急危重症患者的护理课件

急危重症患者的护理急诊科邸艳芝1学习内容1常见急危重症的范畴2

常见急危重症的快速识别3

急危重症的处理技巧4

常见危重症的护理措施一、常见急危重症的范畴3兼急危重症通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”:脑衰、心衰、呼衰、肝衰、肾衰、各种休克。*衰竭的脏器数目越多，说明病情越

危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。41、

脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。52、

各种休克(循环功能衰竭)由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效

血容量减少、组织灌注缺乏、细

胞代谢紊乱和功能受损的一组综

合征。休克的常见病因，可分为

创伤性、失血性、失液性、感染

性、心源性、过敏性、神经源性

和内分泌性等类型。63、

呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为

I型

呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼

衰(同时伴有二氧化碳潴留)。

4、

心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭

和泵衰竭(心源性休克)等。75

、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、

肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿

毒症”)。87、

有生命危险的急危重症五种表现A.Asphvxia

密

息

及

呼

吸

困

难B.「管的透变出应鸣康克阻]工对

可

内

完

《

体

开

州

量

≥

3

0

0mJ,C.CtCardiopamus

心

悸

或

者D.Dving

、die

、

正在发生的死亡[心脏存搏时间不超过8~10分钟]C2

;

Coma

39二、急危重症的快速识别要点——生命“八征”(T、P、R、BP,C、AU、S)10通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危

重症——T、P、R、BP

,C、A、U、S。1、

体温(T):正常值为

36～37℃;体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。112、脉搏

(P):正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、

呼吸

(R):正常16

～20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。124、血压

(BP):正常收缩压90~139mmHg或平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差〕一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg,那么称之为高血压。13生命八征(1)2341415、神志

(C):正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往

往提示休克早期；而神志模糊或嗜

睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷〔刺激无睁眼反响〕、中度昏迷(无应答反响)与

深昏迷(无肢体反响)三种程度。15格拉斯哥昏迷量表体开工程

评分语

言

工

程

评

分睁眼工程评分遵嘱运动

6

答复切题

5

自主睁眼4疼痛定位

5

答复错误

4

呼唤睁眼

3疼痛躲避

4言语混乱

3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲3

仅能发声

2

无反响1刺激后四肢过伸2

无反响

1

无法评价

C无反响

1

无法评价

T轻度：14-15分

仅需要密切观察。中度：9-13分通常转归存在较大差异重度：

S8分

需要ICU

治疗166、

瞳孔

(A):正常直径

3~5毫米，双侧等大等

圆，对光反响灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停顿，

瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、

尿量(U):正常>30ml/h;如果小于25ml/h称

为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示

发生了脱水、休克或者急性肾功能衰

竭。178、皮肤黏膜

(S):皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC

(全身弥漫性血管内凝血〕。185cV生命八征(2)67819。,三、急危重症的处理技巧20急危重症的医学专业特点*突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因票时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗兼注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗211、

最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”,即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”

,而不遵循“治病→救人”的常规22生命垂危患者(fatal

patient)有生命危险急症者(critical

palient

)暂无生命危险急症者(acute

patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理患者病情按轻重缓急分为五类30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢教情貌

适当延时给予诊渝普通急诊患者(emergency

patient)非急诊患者(non-emergency

patient)23(1)先“开枪”、再“瞄准”*A、

呼吸困难〔Asphyxia〕—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧24〔2〕先“开枪”、再“瞄准”*B、

大出血

(Bleeding—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容25(3)先“开枪”、再“瞄准”!*C1、

心悸

(Cardiopalmus—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路26(4)先“开枪”、再“瞄准”票C2、

昏迷(Coma)一开放气道—有效吸氧—建立静脉通27(5)先“开枪”、再“瞄准”*D、

濒死状态

(Dying)—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物282、

最根本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症(1)体位——仰卧、侧卧或端坐位(2)开放气道——保持呼吸道畅通(3)有效吸氧——鼻导管或面罩(4)建立静脉通路——应通畅可靠(5)纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液(多项选择平衡盐液29兼常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水(绝食、腹泻

等原因)、血容量缺乏(各种休克

都可引起),或者相反为水中毒(

稀释性低血钠〕、血容量过多(急

性肾功能衰竭、急性左心衰竭〕;兼电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等8酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中

303、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.

呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征31万用的急诊施救措施与流程A

B

C

D第一步·判断(贯穿)Assessment

是否昏迷?·开放气道Airway

open如果昏迷或者呼吸道阻塞、

立即开放气道第三步循

环Circulation·

心脏(心力、心律)·血管(有无出血)

·血液(量和质)第二步呼

吸Breathing·有效吸氧·人工呼吸第四步评

价Diagnoses·生命八征·心电监护·脉氧饱和度32四

常见危重症的护理措施临床危重症包括很广，其划分不是绝对的，可根据病种的不同，病情

轻重，缓急的程度来划分。

一般护

理常规如下：1.保持室内环境安静、整洁、空气流通，并根据病症的性质调节温湿

度。332、

建立急症病历，每日测四次生命体征，连续3天。体温在37.5℃以上者，每4小时测一次体温。体温正常后改为每日测2次。3、密切观察神志、瞳孔、面色、舌苔、脉象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反响等情况，并做好记录。发现病情突变时立即给予应急对症处理，同时报告医生，并做好抢救准备

344.建立有效的静脉通路，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。5.在抢救过程中必须严肃认真、迅速及时、准确，各项按正规要求执行并注

明执行时间，作好记录。6.随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理，并注意观察引流物的量

、色、味和性质，做好记录。357.根据病情取正确卧位，对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固

定，防止发生意外。8.对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标

本(如呕吐物、尿液等)送检。9.对诊断不明的腹痛患者禁用止痛

剂。3610.发现传染病应及时做好消毒隔离和传染病报告。11.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时应及时向有关部门报告。12.手术患者应做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。13.凡