急诊护理评估

急诊护理评估9与马第六章

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A<○急危重症护理学

g分○CSA001

初级评估02

次级评估03

急救护理评估思维特点急诊护理评估：亦称急诊患者评估

(patient

assessment),是常规收集患者主观和客观信息的过程。急诊护理评估分为两个阶段：初级评估和次级评估。次级评估急诊护理评估初级评估

与马01。

初级评估0初级评估前，应首先评估环境危险因素，保证已执行医院相关安全规定和制度，针对血液和体液暴露实施标准预防措施，有意识规避因离开分诊区所带来的风险。初级评估·气道及颈椎、·呼吸功能、·循环功能、·神志状况和暴露患者，可简单记忆为ABCDE。初级评估的目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。初级评估评估内容包括：检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与

松脱牙齿年龄是否相符合，判断气道是否通畅。

观察有无可能造成气道阻塞的原因：如舌后坠、松脱牙齿/口腔内异物、呕吐物/分泌物、出血

块、口唇或咽喉部肿胀等，其中舌后坠是意识Openairway初级评估评估内容：(一)气道及颈椎模糊患者气道阻塞最常见原因。舌后坠烟染整要：要力作用下，检类形成槽阻舌后坠最常见Blocked

airway(一)气道及颈椎开放气道可采用仰头/抬颌(颏)法或推(托)颌法，

或通过负压吸引抽吸分泌物或异物、建立口咽气道/鼻

咽气道、止血等措施保持气道通畅。对气道阻塞、换

气不良或无意识患者，应做好气管插管准备。初级评估评估内容：仰头抬颌托颌法初级评估(二)呼吸功能

检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起

伏、两侧胸廓起伏是否对称。

查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助呼

吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。

听诊呼吸音是否存在或减弱。图2547,4龄正章情况下呼吸音的分布及特点初级评估(三)循环功能+检

查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色和湿度以及温度，判断循环功能状况。

测量血压了解循环功能，但应注意血压有时不能反映早期周围循

环灌注不良状况。

初级评估(四)神志状况

评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、否”

(

AVPU法)简单快速评估其清醒程度。格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼

4回答正确5按吩咐

6呼唤睁眼

3回答错误4剌痛定位5刺痛睁眼

2乱语

3刺痛躲避4不睁眼能发音

2屈曲反应3不语

1过伸反应2不动如有意识改变，应查看瞳孔大小和对光反射，或

应用格拉斯哥昏迷分级

(GCS)

评分，并需进一步YERBALSTIMUL对声音刺激有反应PAINFULSriMuLL对疼痛刺激有反应LfvELS

OF

CON/SClouSNESSALERT评估患者的神志状况。UNRESRONSIVE

没有反应(AVPU

法

)清醒温初级评估(五)暴露患者/环境控制评估时可移除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状。注意给患者保暖和保护其隐私。初级评估的内容主要症状处理方法A气道及颈椎(airway)能否说话，发音是否正常，气

道是否通畅，1.开放气道抬颌法或推颌法

2.负压吸引3.气管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸，频率，胸廓起

伏是否对称1.吸氧2.气管插管3.机械通

气，4.减压C循环(circulation)心率，脉搏肤温，血压1.心电监护2.建立静脉通路

3.心肺复苏D神志(disability)AVPU(清，声，痛，否)GCS(格拉斯昏迷分级法睁眼，语言，肢体运动1.密观病情，2.昏迷患者，入抢

救室，保持气道通畅，维持呼

吸功能3.查因E暴露患者/环境控制旋深入检查，评估和识别任何潜

在的疾病或损伤注意保暖及隐私保护初级评估0

2

次

级

评

估

。

<与马次级评估次级评估目的——初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危险时，进行次级评估，识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。·时间：3-5min·内容：(一)问诊(二)生命体征测量(三)重点评估次级评估(一)问诊：就诊原因·问诊时应与患者有适当的目光接触以示尊重·

问诊前，

先称呼患者，后介绍自己·问诊需要护士具备良好的沟通技巧、

自信

心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。·尽量用开放性的问题问诊。·

要尊重患者的隐私和秘密·交谈时避免应

用医学术语血压：脉压差休克指数=脉搏/收缩压体温脉搏

呼吸次级评估(二)生命体征血氧饱和度·目的：判断疾病严重程度，而非诊断。·内容：1.精神：精神状态、说话能力、行为、外表2.脑3.眼、耳、鼻、喉4.心脏次级评估(三)重点评估·采集病史和“从头到足’(head

to

toe)的系统检查5.胸肺6.胃肠7.泌尿系统8.生殖系统9.骨骼与肌肉03

急救护理评估思维特点时

效

性

：它是急诊急救的出发点和归宿，脱离时效性的任何措施

和技术都偏离了急救的方向急救护理评估思维特点急救思维具体表现：①

针对性①

动态性黄金四分钟懂急救4分钟内4分钟后挽救生命脑细胞损害不可逆转脑死亡10分钟内到据=

二心源性猝死堵塞E我国-一=

54为=

-9白者心脏骤停70分钟后达时间交通概率低观急救护理评估思维特点对护士的要求：雪

区分四条界线：致命与非致命；即死与非即死；器质性与功能性；传染性与非传染性重视生命体征

合理安排检查顺序警惕高危疾病☆使用初级评估准确识别危及患者生命的状况；☆使用次级评估准确判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别。三