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PAGEPAGE1Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。2.监督检查目的Ⅲ类医用射线装置广泛应用于医学成像诊断和放射治疗，对人体和环境的潜在危害相对较小。对这类装置和场所进行监督检查，主要目的是验证屏蔽防护的效能以及配套管理措施是否满足国家相关标准的要求。3．装置信息 序号装置名称型号编号数量用途备注4．辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1*综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*X射线机安全操作规程上墙3X线诊断中受检者防护规定上墙4装置使用、维护维修与检查记录5*场所设施隔室操作或防护屏6*观察窗防护7*门窗防护8防护门与装置工作状态联锁9*出入口处电离辐射警示标志10*出入口处机器工作状态指示灯11候诊位设计合理12通风设施13监测设备个人剂量计(片)14其他辅助防护用品15消防器材16其他检查内容：17检查意见及要求：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。不能详尽的在备注中说明。被检查单位人员签字：日期：检查人员签字：

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