儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治

儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治11956年由Smith和Weller等分别首次自患者组织中分离出HCMV。由于被感染的组织细胞增大，并具有巨大的核内包涵体，故而命名为巨细胞病毒。由来2巨细胞包涵体3人巨细胞病毒（humancytomegalovirus,HCMV)，正式命名为人疱疹病毒5型，其感染在我国极其广泛抗体阳性率：成人86%~96%，孕妇95%左右，婴幼儿60%~80%原发感染多在婴幼儿期。4国外

美国

HCMV是宫内感染最常见病因，1%的新生儿受到影响，是导致耳聋的首要原因和学习障碍的主要因素。

英国伦敦每年60万活产中，1800人患先天性HCMV感染，5%出现双耳聋和神经系统缺陷。5致病性感染的临床分类儿童HCMV性疾病的诊断抗HCMV药物疗法本课从以下几方面阐述6主要有两种类型：①产毒性感染（productiveinfection）也称活动感染。②潜伏感染（latentinfection）不能分离出病毒和检出病毒复制标志物，仅能监测HCMV-DNA。上述两种感染可在机体特定条件下互相转换致病性7上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞。外周血白细胞是易感细胞。特殊实质细胞如脑和视网膜细胞也可能被感染，在某些情况下可导致有致病意义的细胞病变体内分布8与宿主年龄的关系新生儿期：视神经细胞和唾液腺最为敏感，肝脾常受累。年长儿和成人：免疫正常时多局限在唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞；在免疫抑制个体，肺部最常被侵犯，常造成全身性感染。眼内及颅内感染主要见于先天性感染和免疫缺陷患儿。90.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生儿先天性CMV感染发生率经济条件好地区经济条件差地区上海地区畸形儿肝脾大1070年代后，我国儿科界将具有婴儿期起病、黄疸、肝大和肝功能异常等四大特征的肝疾病称为婴儿肝炎综合征。CMV是此综合征的主要感染原（48.1%~78.3%）。北京医科大学第二临床医院报道,三年收治黄疸原因待查婴儿328例，其中为CMV感染所致的185名，占56.4%。11不同孕期CMV感染对新生儿的影响器官发育期遭受感染孕20周IgM阳性足月新生儿为低体重可有脑部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM阳性孕早期（12周）就可发生难免流产孕晚期遭受感染器官发育基本完成，感染对胎儿影响不大12

CMV宫内感染对新生儿体重的影响3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生儿未感染新生儿13母亲妊娠期复发感染不一定导致胎儿先天性感染，此时母体病毒量较原发者少。我国育龄妇女血抗CMV-IgG阳性率高达96%，故其婴儿CMV感染大多来自再发感染的母亲。有作者注意到：CMV感染所致肝炎中92%为先天性和围生期感染，先天感染畸形率、后遗症率和病死率也明显高于围生期及生后感染儿。婴儿经宫颈感染时，在出生后几个月有被感染的高度危险。后天获得性感染大都无症状，但可持续性或间歇性排出病毒，发病时症状亦较轻。14根据感染来源：①原发感染（primaryinfection）②再发感染（recurrentinfection）HCMV感染的临床分类15根据原发感染时间分类：①先天感染（congenitalinfection）生后14d内。②围生期感染（perinatalinfection）生后3~12周，通常通过产道、母乳或输血等途径获得。③生后感染（postnatalinfection）或获得性感染（acquiredinfection）出生12周后经密切接触，输血或器官移植获得。16小头畸形17根据临床征象分类：①症状性感染（symptomaticinfection）病变累及2个或以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统。②无症状性感染（asymptomaticinfection）有HCMV感染证据但无临床症状，绝大多数儿童属此类型。18诊断19疾病高发人群①母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿②一岁以下婴儿③HIV患儿④接受骨髓、干细胞或实体器官移植者⑤大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者⑥其他免疫抑制剂的患儿一、诊断依据：20临床特征①先天感染②HCMV肝炎③HCMV肺炎④输血后综合征⑤单核细胞增多样综合征⑥免疫抑制儿童的症状性感染21病毒学证据①直接证据（病毒分离，电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找包涵体，免疫标记法检测病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等。逆转录PCR法检测病毒特异性基因转录产物，实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量）22

表1PCR检测27例畸形及死亡新生儿CMV感染的脏器分布脏器受检数阳性数阳性率（%）胸腺11654.6

脑13753.9

肝261350.0

肺26623.1

脾15320.0

肾25728.0

心2528.0

淋巴腺100

唾液腺111/1

合计1414531.9123②间接证据：1、主要来自特异性抗体检测。原发感染证据：动态观察到抗HCMVIgG抗体的阳转；抗HCMVIgM阳性而抗HCMVIgG阴性或低亲和力IgG阳性。2、近期活动性感染证据：双份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；抗HCMVIgM和IgG阳性。24

血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。

B超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。实验室检查25病原学诊断方法病毒分离（金标准）采用小瓶培养技术（shellvialassay）检测培养物中病毒抗原可缩短检出时间；将尿等体液或组织标本接种到人胚肺纤维母细胞上，1~4周内可见细胞致病作用。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物中病毒检测时间缩短至12~48小时。病毒分离阳性表明有活动性HCMV感染实验室检查

26HCMV标志物的检测

用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体病(CID)实验室检查

27电镜技术检测病毒颗粒；免疫标记技术检测病毒抗原，如pp65等；分子杂交法或聚合酶链反应（PCR）方法定性地测定CMV-DNA或mRNA；还可用荧光定量PCR方法测定标本中CMV-DNA的拷贝数量。特殊部位HCMVDNA检测有临床诊断意义

HCMV标志物的检测

28特异性抗体

可用间接免疫荧光法、ELISA法、放射免疫自显影法、捕捉ELISA法、间接免疫组化法等，检测患儿血清中的CMV-IgM和IgG抗体抗CMV-IgM是原发性感染或活动性感染的标志，一般在原发感染后2周左右出现，持续12~28周抗CMV-IgG在感染后终身存在，IgG抗体在短期内有4倍以上升高则表示患儿有活动性CMV感染。但难以区别原发抑或再发感染。6个月以下婴儿注意胎传抗体的存在实验室检查

29实验室检查

组织病理切片用苏木精-伊红或姬姆染色后,可见受染细胞及胞核巨大化,并有包涵体,常偏于细胞一端,可见有不染色的晕环将其与核膜隔开,使细胞呈“猫头鹰眼”样,是CMV感染具有诊断价值的特征.在巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。301.临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有HCMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病后可作出诊断。2.确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志物是确诊证据诊断标准31先天性CMV感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染（四者组成TORCH综合征）及新生儿败血症等鉴别；后天获得性CMV感染应与EBV所致的传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。在诊断CMV相关性疾病时要排除能引起相同病症的其它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用CMV感染解释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与CMV感染并存的胆管畸形和代谢性肝病。鉴别诊断32一、指征①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病②移植后预防性用药③有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感染者抗HCMV药物疗法33更昔洛韦诱导缓解：5mg/kg.次，q12h,连用两周。维持治疗：10mg/kg.d，一周用三天，连用1~3个月。缺点：疗程长，依从性差。药物持续毒性作用强，不良反应增多。旧方案34①更昔洛韦：首个获准应用的抗HCMV药物，目前仍然首选。诱导治疗：5mg/kg（静滴＞1小时），q12h，共2~3周；维持治疗：5mg/kg，qd，连续5~7d，总疗程约3~4周。用药期间应监测血常规和肝肾功，若肝功明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×10^9和0.5×10^9或至用药前水平的50%应停药。新方案35②缬更昔洛韦：为更昔洛韦为的缬氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年获准用于治疗18岁以上艾滋病患者CMV视网膜炎和移植患者预防用药。单剂16mg/kg，每天2次与更昔洛韦6mg/kg同效。成人诱导治疗：900mg每次，Bid。维持治疗900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韦。36③膦甲酸：为焦磷酰胺类似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年获准应用。静脉给药，主要副作用是肾毒性。儿童一般作为替代用药，特别是单用更昔洛韦仍出现病情进展时，可单用或和更昔洛韦联用。国外介绍儿童参照成人方案：60mg/kg，q8h，连用2~3周；免疫抑制者需要维持治疗：90~120mg/kg，qd。37①临床评估：HCMV疾病的症状、体征和脏器功能改善。②病毒学评估：由于患儿症状缓解后尿液和唾液中的HCMVDNA可长时间存在，故这些样本的病毒DNA检测不宜于评估抗病毒疗效。抗病毒疗效评估38HCMV性肝炎的治疗抗HCMV的治疗保肝治疗:葡醛内酯(肝泰乐)25mg,Bid;联苯双酯4.5~6mg,bid;门冬氨酸钾镁等退黄处理:中药利胆退黄重度淤胆型肝炎,可应用免疫球蛋白加激素治疗干扰素治疗:抗病毒与调节免疫双重作用39

国内有人对24例先天性无症状CMV感染患儿进行为期一年的跟踪随访，发现患儿头B超及脑干听觉诱发电位异常率均明显高于正常对照组，故建议对无症状性患儿应加强头颅B超及脑干听觉诱发电位的早期检测，尽早行干预措施。何家敏等。先天性无症状性巨细胞病毒感染患儿近期随