医疗住院病历管理规范

医疗住院病历管理规范标准版1.引言病历是医疗机构对患者疾病的发生、发展、转归和治疗过程进行全面、系统、准确记录的重要文件，是临床、教学、科研和医院管理工作的基础。为了提高医疗质量，保障患者安全，规范病历管理，根据国家相关法律法规，结合医疗机构实际，制定本规范。2.病历分类根据病历的保存方式和用途，将病历分为以下几类：（1）门诊病历：患者门诊就诊时的病历记录，包括病历首页、病历记录、检查报告、治疗单等。（2）住院病历：患者住院期间的病历记录，包括住院病案首页、病程记录、检查报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。（3）急诊病历：患者急诊就诊时的病历记录，包括病历首页、病历记录、检查报告、治疗单等。（4）健康体检病历：患者进行健康体检时的病历记录，包括体检报告、检查报告等。3.病历书写规范3.1病历书写原则（1）真实：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。（2）准确：病历内容必须准确无误，避免错别字、漏字、多字等。（3）完整：病历内容必须完整，包括患者的个人信息、病史、体检、诊断、治疗、护理、医嘱等。（4）规范：病历书写必须遵循国家相关规范和标准，字迹清晰、工整。3.2病历书写要求（1）病历首页：包括患者基本信息、就诊科室、就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。（2）病历记录：包括病程记录、检查报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。（3）病程记录：包括患者入院情况、入院诊断、治疗经过、病情变化、出院情况等。（4）检查报告：包括检查项目、检查结果、检查时间等。（5）手术记录：包括手术名称、手术时间、手术过程、麻醉方式、术后情况等。（6）护理记录：包括护理措施、护理效果、护理时间等。（7）医嘱单：包括医嘱内容、执行时间、执行护士等。4.病历保存与管理4.1病历保存（1）门诊病历：由患者自行保管，医疗机构提供病历袋或病历夹。（2）住院病历：由医疗机构保管，患者出院时，医疗机构提供病历复印件。（3）急诊病历：由医疗机构保管，患者就诊结束后，医疗机构提供病历复印件。（4）健康体检病历：由医疗机构保管，患者体检结束后，医疗机构提供体检报告。4.2病历管理（1）医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的保存、查阅、复制、销毁等规定。（2）医疗机构应当设立专门的病历管理部门，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作。（3）医疗机构应当采取措施，确保病历的安全、完整、保密。（4）医疗机构应当定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。5.病历质量控制5.1质量控制原则（1）客观、公正、公平。（2）持续改进。（3）全员参与。5.2质量控制措施（1）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改。（3）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评价。（4）对病历质量问题进行追踪管理，确保整改措施落实到位。6.法律责任（1）医疗机构及其医务人员违反病历管理规定的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。（2）医疗机构及其医务人员篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。7.附则本规范自发布之日起施行。原有规定与本规范不符的，以本规范为准。在上述中，"病历书写规范"是医疗住院病历管理的核心内容，需要重点关注。病历书写质量直接关系到医疗质量和病案信息利用的价值，因此，对这一部分进行详细的补充和说明是十分必要的。病历书写规范详细补充和说明：1.病历书写的及时性病历书写应当做到及时、准确、完整。医生在接诊患者后，应当在第一时间内完成病历的初步记录，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。对于住院患者，医生应当在患者入院后的24小时内完成入院记录，包括入院情况、初步诊断、治疗计划等。病程记录应当随时跟进，对患者的病情变化、治疗反应、检查结果等进行实时记录。2.病历书写的准确性病历中的各项内容必须准确无误，包括患者的个人信息、病史、体检结果、诊断、治疗措施等。医生应当仔细核对患者的个人信息，确保无误。在记录病史和体检结果时，应当使用医学术语，避免使用模糊不清的描述。在诊断和治疗措施的记录中，应当明确具体，避免歧义。3.病历书写的完整性病历书写应当做到全面、完整，涵盖患者就诊的全过程。包括但不限于患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、治疗效果、出院情况等。每一项记录都应当有明确的时间戳，以便于追溯和审查。4.病历书写的规范性病历书写应当遵循国家相关规范和标准，字迹清晰、工整。医生应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用红笔、铅笔或圆珠笔。病历中的每一页都应当有页码，以便于查阅。在书写过程中，应当使用标准的病历模板，确保病历的格式统一。5.病历书写的隐私保护病历中包含患者的个人信息和隐私，医生在书写和保管病历时，应当严格遵守隐私保护原则。不得泄露患者的个人信息，不得在公共场合讨论患者的病情。在病历的复制和传递过程中，应当确保信息安全，防止信息泄露。6.病历书写的质量控制医疗机构应当建立健全病历质量控制体系，对病历书写进行全面的质量管理。包括定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改；对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写能力；建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评价等。通过以上详细的补充和说明，我们可以看到病历书写规范在医疗住院病历管理中的重要性。医疗机构和医务人员应当严格遵守病历书写规范，确保病历的质量，从而提高医疗质量和病案信息的利用价值。同时，医疗机构也应当加强对病历书写的质量控制，确保病历书写的规范性和准确性，为患者提供更好的医疗服务。7.病历书写的连续性和连贯性病历记录应当具有连续性和连贯性，反映出患者病情的动态变化。病程记录应当按时间顺序排列，每一份记录都应当有明确的时间标记，确保在阅读时能够清晰地了解病情的发展过程。医生在接班或交班时，应当对患者的病情和治疗情况进行详细的交接，确保病历记录的连贯性。8.病历书写的可读性病历书写应当注重可读性，字迹要清晰，不得随意涂改。如果出现错误，应当按照规定的程序进行修改，即在错误处划线并在旁边注明正确信息，同时签名和注明修改日期。不得使用涂改液、胶带等掩盖或删除错误信息，以免影响病历的清晰度和真实性。9.病历书写的标准化病历书写应当遵循医疗机构的内部规定和国家相关标准，使用统一的医学术语和诊断编码。医疗机构应当制定标准的病历模板，包括各种医疗文书和记录表格，以减少书写错误和提高工作效率。同时，医务人员应当熟悉并正确使用这些模板，确保病历的标准化。10.病历书写的法律意识医务人员在书写病历时，应当具有强烈的法律意识，认识到病历在法律上的重要性和敏感性。病历是医疗纠纷处理和医疗保险理赔的重要依据，因此，医务人员应当真实、准确、完整地记录患者的病情和治疗过程，不得有任何虚假记载或隐瞒事实。同时，医务人员也应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。11.病历书写的培训与考核医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高他们的书写技能和质量意识。培训内容应当包括病历书写规范、医疗法规、隐私保护、质量控制等方面的知识。同时，医疗机构应当对医务人员的病历书写质量进行定期考核，对优秀者给予奖励，对不合格者进行指导和再培训。12.病历书写的监督与改进医疗机构应当建立病历书写监督机制，对病历书写质量进行持续监督。监督可以通过内部审核、同行评审、患者反馈等多种方式进行。发现问题后，应当及时采取措施进行改进，包括修订病历书写规范、加强培训、改进工作流程等。通过不断的监督和