人身损害赔偿协议书范本

人身损害赔偿协议书范本合同编号：__________人身损害赔偿协议书甲方：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________住址：__________乙方：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________住址：__________鉴于：1.甲方与乙方之间发生了人身损害事件，甲方因此遭受了损害。2.乙方认为其应对甲方的人身损害承担赔偿责任。双方为了解决上述争议，经友好协商，达成如下协议：第一章赔偿范围第一条损害赔偿金额1.1乙方应向甲方支付人民币【】元（大写：【】元整），作为对甲方人身损害的赔偿。1.2乙方应在本协议签订之日起【】日内，将赔偿金额支付到甲方指定的账户。第二章赔偿方式第二条赔偿支付方式2.1乙方应通过银行转账方式，将赔偿金额支付到甲方指定的账户。账户名称：__________开户银行：__________银行账号：__________第三章争议解决第三条争议解决方式3.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应通过友好协商解决。3.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。第四章附则第四条协议的生效、修改和解除4.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。4.2本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方（签名/盖章）：__________日期：______年______月______日乙方（签名/盖章）：__________日期：______年______月______日多方为主导时的，附件条款及说明第五章甲方为主导时的附加条款第五条甲方为主导的附加条款5.1甲方有权要求乙方提供损害赔偿的详细账单，包括但不限于医疗费用、误工损失、护理费用等。5.2甲方有权在必要时对乙方进行体检，以确认乙方的人身状况与损害事件之间的关联。5.3甲方同意在乙方支付赔偿金额后，不得再就本次人身损害事件向乙方提出任何形式的索赔。5.4甲方应保证提供的损害赔偿账单真实、准确，如有虚假，甲方应承担相应法律责任。第六章乙方为主导时的附加条款第六条乙方为主导的附加条款6.1乙方应在支付赔偿金额前，提供相关证据证明其已履行赔偿义务。6.2乙方应在赔偿金额支付后【】日内，将支付凭证复印件发送给甲方。6.3乙方同意在支付赔偿金额后，不得再就本次人身损害事件向甲方提出任何形式的索赔。6.4乙方应保证提供的支付凭证真实、有效，如有虚假，乙方应承担相应法律责任。第七章第三方中介时的附加条款第七条第三方中介的附加条款7.1若有第三方中介参与本协议的签订，中介方应提供合法的执业资格证明。7.2中介方应保证其提供的中介服务真实、合法，如因中介方原因导致本协议无效，中介方应承担相应法律责任。7.3中介方有权依法收取中介费，中介费的金额应在甲方和乙方之间协商确定。7.4中介方应在甲方和乙方签订本协议后【】日内，向甲方和乙方提供中介服务费的正式发票。本协议的签订地为中华人民共和国__________省/市/自治区，本协议的效力、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲方（签名/盖章）：__________日期：______年______月______日乙方（签名/盖章）：__________日期