临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点

临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点连续性肾替代治疗（CRRT）是临床危重症患者的重要治疗手段之一，在救治过程中，许多危重症患者需同时使用抗真菌药物。接受CRRT治疗的患者可能会对抗真菌药物的药动学（PK）和药效学（PD）产生影响，进而影响药物的疗效和安全性。目前临床上常用的深部抗真菌药物主要包括多烯类药物、唑类药物以及棘白菌素类药物。在CRRT治疗期间，合理调整抗真菌药物的剂量显得尤为重要。

一、多烯类药物如两性霉素B（AmB），主要剂型有两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D）和

3种两性霉素B脂质制剂【包括两性霉素B脂质体（L-AmB）、两性霉素B胶状分散体、（ABCD）、两性霉素B脂质复合体（ABLC）】，抗真菌谱广、活性强，是目前有效的抗侵袭性真菌感染药物。

(1)药物特点

浓度依赖性抗真菌药物，抗真菌后效应（PAFE）较长；表观分布容积（Vd）：AmB为4L/kg、脂质体为0.1～0.4L/kg；半衰期：AmB为24h、脂质体为6.8h；缓慢经肾脏清除。

(2)

CRRT期间剂量调整

目前缺乏AmB-D、ABCD在CRRT期间的剂量研究，基于PK特征，推测在CRRT期间AmB脂质体无需调整给药剂量。

(3)特殊人群使用

L-AmB因尿中排泄较少，故不推荐用于泌尿系感染。

正使用氨基糖苷类药物、利尿剂（保钾利尿剂除外）、万古霉素、多黏菌素类药物等的患者，应避免使用AmB-D，以减少肾毒性风险。

肝病患者避免使用AmB-D。

不推荐用于正使用皮质醇和肾上腺皮质激素者，因可加重诱发低血钾。

二、唑类药物

如氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑，为PAFE较长的抗真菌药物，有广谱抗真菌作用，主要用于治疗侵袭性真菌病。

1.氟康唑

(1)药物特点浓度依赖性抗真菌药物，适用于泌尿道真菌感染的治疗；蛋白结合率为10%，分布容积（Vd）为50L，半衰期在20～50小时；为CYP2C9和CYP3A4中效抑制剂，CYP2C19同工酶强效抑制剂；药物的主要清除途径是肾脏，约有80%的药物剂量以原形随尿液排出。

(2)CRRT期间剂量调整

CVVH（持续静脉-静脉血液滤过）治疗剂量为2L/h时，建议氟康唑200～400mgqd；

CVVHD（持续静脉-静脉血液透析）治疗剂量为2L/h和4L/h时，建议氟康唑剂量分别为400～800mgqd和600mgq12h；

CVVHDF（持续静脉-静脉血液透析滤过）治疗剂量为2-3L/h时，如病原菌MIC≤8mg/L，建议氟康唑400～800mgqd，如病原菌MIC为8～16mg/L，建议氟康唑800mgqd。

2.伏立康唑

可渗透入中枢神经系统，可用于中枢神经系统感染的治疗，其进入尿液的药量甚微，经非肾脏途径清除，一般不用于尿路感染的治疗。

(1)药物特点

时间-浓度依赖性抗真菌药物，PAFE较长；蛋白结合率为58%，Vd为4.6L/kg；为CYP2C19、CYP2C9强效抑制剂、CYP3A4中效抑制剂；主要由CYP2C19酶代谢，<2%药物以原形（活性成分）经肾脏清除。

(2)CRRT期间剂量调整

口服制剂在CRRT期间不需调剂量。

静脉制剂辅料为磺丁基醚-β-环糊精，可在肾受损者体内积聚，CVVH可有效清除磺丁基醚-β-环糊精。

3.泊沙康唑

为伊曲康唑的衍生物，抗真菌活性优于其他三唑类药物，对毛霉有特殊的活性，通过尿苷二磷酸糖酯化反应代谢，经胆汁和粪便排泄，不用于尿路感染的治疗。

(1)药物特点

时间-浓度依赖性抗真菌药物，PAFE较长；蛋白结合率为98%～99%，Vd为226～295L，半衰期为20～66h；为CYP3A4强效抑制剂；主要经粪便清除（占71%），少部分经肾脏清除（13%）。

(2)CRRT期间剂量调整

口服制剂：建议优先选用，无需调整剂量。

注射制剂：可参照肾功能正常者使用（静脉制剂辅料为磺丁基醚-β-环糊精，可在肾受损者中积聚，CVVH可有效清除辅料）。

4.艾沙康唑

为三氮唑类广谱抗真菌药物，抗菌谱广，主要通过CYP450酶系代谢，尿中活性药物浓度很低，一般不用于治疗泌尿系统的真菌感染。与泊沙康唑、伏立康唑的静脉剂型不同，艾沙康唑硫酸脂静脉剂型（水溶性）未添加赋形剂。

(1)药物特点

时间依赖性抗真菌药物，PAFE较长；蛋白结合率＞99%，Vd为6.4L/kg，半衰期为针剂115h、胶囊剂110h；为CYP3A4/CYP3A5的中效抑制剂和底物、CYP2B6的弱效抑制剂；代谢产物经粪便（46.1%）、尿液（45.5%）清除，原形药物经肾脏清除<1%。

(2)CRRT期间剂量调整建议在CRRT期间无需调整口服及注射艾沙康唑的剂量。

三、棘白菌素类药物如卡泊芬净、米卡芬净，为浓度依赖性且有较长PAFE的药物，静脉给药，对多数念珠菌属有高度抗真菌活性，对近平滑念珠菌作用相对较弱