ZL-03-11-2019-13《管道功能性检验委托单》2_第1页
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ZL-03-11-2019-1/3

广东珈源检测有限公司管道功能性检验委托单委托编号：工程名称端州区蓝塘南路市政道路项目委托单位广西远达建筑安装工程有限公司委托人及电话陈俊证单位广东兆业工程管理有限公司见证员(签章/编号)傅关辉建设单位肇庆市代建项目管理局监督登记编号2016-060施工单位广西远达建筑安装工程有限公司工程编码)监督单位肇庆市建设工程质量监督站工程地址端州一路至江滨一路、羚山涌南侧检验类别□委托检验R见证检验□监督抽检□其他：报告份数：一式3份样品状态领取报告方式□上门领取□邮寄报告是否上传□是□否检测项目□闭水试验□压力管道水压试验□管道CCTV□管道潜望镜检测检测依据□《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008□城镇排水管道检测与评估技术规程CJJ181-2012□城镇公共排水管道检测与评估技术规程DB44/T1025-2012序号试验段起止井号试验段管材类型□工作压力管材接口（号井段至号井段，带号井）长度(m)（mm）□试验压力类型1W13至W14井段13DN1800钢筋砼F型顶管F型钢承口连接2W15至W4井段，带W2、W16井30DN400钢筋砼F型顶管F型钢承口连接3W18-1至W7井段，带W18、W5、W19井44DN400钢筋砼F型顶管F型钢承口连接4W20-1至W10井段，带W9、W21井51DN1200钢筋砼F型顶管F型钢承口连接567891011备注委托人(签名)日期受理人(签名)日期业务检测费评审人(签名)日期说明1.委托方在检验项目打“√”确认，保证所提供样品和资料的真实性。2.见证员对有见证检验样品的代表性以及取样、送检的真实性负法律责任。3.本公司保证检测的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。4.由于场地所限，除标准规定及客户要求外，样品在出具报告15天后由本公司处置。¨端州本部地址:肇庆市端州区黄岗街道89区沙头村内（沙湖路南侧）联系电话高要分场所地址:肇庆市高要区南岸大桥路凯旋

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