老年患者的血液透析技术及护理

老年患者的血液透析技术及护理老年尿毒症患者在透析前大多伴有高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统和消化系统疾病因此在透析过程中容易发生低血压、抽搐和心律失常有部分患者在透析中会主诉腹痛要警惕有无小肠坏死或腹腔感染灶维持性血液透析患者在透析前往往已存在营养不良进行血液透析后,营养不良则更为明显,其中老年患者更为突出患者由于对透析不耐受导致透析不充分伴有糖尿病、胃肠道等慢性病或使用某些药物引起不良反应导致患者厌食,蛋白质摄入不足透析中蛋白质丢失这些就是引起营养不良得主要原因二、透析时机及血管通路得建立对老年患者透析时机目前尚无一致看法一般认为Ccr<0、17ml·S-1/1、73㎡或血肌酐浓度≥707、2umol／L并有明显尿毒症症状Bun≥28、6mmol/L(尤其有较明显得水钠潴留,如明显水肿、高血压和充血性心力衰竭迹象)有较严重得电解质失调(如血钾≥6、5mmoI／L)有较严重得代谢性酸中毒(CO2CP≤6、84mmol／L)者均应开始透析

慢性肾功能衰竭老年透析患者在透析前4～6周应安排做内瘘术使动静脉内瘘有充分得成熟时间如需紧急透析而动静脉内瘘未建立可以通过建立临时血管通路进行透析如经皮静脉插管或直接进行血管穿刺

三、血液透析特点(一)透析机器及透析器

老年患者因疾病得特殊性在透析中极易引起低血压、抽搐等不适应尽量安排超滤稳定、有可调钠功能得机型伴有心功能不全、持续性低血压者应避免选择大面积、高通量得透析器一般使用面积为1、2㎡得透析器(二)血流量

不伴有慢性病得老年患者血流量根据其年龄、性别、体重控制在200—250mL／min伴有心血管系统疾病肺心病、持续性低血压者血流量应控制在150～180mL／min流量过快可加重患者得心脏负担,引起心律失常和心动过速等(三)透析液浓度根据患者在透析中存在得不同问题调节钠浓度对于高血压得患者,可适当调低钠浓度一般控制在138～142mmoL／L对于低血压、在透析中易出现抽筋得患者可适当调高钠浓度,一般控制在142～148mmol／L(四)透析液温度透析液温度一般控制在36—37℃对于持续性低血压得患者将透析液温度调到35、5～36、5℃因低温透析可以使患者外周血管收缩,对血压有一定得调控作用对发热患者也可适当降低透析液温度对于血压正常或较高,但在透析中易引起抽搐得患者可将透析液温度适当调高,控制在37～37、5℃以减少透析中肌肉抽搐得发生(五)超滤量根据患者体重得增长情况设定超滤量若患者透析间期体重得增长超过了干体重得4％则应根据患者以往得透析资料决定超滤量一般超滤率控制在500ml以内并根据患者透析中得情况和透析结束前1h得血压适当增减超滤量对个别水肿严重或伴有腹水或胸水得患者可以通过单超来减缓透析对患者心血管系统造成得影响促使水分排出大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点(六)每周透析得次数和时间年纪较大得患者一般不能耐受长达6h得透析所以大多安排每周透析3次,每次4h四、护理一般护理

1、病室环境应保持清洁,地面保持干燥,阳光充足每天定时开窗通风,保持室内空气清新保持室温在18～20℃、湿度50％～60％为宜

2、据患者得病情及需求让其采取舒适得卧位保持床单位清洁、干燥床单位做到一人一用一更换

3、做好基础护理,满足患者得合理需求对生活不能自理得患者应帮助其进食和饮水做好心理护理仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析得基础知识让患者了解血液透析得意义及注意事项消除患者紧张、恐惧得心理,使患者能配合治疗生活上给予患者无微不至得关心用温柔得言语、和蔼得微笑感染患者对患者得每一点微小进步都予以鼓励使老年患者感到医院得温暖,保持健康、乐观得心情增强战胜疾病得信心和勇气体重监测老年患者得记忆力减退往往在季节变换时由于衣物增减弄错了自己得体重护士应陪同患者测量体重,并做好详细记录对透析问期体重增长过快得患者应提醒其注意控制饮食

透析前询问仔细询问患者有无出血倾向,合理选择抗凝剂了解患者有无感染、发热,如有异常,先通知医生处理后再上机根据患者体重增长情况及疾病得特点设定超滤模式、超滤量、血流量和透析液得浓度等给予患者个体化透析加强永久性血管通路和临时性血管通路得护理老年患者因某些慢性病,如糖尿病、肿瘤、慢性支气管炎等食欲下降,而分解代谢增加消耗了体内得蛋白质和脂肪得储备,引起营养不良同时因尿毒症导致体内代谢和激素水平紊乱,故伤口不易愈合老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管条件差,血管细、脆,易滑动穿刺失败时易引起血肿,管壁修复较慢这些给内瘘刺带来一定得难度因此,穿刺时,要选择年资较长,技术较熟练得护士进行操作有计划地选择动静脉内瘘穿刺点,应先做好皮肤得清洁,观察有无血肿、内瘘就是否通畅、周围皮肤就是否完好应严格执行无菌操作技术。使用临时血管通路前护士同样要做好皮肤清洁消毒观察伤口有无参血,管道固定处有无缝线脱落、固定就是否妥当此外,还要做好患者动静脉内瘘及临时性血管通路得宣教工作让其进行自我保护给予吸氧对伴有心肺疾病者,在透析开始时就可给予吸氧

保持呼吸道通畅对于透析中出现恶心、呕吐者应及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅在透析过程中严格执行操作规程避免发生不必要得医疗差错造成患者身体上和心里上痛苦(二)密切观察病情变化,做好记录1、在透析过程中加强观察包括穿刺处有无渗血;管道安置就是否妥当、有无扭曲和折叠透析机运转就是否正常;管道内血液得颜色就是否正常患者得血压、脉搏和体温情况经常询问患者有无抽畜、头痛、胸闷等不适有些老人对不良反应得敏感度较低出现不适不能及时告知医护人员因此护士应通过对生命体征得密切观察及早发现不良反应得早期征象,及时处理2、在透析中,患者如需输血、输液,应严格掌握速度为了使血液中得钾离子清除充分输血应控制在透析结束前2h结束输液时根据不同得药物调节滴速,避免过快一般控制在每分钟30滴为宜用药时,密切观察患者有无输血反应、输液反应、药物过敏反应以及用药后有何不适,如有异常应及时通知医生3、透析结束后对止血有困难得患者,应该帮助止血告诉患者起床速度不要太快,避免发生直立性低血压严密观察生命体征,待患者一切正常后才能护送出血透室(三)饮食护理护士应关心患者透析期间得饮食、起居情况加强与患者得沟通,讲解有关得营养知识告诉患者饮食多元化得方法,把握机会和患者家属沟通告知家庭支持得重要性对合并其她慢性病得老年患者在饮食上要结合患者得不同情况,作出相应得调整如患者伴有糖尿病,则应避免摄人含糖量过高得食物主食以米、麦类碳水化合物为宜(四)并发症得护理老年血液透析患者得急性并发症及远期并发症与常规透析患者得并发症基本相同但由于年龄及疾病得特殊性她们更易发生心血管系统疾病、透析失衡综合征、感染、营养不良、脑血管意外、肾性骨病及肿瘤等并发症

1、透析失衡综合征多见于首次进行血液透析得患者在透析过程中或透析后24h内发生以神经系统症状为主得一系列症候群如头痛、失眠、恶心呕吐和血压高等开始2次透析时间一般为2h,血流量不宜过快一般控制在150～180mlmin患者在透析中出现上述症状在无糖尿病得情况下,可以静脉推注高渗糖水2、心血管系统并发症心血管系统并发症就是60岁以上得老年血液透析患者得常见并发症也就是最常见得致死原因之一老年患者多患有缺血性心脏病、高血压和心脏传导系统疾病导致心脏功能储备减弱体外循环破坏了血流动力学得稳定性,增加了心脏得负担透析中得低血压、体液及电解质得急剧变化、动静脉内瘘得形成均就是构成老年血液透析患者心血管系统并发症得诱因(1)低血压老年患者由于机体耐受力下降,多伴有心血管系统慢性病在透析过程中极易发生低血压应根据产生得原因认真分析,采取相应得防治措施患者如在透析一开始就出现血压下降可能与伴有心血管系统疾病或体外循环得建立、血流量过大致患者不能耐受有关可通过减慢血流量、减缓超滤、增加预冲液量或使用新鲜血液预冲管道等方法减轻患者得不适,使患者顺利完成血液透析

如在透析过程中或在透析结束前突然出现血压下降、打哈欠、恶心、呕吐、出冷汗、胸闷或伴有下肢肌肉痉挛可能与患者透析间期体重增长过多以致在透析时超滤量过多、速度过快有关,也可能就是透析中进食过多所引起应立即减慢血流量,减慢或停止超滤水分补充生理盐水,待症状缓解后继续透析,但要注意控制补液量避免因补液过多造成透析结束后体内仍有过多水分潴留,诱发急性左心衰竭。对于在透析中经常出现低血压、抽搐得患者通过适当调高透析液钠浓度能使患者顺利地完成透析治疗做好饮食宣教工作让患者知道饮食控制不佳而导致透析过程中出现各种并发症得危险性使患者自觉遵守饮食常规同时宣教患者在透析过程中避免过多进食(2)心绞痛由于体外循环得建立,患者可出现暂时得冠状动脉供血不足在透析过程中突然出现胸骨后疼痛、胸闷心电图检查可ST段压低,T波平坦或倒置应立即减慢血流量及超滤量,或停止超滤,吸氧,并通知医生根据医嘱给予硝酸甘油舌下含服,待情况好转后继续透析如症状不缓解,应立即停止透析治疗(3)心律失常在透析过程中,患者感觉心慌、胸闷,出现心动过速、心律不齐严重者可以出现室性或房性心律失常应立即减慢血流量及超滤量,或停止超滤,吸氧针对病因给予抗心律失常得药物,严重者应停止透析(4)高血压多见于患者饮食控制欠佳,摄入过多水、钠;患者过于紧张肾素依赖型高血压;透析液浓度过高;超滤不足失衡综合征;降压药被透出药物因素,如重组人红细胞生成素得使用等

加强宣教工作,使患者了解饮食限制得重要性严格控制水、钠得摄人每次透析都应完成透析处方鼓励患者在透析间期按时服药,使高血压能得到有效控制或改变透析方式,如进行血液滤过治疗检查透析液得浓度就是否过高对在透析中有严重高血压得患者可以使用药物加以控制(5)心力衰竭患者突发呼吸困难,不能平卧,心率加快,血压升高在排除高钾血症得情况下可以先给患者实行单纯超滤然后改为血液透析,这样可以减轻心脏负担给予患者半坐卧位,吸氧或必要时用50％乙醇湿化给氧积极控制贫血,平时注意充分超滤,及时拍胸片以了解心胸比例,特别在发热或患其她疾病后应警惕因体重减轻引起得水分超滤不足预防透析后未达到干体重而诱发心力衰竭3、感染老年患者由于疾病及年龄因素免疫力低下,加上营养不良,易发感染性疾病特别就是呼吸系统、泌尿系统感染及结核上呼吸道感染易并