医疗事故技术鉴定申请书样本合集

医疗事故技术鉴定申请书样本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。申请人：*******，男，******年*****月*****日出生，民族：********汉族，身份证号码：******，住*****丙单元702室，联系方式：******被申请人：*******人民医院，法定代表人：*******，职务：*******，联系方式：********，地址：******申请事项：********申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由：*************年*****月*****日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。*****年*****月*****日，申请人接受了腹腔镜取石手术。******年*****月*****日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。*****年*****月*****日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严峻及重度贫血，重度养分不良转至昆明医学院其次附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。依据上述事实，申请人认为：一、***年**月**日，申请人被推动手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发觉石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有准时转变手术方案，仍旧用直径仅为0.3—1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未准时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发觉问题也未准时调整手术方案，以直径0.3—1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明白是被申请人的过失行为所致。二、*****年*****月*****日，申请人开头消失胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人消失重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不准时将申请人转院的状况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后其次天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆忙赶回医院，将申请人转至昆明医学院其次附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严峻违反了《XX执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。三、术后被申请人未准时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口消失重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要缘由之一。四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严峻的状况下，没有准时告知可能消失的严峻后果，使申请人在不知情的状况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情快速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严峻不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未准时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危急，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清楚明确地证明被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，恳求贵局赐予依法鉴定。此致******人民法院申请人：**************年*****月*****日医疗事故技术鉴定申请书样本(第二篇)【合同标题】：医疗事故技术鉴定申请书样本【合同正文】医疗事故技术鉴定申请书尊敬的鉴定机构：甲方：（委托方）_______________________________________________________证件号码：_____________________________________________________________地址：____________________________________________________________________联系方式：________________________________________________________________乙方：（鉴定机构名称）____________________________________________________证件号码：_____________________________________________________________地址：____________________________________________________________________联系方式：________________________________________________________________鉴于甲方在医疗事故处理方面遇到问题，为了维护甲方合法权益，现甲乙双方经协商一致，签订本技术鉴定申请书，并同意遵守以下条款：第一条申请事项甲方申请乙方对以下医疗事故进行技术鉴定：1.事故发生时间：_______________________________________________________2.事故发生地点：_______________________________________________________3.事故经过描述：_______________________________________________________第二条鉴定费用和支付方式1.鉴定费用总额：_______________________________________________________2.支付方式：____________________________________________________________（注：鉴定费用由甲方支付，并在签署本申请书后三日内支付至乙方指定账户）第三条鉴定期限乙方应于收到甲方支付的鉴定费用后，立即组织相关专家进行技术鉴定，并在鉴定书签发前，以书面形式向甲方反馈鉴定进展情况。第四条鉴定结论乙方将根据技术鉴定的结果，出具正式的鉴定书。鉴定书将包含以下内容：1.事故的原因和责任划分；2.对甲方损失的评估；3.建议甲方可能采取的法律行动。第五条甲方权利和义务1.甲方有权获取技术鉴定的结果，并据此采取必要的法律行动；2.甲方应提供真实、完整的事故信息并积极配合鉴定过程；3.甲方应按照约定支付鉴定费用。第六条乙方权利和义务1.乙方应按照专业要求进行医疗事故的技术鉴定工作；2.乙方应保证鉴定过程的公正、客观性，并提供真实、准确的鉴定结论；3.乙方应密切关注鉴定期限，以确保鉴定工作及时完成。第七条法律效力本技术鉴定申请书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。甲方：乙方：签名：_______________签名：_______________日期：_______________日期：_______________【合同摘要】：医疗事故技术鉴定申请书样本，甲方为委托方，乙方为鉴定机构。甲方申请乙方对医疗事故进行技术鉴定。鉴定费用由甲方支付，并于三日内支付至乙方指定账户。乙方应在鉴定费用支付后立即组织专家进行鉴定，并书面反馈鉴定进展情况。鉴定书将包含事故的原因和责任划分、对甲方损失的评估及建议甲方可能采取的