动过速，心律失常无血容量不足的情况

下血压降低，肢端发凉，尿少呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸无血容量不足的情况下尿少检测或监测心电图失常平均动脉压降低，微循环失常血气分析有血氧降低等，监

测呼吸功能失常尿比重持续在

1.010±,尿钠、血肌酐增多病症急性心力衰竭休克ARDSARF器官心外周循环肺肾进展时呕血、便血腹胀，肠鸣音弱进展时呈黄疸，神志失常意识障碍，对语言、疼痛刺激等反

应减退进展时有皮下出血瘀斑、呕血、咯血等胃肠应激性溃疡肠麻痹肝

急性肝衰竭脑急性中枢神经功能衰竭凝血DIC功能血小板减少，凝血酶原时