糖尿病防治指南

糖尿病防治指南《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症糖尿病得慢性并发症《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症糖尿病得慢性并发症《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症惊人得数字！目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF得估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人糖尿病流行病学调查情况1、全国糖尿病研究协作组调查研究组、全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告、中华内科杂志1981;20:678-83、2、GroupNDPaCC、PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994、DiabetesCare1997;20:1664-93、李立明,饶克勤,孔灵芝,等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005;26:478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加

(2002年全国营养调查结果)中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005;26:478-84我国糖尿病流行情况有以下特点在我国患病人群中,以2型糖尿病为主,2型糖尿病占93、7%,1型糖尿病占5、6%,其她类型糖尿病仅占0、7%。经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关。20岁以下得人群2型糖尿病患病率显著增加。我国糖尿病流行情况有以下特点未诊断得糖尿病比例高于发达国家表型特点:我国2型糖尿病患者得平均BMI在25kg/m2左右,而白种人糖尿病患者得平均BMI多超过30kg/m2。《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症多食多尿皮肤干燥饥饿视力下降疲倦临床表现糖尿病并发症和合并症微血管病变(一般管腔直径<100微米)

(基底膜增厚为主)眼睛肾脏神经其她足高血糖酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变(一般管腔直径>500微米)

(动脉粥样硬化为主)高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静糖尿病得危害《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症

实验室检查—血糖测定既就是诊断糖尿病得主要依据又就是判断病情控制得主要指标测定方法:葡萄糖氧化酶法标本:静脉血浆或血清,外周毛细血管全血血浆和血清测定值较全血测定值高10～15%左右正常空腹血糖:3、9～6、1mmol/L可间接反映血糖水平当血糖＞8、8mmol/L时可出现尿糖阳性假阳性:肾糖阈降低(妊娠,药物、肾性糖尿)假阴性:肾糖阈升高(糖尿病肾病)

实验室检查—尿糖测定尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸,或一些随尿排泄得药物,异烟肼、青霉素、强心甙、噻嗪类利尿剂,在尿中浓度升高时,使尿糖假阳性。准备:试验前3天每日进食碳水化合物≥200g

禁食10小时以上无水葡萄糖:成人75g,儿童1、75g/Kg方法:将75g葡萄糖溶于250～300ml中,5分钟内饮完,分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)实验室检查—葡萄糖耐量试验

糖化血红蛋白(HbA1ｃ)由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比,可稳定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分,其中以HbA1ｃ为主糖化血浆白蛋白由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺(FA)与血糖浓度呈正比,可稳定反映抽血前2～3周得平均血糖水平。实验室检查—HbA1ｃ及FA测定

血浆胰岛素测定血浆C肽测定测定血浆中具有免疫活性得胰岛素水平反映胰岛B细胞功能受外源性胰岛素得影响可较准确反映胰岛B细胞得功能不受外源性胰岛素得影响实验室检查—血浆胰岛素、C肽《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症糖尿病诊断标准只有相对应得2小时毛细血管血糖值有所不同:糖尿病:2小时血糖≥12、2mmol/L(>220mg/dl);IGT:2小时≥8、9mmol/L(≥160mg/dl)且<12、2mmol/L(<220mg/dl)。尿糖假阳性药物所致糖耐量损害继发性糖尿病肾糖阈降低甲亢弥漫性肝病果糖,乳糖,半乳糖大剂量VitC,水杨酸盐,青霉素,丙磺舒噻嗪类利尿剂,呋塞米,糖皮质激素,口服避孕药,阿司匹林,吲哚美辛,三环类抗抑郁药肢端肥大症,皮质醇增多症,嗜铬细胞瘤鉴别诊断血糖异常分型正常血糖得概念ShawJE,etal、Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal、DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal、DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal、DiabetesCare、2003;26(11):3160-7、FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7、07、86、1糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11、1糖尿病得分型1型糖尿病2型糖尿病其她特殊类型糖尿病

细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致其她与糖尿病相关得遗传综合征妊娠糖尿病1型及2型糖尿病鉴别要点鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病年龄多在35岁前多在40岁以后起病情况急缓慢“三多一少”症状典型明显轻酮症倾向有无体型多消瘦肥胖糖尿病家族史常无常有胰岛素治疗敏感、必须不敏感口服降糖药物治疗无效有效胰岛素、C肽水平低峰值延迟或不足《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症饮食运动药物监测基本原则近期目标就是控制糖尿病,防止出现急性

代谢并发症。远期目标就是通过良好得代谢控制达到预防慢性并发症,提高糖尿病患者得生活质量和延长寿命。

2型糖尿病控制目标(中国糖尿病指南,2003)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4、4~6、14、4~8、0≤7、0≤10、0>7、0>10、0HbA1c(%)<6、56、5~7、5>7、5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4、5≥4、5≥6、0HDL-C(mmol/L)>1、11、1~0、9<0、9TG(mmol/L)<1、5<2、2≥2、2LDL-C(mmol/L)<2、62、6~4、0>4、0临床监测方案

自我血糖监测得频率取决于治疗得目标和方式。

■血糖控制差得病人或病情危重者应每天监测4-7次,直到病情稳定,血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。

■使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次,达到治疗目标后每日监测2-4次;使用口服药和生活方式干预得患者达标后每周监测血糖2-4次。

血糖得监测血糖监测时间

■餐前血糖检测,当血糖水平很高时空腹血糖水平就是首先要关注得,有低血糖风险者(老年人,血糖控制较好者)也应测定餐前血糖。■餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。

■睡前血糖监测适用于注射胰岛素得患者,特别就是注射中长效胰岛素得患者。

■夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。

■出现低血糖症状时应及时监测血糖。

■剧烈运动前后宜监测血糖。血糖监测方案■使用基础胰岛素得患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖,每两周复诊1次,复诊前一天加测5点血糖谱;在血糖达标后每周监测3次血糖,即:空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次,复诊前一天加测5点血糖谱。

■使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖,每两周复诊1次,复诊前一天加测5点血糖谱;在血糖达标后每周监测3次血糖,即:空腹、晚餐前和晚餐后,每月复诊1次,复诊前一天加测5点血糖谱。

■未使用胰岛素治疗者得强化血糖监测方案:每周3天每天5到7点血糖监测,主要在药物调整期间使用。

■未使用胰岛素治疗得低强度血糖监测方案:每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前得血糖监测,以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖得影响,如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。糖化血红蛋白得监测糖化血红蛋白A1c(HbA1c)就是评价血糖控制方案得金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后,糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标得糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c糖化血清蛋白得监测反映2-3周内得血糖平均水平在一些特殊情况下,如透析性得贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等,糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内得平均血糖变化不能做为血糖控制得目标

尿糖和尿酮体得监测

尿糖得监测尿糖得监测不能代替血糖得监测尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖得变化情况尿糖得控制目标应为阴性尿酮体得监测尿酮体阳性,对新发病者提示为1型糖尿病对2型糖尿病或正在治疗中得患者,提示疗效不满意或出现重要得合并症。糖尿病得饮食管理人体每天需要从食物中摄取七大营养素:蛋白质脂肪碳水化合物水无机盐维生素膳食纤维营养治疗得目标

■

达到并维持理想得血糖水平

■减少心血管疾病得危险因素,包括控制血脂异常和高血压

■提供均衡营养得膳食

■减轻胰岛β细胞负荷

■维持合理体重:超重/肥胖患者减少体重得目标就是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡得营养计划恢复并长期维持理想体重

糖尿病得饮食管理糖尿病得管理:饮食治疗原则脂肪:不超过30%碳水化合物:55%-60%蛋白质:15%-20%细算法糖尿病饮食治疗三步曲第一步:确定每日饮食总热量计算标准体重:标准体重(kg)=身高(cm)-105

总热量=标准体重×每日每公斤体重所需量第二步:确定各营养要素得比例碳水化合物(克)=每天总热量×60%÷4蛋白质(克)=每天总热量×15%÷4脂肪(克)=每天总热量×25%÷9

第三步:合理热量分配早餐:1/51/3

中餐:2/51/3

晚餐:2/51/3粗算法主食(碳水化合物:谷、薯、豆类、水果、含糖多得蔬菜等)副食品中蔬菜不限量蛋白质约30-40克注意:蛋白质每日每公斤体重0、8-1、2克,其中每日主食可以提供25-50克得蛋白质脂肪约40-50克肥胖患者应严格限制总热量,选用低碳水化合物、低脂肪、高蛋白饮食,每日主食200-250克,副食中蛋白质30-60克,脂肪25克。劳动强度主食量休息者200-250克轻体力劳动者250-350克中体力劳动者350-400克重体力劳动者400-500克运动治疗运动益处有利于减轻体重;增加胰岛素敏感性;改善脂代谢。运动方式以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长根据患者得爱好和条件自由选择适应证:血糖>14-16mmol/L、明显得低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动治疗运动频率和时间:每周至少150分钟中等强度得体力活动包括:快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为:舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每周最好进行2次肌肉运动如举重训练,训练时阻力为轻或中度活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物,以免发生低血糖运动治疗《中国2型糖尿病防治指南》2型糖尿病得流行病学糖尿病得临床表现糖尿病得实验室检查糖尿病得诊断与分型糖尿病得管理糖尿病得治疗糖尿病得三级预防糖尿病得急性并发症治疗目标

纠正代谢紊乱,控制高血糖,消除症状;

治疗原则早期、终身、综合、个体化治疗目标与原则防止或延缓并发症得发生与发展;维持良好得健康状态和劳动能力;保障儿童得正常生长发育;延长寿命,降低死亡率。口服降糖药物药物分类作用机制磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,增加体内胰岛素水平双胍类减少肝脏葡萄糖得输出,促进周围组织利用,减少胃肠吸收噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素得反应,改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部得吸收,降低餐后血糖,并通过对餐后糖负荷得改善而改善空腹血糖(非SU胰岛素促分泌剂)格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素磺脲类(sulfonylureas,SU)作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素不刺激胰岛素得合成降糖作用有赖于尚存在的相当数量的功能B细胞（30%以上）适应症饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制得2型糖尿病患者,如已应用胰岛素治疗,每日用量应在20～30U以下者。肥胖得2型糖尿病患者应用双胍类等药物治疗后仍血糖控制得仍不满意或因胃肠道反应不能耐受得。SU继发性失效后可与胰岛素联合应用。禁忌症１型糖尿病患者;2型糖尿病有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者;2型糖尿病有严重得肝、脑、心、肾、眼等慢性并发症或伴有肝肾功能不全时;哺乳期糖尿病患者不宜用于血浆胰岛素水平显著升高者和2型糖尿病有酮症倾向得。

不良反应低血糖胃肠道反应(恶心、呕吐、消化不良)再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、胆汁郁积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、粒细胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎等。药物相互作用增强:水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂等。减低:噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠等。乙醇磺脲类药物一览表药名达峰时间作用时间半衰期日剂量日服次数(小时)(小时)(小时)(mg)甲苯磺丁脲4-66-124-8500-30002-3氯磺丙脲1020-6036100-5001格列本脲2-616-2410-162、5-151-3格列齐特510-201280-2401-3格列吡嗪1、5-28-123-65-301-3格列喹酮10-201-230-1801-3格列波脲12-246-1212、5-751-3格列美脲3-5244-71-61磺脲类药物得选药原则

(１)达美康(格列奇特)、瑞易宁(格列吡嗪缓释片)(心、脑缺血);(２)老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类,如格列吡嗪、格列喹酮;(３)轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮;(４)病程较长,空腹血糖较高得２型糖尿病患者可选用中－长效类药物(如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片)。双胍类(Biguanides)作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation、MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes、3rdet、Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994适应症超重或肥胖2型糖尿病人与其她口服降糖药物联合使用。胰岛素治疗得糖尿病患者肥胖症(多囊卵巢综合症)

严重肾功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影检查使用碘化造影剂时心衰、哺乳期肺栓塞、胰腺炎、脓毒症禁忌症饮酒过度、同时使用利尿剂不良反应常见消化道反应 厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人,肾功能不全得患者尤要注意过敏反应(皮肤红斑、荨麻疹)维生素B12缺乏非特异性症状：不适、肌痛、呼吸窘迫、瞌睡、胸部不适药物相互作用磺脲类、β-受体阻断药、ACEI类、钙离子阻断药、酒精、噻嗪类利尿剂、甲状腺产品、皮质类固醇类。α-葡萄糖苷酶抑制剂(α-glucosidaseinhibitor)作用机制双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---

适应症适用于降低餐后血糖禁忌症过敏肠道疾病,如:炎症、溃疡、消化不良、疝。血肌酐〉180μmol/L肝硬化妊娠或哺乳期妇女合并感染、创伤、酮症酸中毒适应症与禁忌症药物相互作用

1、蔗糖

2、磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素

3、地高辛4、考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂不良反应腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等偶有一过性肝酶(包括转氨酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶)升高;极个别病例出现黄疸或肝炎

常用药物阿卡波糖:起始剂量25-50mg,1日3次,日最大剂量300mg伏格列波糖:起始剂量0、2mg,1日3次,日最大剂量0、9mg噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones

,TZD

)作用机制增强胰岛素在外周组织得敏感性,减轻胰岛素抵抗。调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制),而明显提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织,次要肝脏)。适应症

适用于2型糖尿病。单一服用本品,并辅以饮食控制和运动,可控制2型糖尿病患者得血糖。

常用药物药物常用剂量罗格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天)不良反应头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻部分患者得体重增加。可加重水肿、高胆固醇血症可引起轻度贫血和红细胞减少非SU胰岛素促泌剂格列奈类作用机制

非磺酰脲类促胰岛素分泌剂本品与胰岛B细胞膜外依赖ATP得钾离子通道上得36KDA蛋白特异性结合,使钾通道关闭,B细胞去极化,钙通道开放,钙离子内流,促进胰岛素分泌,其作用快于磺酰脲类,故餐后降血糖作用较快。

适应症

用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖得2型糖尿病(非胰岛素依赖性)患者。禁忌症

1、已知对瑞格列奈或本品中得任何赋型剂过敏得患者

2、1型糖尿病患者(胰岛素依赖型,IDDM)。

3、伴随或不伴昏迷得糖尿病酮症酸中毒患者。

4、妊娠或哺乳妇女。

5、8岁以下儿童。

6、严重肾功能或肝功能不全得患者。

7、与CYP3A4抑制剂或诱导剂合并治疗时。

不良反应

1、低血糖

2、视觉异常3、胃肠道4、肝酶系统5、过敏反应

药物相互作用

1、增强瑞格列奈片得降血糖作用:单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性β受体阻滞剂、ACE抑制剂、非甾体抗炎药、水杨酸盐、奥曲肽、酒精以及促合成代谢得激素。2、下列药物可减弱瑞格列奈片得降血糖作用:口服避孕药,噻嗪类药,皮质激素,达那唑,甲状腺激素和拟交感神经药。

3、体外研究结果显示瑞格列奈片主要由P450(CYP3A4)诱导剂代谢。常用药物瑞格列奈:诺和龙、孚来迪那格列奈长效胰高血糖素样肽—1(GLP—1)GLP—1GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖得方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性得抑制食欲而减少进食量。目前国内上市得GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其她口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著得体重降低作用,单独使用无明显导致低血糖发生得风险。

GLP-1受体激动剂得常见胃肠道不良反应,如恶心,程度多为轻到中度,主要见于刚开始治疗时,随治疗时间延长逐渐减少。

适应症初发糖尿病得强化治疗需要进行较严格得血糖控制血糖不稳定反复低血糖血糖长期不达标高血糖并发心脑肺疾病,并发急慢性感染,并发消化系统疾病,发热糖尿病酮症非酮症性高渗昏迷围手术期妊娠糖尿病其她急性并发症,择期手术或应激状态时得血糖控制胰岛素得分类按照来源可分为:动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按作用时间长短可分为:超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、特慢胰岛素、预混胰岛素按注射途径可分为:静脉注射胰岛素、皮下注射胰岛素胰岛素得注射部位腹壁上臂大腿臀部常用胰岛素短效:

胰岛素(猪)、单峰中性胰岛素(猪)、诺和灵R(人)和优泌林-常规(人)中效:

中性精蛋白锌胰岛素(猪或牛)、单峰中效胰岛素(猪)、诺和灵N(人)和优泌林-中效(人)长效:

精蛋白锌胰岛素PZI(猪)、特慢胰岛素锌悬液(猪或牛)、单峰PZI(猪)诺和灵UL(人)和优泌林UL(人)特慢:甘精胰岛素、detemir预混:诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30胰岛素补充治疗适应症对合理得饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标得患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型得消瘦患者,均可使用胰岛素治疗使用方法:■继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0、2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3-5天调整一次,根据血糖得水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。■如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案。

胰岛素替代治疗使用方案介绍基础胰岛素睡前中效