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危大工程巡查记录表模板支架工程危险性较大的分部分项工程专项巡视检查表（模板支架工程专项巡视检查表）检查部门：危大工程名称*********************************************标模板支架工程巡查部位******************负二层二十一段高支模搭设检查人员巡查时间年月日到达时间离开时间序号检查项目检查内容检查要点检查情况1专项施工方案方案编制方案编制人是否为相关专业技术人员□是□否2方案是否依据现行规范标准编制□是□否3施工图方案中反映模板支架构造的立面、剖面及横断面图是否齐全□是□否4方案审批、论证专项方案审批人是否为企业技术负责人□是□否5超过规模的工程是否组织专家论证，论证后的修改有无再次审批□是□否□无此项6特种人员持证上岗特种作业人员工是否具有合法有效的建筑施工特种作业人员操作资格证□是□否7安全技术交底交底人交底人是否为负责项目管理的技术人员□是□否8被交底人接受交底人是否班组全员并签名留证□是□否9方案落实情况人员机械材料专职安全员是否到岗履职，特种作业人员是否持证上岗，施工机械是否运行良好，现场安全防护、临时用电、消防安全等是否符合要求□是□否10基础是否按方案要求平整，垫板、底座和扫地杆设置是否与方案一致□是□否11立杆、水平杆立杆、纵横向水平杆间距是否符合方案要求□是□否12架体与结构物的连接连墙件设置是否符合规范和方案要求□符合□不符合13稳定性剪刀撑、横向斜撑设置是否符合规范和方案要求□符合□不符合14转角及门洞转角及门洞部位构造是否与方案要求一致□一致□不一致15悬挑钢梁悬挑钢梁锚固构造是否与方案一致，悬挑段与固定段长度比例是否符合规范及方案要求□有□否□无此项16水平及外立面防护是否悬挂性能符合规范标准要求的安全立网，层间每隔10m是否采用安全平网防护□是□否17验收情况参加验收人员人员资格是否符合有关规定要求□是□否18实测实量验收是否实测实量□是□否19签

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