医院培训课件：《血液净化》

血液净化主要内容一、血液净化的方式二、血液透析三、血液滤过四、血液透析滤过五、连续性肾脏替代治疗六、单纯超滤七、血浆置换八、血浆吸附九、血液灌流十、血液透析远期并发症十一、首次透析患者透析处方十二、透析间期患者的管理一、血液净化的方式？血液透析血液滤过血液透析滤过连续性肾脏替代治疗血浆置换血浆吸附血液灌流二、血液透析

血液透析将血液引出体外，与透析液同时引入血液透析器一人工半透膜，两者向相反的方向流动，借助膜两侧血液与透析液之间代谢废物及各种生理离子形成的溶质浓度及静水压梯度，通过扩散，对流与超滤的作用，清楚血中的中、小分子量的代谢废物及过多的水分，补充人体需要的某些生理离子，然后再回体内的过程。二、血液透析二、血液透析二、血液透析（一）适应证

1.终末期肾病非糖尿肾病eGFR＜10ml/（min·1.73㎡），糖尿病肾病eGFR15ml/（min·1.73㎡）

血尿素氮＞28.6mmol/L血肌酐＞707.2μmol/L急性心力衰竭、顽固性高血压出现尿毒症神经症状，如个性改变等高磷血症贫血高钾血症代谢性酸中毒体重明显下降和营养状态恶化，尤其伴有恶心、呕吐等二、血液透析2.急性肾损伤3.药物或毒物中毒4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5.其他：如严重高热、低体温等。（二）禁忌证1.药物难以纠正的严重休克或低血症状况2.有严重出血倾向3.重度贫血（血红蛋白≤60g/L）状态4.心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环5.恶性肿瘤晚期6.脑血管意外7.未控制的严重糖尿病8.精神异常、不能合作者二、血液透析

血液滤过模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

（一）适应证HF适于急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者：1.常规透析易发生低血压。2.顽固性高血压。3.常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。4.严重继发性甲状腺功能亢进。5.尿毒症神经病变。6.心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。三、血液滤过（二）禁忌证1.药物难以纠正的严重休克或低血压。2.严重心肌病变导致的心力衰竭。3.严重心律失常。4.精神障碍不能配合血液净化治疗。

三、血液滤过

血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

（一）血液透析滤过适应证与血液滤过相似。

（二）血液透析滤过禁忌证同血液透析。四、血液透析滤过四、血液透析滤过

是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24h，目前临床常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术：1.缓慢连续超滤SCUF2.连续性静-静脉血液滤过CVVH3.连续性静-静脉血液透析滤过CVVHDF4.连续性高通量透析CHFD5.连续性高容量血液滤过HVHF6.连续性静-静脉血液透析CVVHD7.连续性血浆滤过吸附CPFA五、连续性肾脏替代治疗

（一）适应证：1.肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒素物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心律衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。

（2）慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、浓度血症和败血症性休克、急性呼吸综合窘迫征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重电解质酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。五、连续性肾脏替代治疗

（一）禁忌证：CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1.无法建立合适的血管通路。2.严重的凝血功能障碍。3.严重的活动性出血，特别是颅内出血。五、连续性肾脏替代治疗

单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。

（一）适应证1.药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2.难治性心力衰竭。3.急、慢性肺水肿。

（二）禁忌证1.严重低血压。2.致命性心律失常。3.存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。六、单纯超滤

血浆置换是一种用来清除血液中，大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

（一）适应证1.风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、难治性类风湿性关节炎等。2.免疫性神经系统疾病如重症肌无力、多发性硬化病等。3.消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、高胆红素症等。4.血液系统疾病多发性骨髓瘤、新生儿溶血性疾病、白血病等。5.肾脏疾病系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病等。6.器官移植器官移植前去除抗体、器官移植偶排斥反应。7.自身免疫性皮肤病大疱性皮肤病、天疱疮、坏疽性脓皮病。8.代谢性疾病纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等。9.药物中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒。10.其他浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。七、血浆置换

（二）禁忌证1.对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2.药物难以纠正的全身循环衰竭。3.非稳定期的心、脑梗死。4.颅内出血或中毒脑水肿伴脑疝。5.存在精神障碍而不能很好配合治疗者。七、血浆置换七、血浆置换

血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。

（一）适应证1.肾脏和风湿免疫系统疾病系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜并、类风湿关节炎、溶血性尿毒症综合征、免疫性肝病。2.神经系统疾病重症肌无力等。3.血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病等。4.血脂代谢紊乱严重的家族小高胆固醇血症、高三酰甘油血症等。5.肝衰竭重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等。6.器官移植排斥肾移植和肝移植排斥反应、群体反应抗体（PRA）升高、移植后超敏反应等。7.重症药物或毒物中毒化学药物或毒物、生物毒素，对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物，可选择血浆灌注吸附，或与血液透析联合治疗效果更佳。8.其他疾病扩张性心肌病、β2微球蛋白相关淀粉样变、甲状腺功能亢进等。八、血浆吸附

（二）禁忌证1.对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史。2.严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭。3.非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。4.存在精神障碍而不能很好配合治疗者。八、血浆吸附八、血浆吸附

血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。

（一）适应证1.急性药物或毒物中毒。2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3.重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4.脓毒症或系统性炎症综合征。5.银屑病或其他自身免疫性疾病。6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。

（二）禁忌证

对灌流器及相关材料过敏者。

九、血液灌流九、血液灌流十、血液透析远期并发症（一）贫血维持性血液透析患者的贫血为增生低下、正常色素、正常细胞形态贫血。1.原因肾失去内分泌功能，促红细胞生成素减少，毒素蓄积抑制了骨髓造血功能；透析器及透析管路内残留血废弃及频繁取血检查化验是造成贫血的不利因素；透析患者食欲减退，蛋白质和造血物质如叶酸及各种水溶性维生素等摄入不足也是不利因素。2.防治措施充分透析，清除体内毒素，改善食欲，增加蛋白质的摄入；根据血常规化验结果科学合理应用促红细胞生成素，配合补充铁剂和叶酸；严重贫血者输血，尽快纠正贫血所致的缺氧状态。十、血液透析远期并发症（二）心血管系统疾病心血管系统疾病是透析患者透析过程中常见的并发症。原因有高血压、贫血、水钠潴、毒素刺激等，可表现为高血压、左心功能不全、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂代谢紊乱等，严重威胁透析患者的安全。十、血液透析远期并发症1.高血压（1）病因①水钠摄入不控制，引起容量依赖性高血压。②肾素血管紧张素系统激活，其血浆肾素活性显著增高。③细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。④自主神经系统病变导致交感神经系统紊乱。⑤紧张、恐惧等情绪变化导致高血压。⑥水分超滤不足，透析充分性不达标。⑦服药依从性不良。⑧失衡综合征等。十、血液透析远期并发症（2）防治措施①保持干体重，对容量依赖性高血压透析患者通过健康教育，控制透析间期体重增加，调整透析模式，强化透析超滤，重新评估干体重，调整药物治疗。②合理使用降压药，透析过程中容易高血压的透析患者须注意透析当天最好在透析结束后服用降压药，以预防透析中高血压的发生。③对难治性高血压透析患者选择高通量透析与HDF、HF，积极寻找原因对症治疗，如透析患者对饮食控制和服药的依从性，降压药的剂量、给药时间及药物之间的相互作用，同时存在肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进症或甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。④对首次诱导透析以及透析透析间隔时间较长透析患者缩短透析时间≤3h，使用低效率透析器，血流量控制在150~180ml/min，透后给予高渗药液。⑤对情绪不良导致高级神经中枢功能失调者心理护理，与透析患者沟通，讲解紧张情绪与高血压的关系，知道透析患者自我控制、消除紧张情绪的方法，保持良好心态。十、血液透析远期并发症（2）防治措施⑥对于老年透析患者，两次HD期间如果体重增加较多，尤其是超过2.5kg以上时，HD时谨慎超滤，增加透析次数，减少每次超滤量，HDF或HF。十、血液透析远期并发症1.心绞痛或心肌梗死冠心病、心绞痛在血液透析的并发症中教普遍，且透析后长期存活透析患者发生率明显增高。（1）可能原因过多过快的超滤脱水引起的低血压；体外循环建立，使血容量相对不足引起冠状动脉暂时性供血不足；血液循环量单位时间内增多，增加心肌耗氧量；动脉-静脉内瘘增加心脏负荷及做功，诱发心绞痛或心肌梗死；透析时发生血压下降甚至低血压，导致冠状动脉血流量下降；血液透析患者循环代谢变化较大，诱发冠状动脉痉挛；肾衰竭透析患者代谢紊乱，存在高脂血症，血液黏稠度增加。十、血液透析远期并发症2.心绞痛或心肌梗死（2）防治措施健康教育，严格控制透析间期体重的增长，严格控制干体重；维持血压平稳，防止高血压引起的心肌耗氧量增加，防止低血压引起的心肌供血不足；积极纠正贫血，严重透析患者可适量输血，促红素药物应用，调整血脂代谢，改善血液黏稠度；控制透析血流量，限定超滤量、超滤率；强化透析或改用其他血液净化方式；长期药物控制；外科介入治疗。十、血液透析远期并发症3.脑卒中（1）原因脑血管意外的发生与下列因素有关：抗凝血药物的使用、高血压、动脉硬化；透析中急性血压下降引起的低灌注；大量超滤脱水造成的血液浓缩有关。（2）处理措施：停止透析，实施基础生命支持（初级心、肺复苏），通畅气道、回血、保留静脉通路；高级心、肺复苏。十、血液透析远期并发症（三）透析相关淀粉样变

1.临床表现透析相关淀粉样变是长期透析患者的一种全身并发症。患者在血液透析5年内，病变部位最初无细胞成分及骨质损害，也缺爱临床症状及放射学征象，不容易发现，早期诊断主要依靠病理检查。此时常见临床表现为腕管综合征，透析患者常有手指麻痛，尤其是做内瘘的手更为严重，晚上睡觉时或透析治疗时，疼痛加剧，甚至无法睡眠或继续透析治疗，严重影响生活质量。关节受累常是对称性的，主要时大关节。病变发生在硬脊膜外及颈椎时可引起四肢感觉、运动异常和枕部神经痛。骨囊肿形成所致的病理性骨折多发生在股骨颈，其他可见于舟状骨及第1、2颈椎关节部位。内脏器官淀粉样物质沉积一般发生在透析10半年以上的透析患者，多数病变较轻，比关节晚数年出现，主要病变部位在血管壁，往往缺乏明显的临床表现，偶见有肺动脉压增高引起的心力衰竭、胃肠道出血、肠穿孔、梗死或慢性腹泻、巨舌及舌结节等。透析治疗15年，几乎百分之百会出现症状。十、血液透析远期并发症（三）透析相关淀粉样变

2.预防措施透析相关淀粉样变得血液净化治疗：应用高通量血液透析可通过对流和吸附更多的清除杂质，更好的保护残肾功能，应用生物相容性好的透析器，延长透析时间，应用血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等。十、血液透析远期并发症（四）继发性甲状旁腺功能亢进病变继发性甲状旁腺功能亢进是指继发于慢性肾衰竭本身和长期透析治疗所致的甲状腺功能亢进产生的一组综合征。

1.临床表现临床可出现神经、消化、心血管和骨骼等系统的病变。而其中肾性骨病几乎累计每个终末期肾衰竭透析患者，严重影响长期透析患者的生活质量和存活率，一直是临床研究和防治的重点之一。

2.预防措施（1）预防性给予维生素D。（2）维持性血磷＜5.0-5.5mmol/L，但＞2.5mmol/L。（3）钙磷乘积＜4.4mmol/L（55mg/dl）。（4）限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂或铁、镁磷结合剂。

十、血液透析远期并发症（五）慢性炎症反应

1.原因（1）透析治疗相关因素引起。（2）透析患者本身的肾疾病进展及尿毒症毒素累积所引起。（3）氧化反应所致的氧化应激经常发生在透析患者身上。（4）长期使用中心静脉导管或人工血管进行血液透析治疗所引起。

十、血液透析远期并发症（五）慢性炎症反应

2.预防措施使用生物相容性好的透析器及超纯透析液；口服维生素E或维生素E附着的透析器，以中和氧化应激的毒害作用；给予血管紧张素转化酶抑制药；切除潜伏感染的残留人工血管，尽量避免长期使用导管及人工血管透析治疗；外源性感染不可护士，血液净化中心内要时刻保持洁净标准，为透析患者创造安全的治疗环境，减少和谢绝探视及陪护；透析患者和医护人员定期进行相关血液传播疾病的监测，避免交叉感染，阳性者设立单独的透析病房；医护人员严格执行消毒隔离措施，勤洗手，更换隔离衣，减少职业暴露，操作时严格执行一透析患者一消毒一止血带一副手套，以避免交叉感染。

十、血液透析远期并发症（六）肾性骨病

1.临床