《预防医学》课件-第四章 流行病学

1.流行病学概述一流行病学的定义流行病学（epidemiology）是研究疾病和健康状态在人群中的分布规律及其影响因素，从而制订预防、控制疾病和促进健康的策略与措施的科学。二流行病学的用途①描述疾病和健康状态在不同地区、不同时间、不同人群中的发生频率和分布规律；②探索疾病的病因和影响健康的因素；提供有关病因与疾病之间具有因果关系的证据。③根据当前掌握的病因学知识，提出有针对性的预防疾病发生的策略与措施，以减少疾病的发生，促进人群的健康水平；三流行病学的特征1.群体特征：即：流行病学的研究对象主要是人群。流行病学是从群体的宏观角度来研究疾病和健康状态的动态分布和动态变化的。2.以揭示疾病分布为研究起点的特征：即：流行病学研究的第一步，是通过描述性流行病学，揭示疾病在时间、空间和人群中的分布特征和发生、发展规律，并提出病因线索；3.对比的特征：在流行病学研究中，自始至终贯穿着对比的思想。因为，只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因和线索；4.概率论特征：即：流行病学常常用各种概率（发病率、死亡率、患病率等），来描述疾病在某个地区或某个特定人群中的分布情况和严重程度。5.社会医学特征：即在应用流行病学方法，探索疾病的病因和流行因素时，应全面考察各种环境因素（包括自然因素和社会因素）对人群健康的影响。6.预防为主的特征：即：流行病学是以“预防为主”为指导方针，主要着眼于人群疾病预防的一门学科。7.实用性特征：即：流行病学方法是一门能直接应用到具体的疾病防制工作中的实用学科；四流行病学的研究方法流行病学的研究方法主要有3类，即：观察法、实验法和理论法。其中，较为常用的是观察法和实验法。观察法实验法理论法流行病学的研究方法观察法实验法理论法描述性研究分析性研究现况调查（横断面调查）纵向研究病例对照研究队列研究临床试验社区现场干预试验理论流行病学、流行病学的方法学研究等2.疾病的分布一描述疾病分布的频率指标（一）发病指标：1.发病率：(incidencerate)①发病率的定义和计算：发病率是指：在观察期（通常为1年）内，某人群中某病新病例出现的频率。②发病率的用途：发病率是描述疾病分布的常用指标。尤其适用于一些死亡率极低的疾病和不致死的疾病。通过比较疾病在不同人群中的发病率，可以探讨发病因素、提出病因假设和评价疾病防制措施的效果；但在比较不同地区人群的发病率时，应考虑不同地区人群中年龄、性别的构成不同，进行发病率的标准化。③发病专率：发病专率是按疾病的不同特征（如：年龄、性别、职业、地区、民族和病因等）分别计算的发病率。发病专率可用于描述在具有一定特征的人群中，疾病的发病情况。此时用发病专率，比用发病率，更能反映实际情况。2.罹患率:(attackrate)罹患率与发病率一样，也是测量人群中新发病例的频率指标。其计算公式也与发病率一样，即：

观察期内某病的新病例数罹患率=×K

同期暴露人口数但K=100%或1000‰。3.患病率：(prevalencerate)（现患率）①患病率的定义和计算：患病率是指：在特定时间内，某人群中某病的新旧病例数所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为两种，即：时点患病率和期间患病率，其中，以时点患病率较为常用。②患病率的用途：患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况，如：冠心病、糖尿病、肺结核和肿瘤等。患病率不适用于病程较短的疾病。4.感染率:

（infectionrate）

感染率是指：在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。

受检者中阳性人数感染率=×K

受检人数感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况或防治工作的效果。它是评价人群健康状况常用的指标，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用，如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。5.续发率:

（secondaryattackrate）续发率是指：在传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中的发病人数占所有易感接触者总数的百分率。

一个潜伏期内易感接触者中的发病人数续发率=×100%

易感接触者总数所谓续发病例（又称二代病例），即：在某病第一个病例发生后，在该病最短潜伏期与最长潜伏期之间出现的病例。续发率可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病的流行因素和评价卫生防疫措施的效果。（二）死亡指标：1.死亡率:①死亡率的定义和计算：死亡率是指：在一定期间内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率。死亡率是衡量人群死亡危险性大小的最常用的指标。②死亡率的用途：死亡率是衡量人群死亡危险性大小的最常用的指标。粗死亡率，可以反映一个国家或地区居民的总死亡水平。死亡率低，说明人群的健康状况较好；而死亡率高，则说明人群的健康状况较差；2.病死率:（fatalityrate）①病死率的定义和计算：病死率是指：在观察期（通常为1年）内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。病死率的计算公式为：

观察期内因某病而死亡的人数病死率=×100%

同期某病的患者数②病死率的用途：病死率可以表示确诊疾病的死亡概率，并可反映疾病的严重程度、医院的医疗水平和诊断水平。病死率通常多用于急性病（如：急性传染病），较少用于慢性病。一种疾病的病死率，可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生变化而变化。在用病死率评价不同医院的医疗水平时，也应注意其内部构成（如：病情、医疗设备等）的不同。3.生存率:（survivalrate）（存活率）生存率是指：对接受或未接受治疗的某病患者，经n年随访（通常为1、3、5、10年），到随访结束时，仍存活的病例数所占的比例。其公式为：

二疾病的流行强度即：疾病在人群中发病数量的多少。一般可用发病率来反映疾病流行强度的大小；但对慢性病，则宜用患病率来反映疾病流行强度的大小；而对于病死率较高的疾病（如：恶性肿瘤），则常用死亡率来反映疾病流行强度的大小。描述疾病流行强度的术语，主要有：散发、流行和爆发等。1.散发：（sporadic）即：在某年某地，某病的发病率呈历年来的一般水平。并且，各病例间，在发病时间和发病地点方面无明显联系，表现为散在发生。所谓“历年来的一般水平”，即：某地前三年，某种疾病发病率的平均水平。2.流行：（epidemic）

即：在某年某地，某病的发病率显著超过了该病历年的散发发病率水平。流行与散发是比较疾病流行强度的相对指标，它们只能用于同一个地区、同一种疾病历年发病率之间的比较。3.爆发：（outbreak）爆发是指：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现许多相同病例的现象。三疾病的地区分布研究疾病地区分布的意义是:疾病在不同地区的分布特点,可以反映致病因子在这些地区作用的差别,因此,研究疾病的地区分布,可以为探索疾病的病因或流行因素提供线索,并有助于制定防制对策。1.疾病在国家间与国家内的分布：①疾病在不同国家的分布是不相同的。有些疾病可以遍布全世界，但其在不同国家的分布（发病率）却是不均衡的；例如：霍乱---多发生于印度；肝癌---多见于亚洲、非洲；乳腺癌、结肠癌---多见于欧洲、北美洲（可能与这些国家居民的人均脂肪摄入量较高有关）；②有些疾病只发生于世界上的某些地区；例如：登革热（由吸血节肢动物传播），多发生在热带和亚热带地区；黄热病，只在非洲和南美洲流行等。③疾病在一个国家内的分布也有差异；例如：血吸虫病，多见于我国南方的水网稻田地区；（因为血吸虫需经疫水才能侵入人体）高血压和脑卒中，在高纬度地区（北方）的发生率，可高于低纬度地区（南方）；（可能与北方人食盐摄入量较高有关）鼻咽癌，在我国广东省（以及广西、福建）的死亡率较高；（可能与遗传易感性、饮食习惯和EB病毒感染等因素有关）食管癌，多见于河南林县及河南、河北、山西三省交界的太行山区；肝癌，多见于江苏启东及东南沿海地区等。④疾病分布的差异，往往与多种因素有关；如：经济发展水平、自然环境和地理因素（如：气候、植被、地质状况等）、媒介昆虫与储存宿主的分布、宗教、文化、生活饮食习惯和医疗卫生水平等。2.疾病的城乡分布：由于城市与农村的环境特点不同（如：生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等），因此，疾病在城乡之间的分布也会出现差异。3.地方性疾病：（地方病）地方性疾病（地方病），即:经常存在于某一地区人群中的无需从外地输入的疾病。地方性疾病主要有3类，即：统计性地方病自然地方性疾病自然疫源性疾病自然地方性传染病狭义地方病（2）自然地方性疾病：即疾病分布与某种自然环境因素分布相一致的疾病。自然地方性疾病包括2类：①自然地方性传染病：即：疾病分布与某种病原体或传播媒介（如：疫水、吸血节肢动物等）分布相一致的传染病。如：血吸虫病、丝虫病等。②狭义地方病：即：由于地质环境中某种元素缺乏或过多所导致的疾病。如：地方性甲状腺肿、地方性氟病和地方性砷中毒等。（3）自然疫源性疾病：即：一些疾病的病原体不依靠人而能独立地在自然界的野生动物中绵延繁殖，并且在一定条件下可传染给人，这些疾病，即称为自然疫源性疾病。如：鼠疫、钩端螺旋体病、森林脑炎、流行性出血热等。这类疾病流行的地区，称为自然疫源地。（其分布范围与动物宿主的分布范围一致）四疾病的时间分布通常，疾病的分布可随时间的推移而不断发生变化，因此，分析疾病时间分布的变化，有助于了解病因和流行因素的变化，验证可疑致病因素与疾病的关系，并可为制定疾病的防制措施提供依据。疾病的时间分布主要有以下几种类型：1.短期波动:(rapidfluctuation)短期波动的含义与爆发相似。短期波动与爆发均是指：在短时间内突然出现许多相同病例的现象。或：在短期内，某病的发病人数突然增多，超出了该病的预期发病人数。2.季节性：(seasonalvariation)疾病的季节性，即：疾病的发病率，可随季节变化而波动的现象。一般呈季节性变化的疾病，主要是传染病。疾病的季节性主要有2种表现形式：①季节性升高：即有些疾病虽一年四季均可发病，但其在一定的月份（或季节）中发病率升高的现象。例如：呼吸道传染病和肠道传染病，在全年均可发生，但呼吸道传染病，一般在冬春季高发；而肠道传染病，一般在夏秋季高发等。②严格的季节性：即某些传染病的发病，只集中在一年的某几个月内，而其余的月份则没有病例发生。这种严格的季节性，多见于由吸血节肢动物传播的虫媒传染病，如：乙脑；3.周期性：(cyclicchange)疾病的周期性，即：疾病有规律地每隔一段时间就出现一次流行高峰的现象。有周期性特点的疾病，主要是呼吸道传染病，如流感、麻疹、白喉、流脑、百日咳等；4.长期趋势（长期变异）：(seculartrend,secularchange)即：疾病的发病率、死亡率或临床表现等，在一个较长时期（通常为几年或几十年）的变化趋势。在各种传染病和非传染病中，均可观察到疾病的长期趋势。五疾病的人群分布通常，人群的固有特征或社会特征（如：年龄、性别、种族、职业、收入等），也能影响疾病在人群中的发病率。有时，一些人群特征，还可以成为疾病的危险因素。因此，研究疾病在不同人群中的分布，有助于确定危险人群和探索疾病的病因。1.年龄：年龄是影响疾病发病率的最主要的人群特征。几乎所有疾病的发病率或死亡率，均与年龄有关。一般随着年龄的增长，疾病的发生频率也会发生变化。例如：慢性病的发病率，有随年龄增长而增加的趋势；而急性传染病的发病率，则有随年龄增长而减少的趋势。

(1)疾病的年龄分布特征：①多见于婴幼儿和儿童的疾病；此类疾病包括：a.病后有持久免疫力的传染病，如：麻疹、水痘、百日咳、腮腺炎等呼吸道传染病；b.以隐性感染为主的传染病，如：乙脑、流脑、脊髓灰质炎等。c.营养缺乏病；d.遗传性疾病，如：先天性心脏病等。②多见于青壮年的疾病；如：职业病、性传播疾病、妇产科疾病、精神病、以及与变态反应有关的疾病（如：风湿病）等。③年龄越大，发病率或死亡率越高的疾病；即：年龄累积型疾病。其主要是一些慢性非传染性疾病，如：心脑血管疾病（包括：高血压、冠心病、脑卒中等）、Ⅱ型糖尿病、慢性呼吸道疾病和恶性肿瘤等；例如：我国食管癌的死亡率，在30岁以前很低，而在30岁以后，则可随年龄的增长而迅速上升。④伤害的发生率也存在着年龄差异；例如：儿童和老年人，因反应能力差，易发生溺水和跌落；青壮年易发生交通事故等。(2)研究疾病年龄分布的目的：①确定疾病的高危人群及重点保护对象；②确定传染病的预防接种对象；③为制定预防措施并评价其效果提供依据；④探索疾病的流行因素，为病因研究提供线索等。2.性别：一般绝大多数疾病，在男性的发病率都高于女性；（妇产科疾病除外）只有少数疾病，在女性的发病率高于男性，如：胆囊炎、胆石症、地方性甲状腺肿（因女性生理需碘量大于男性，故其对缺碘的耐受性差）和骨质疏松等。造成疾病性别分布差异的原因，主要是：（1）男女暴露于致病因子的机会或程度不同；例如：在男性中，吸烟、饮酒者均高于女性，而男性中肺癌和肝硬化的发生率也均高于女性等。（2）男女在解剖、生理、心理等方面的差异等。比较疾病的性别分布，也有助于探索疾病的病因。3.职业：许多疾病的发生，与职业因素有关。例如：接触矽尘作业的工人，易患矽肺；从事经常站立的工作，易患静脉曲张；接触煤焦油的工人，易患肺癌；皮毛厂工人和畜牧工人，易患炭疽和布鲁氏杆菌病；伐木工人，易患森林脑炎；脑力劳动者，易患高血压和冠心病等。4.种族和民族：许多疾病在不同种族和民族中的发病率也有较大的差异。其原因可能与遗传因素、地理环境、社会经济因素、宗教、风俗和饮食习惯等因素有关。5.宗教：不同宗教有各自独立的教义、教规，因而其对教徒的生活方式也会产生一定影响，从而也可能对某些疾病的发生和分布产生一定的影响。6.婚姻：①婚姻状况不同，对人的健康有明显影响；研究证实，多数疾病（如：肿瘤、心血管疾病、自杀和精神病等）的发病率和全死因死亡率，在离婚者中最高，丧偶和独身者次之，已婚者最低。由此可见，离婚、丧偶，及其对人的精神、心理和生活的影响，是导致早发病和早死亡的主要原因。②近亲婚配也可影响疾病的人群分布；近亲婚配者所生的子女，其先天性畸形和遗传性疾病的发生率，可明显高于一般人群；并且，其婴儿死亡率和20岁以前的死亡率，也明显高于非近亲婚配者。7.流动人口：流动人口对疾病分布的影响特点为：①流动人口是传染病爆发流行的高危人群；因此，在流动人口中，容易出现传染病的爆发流行；②流动人口是疫区与非疫区间传染病的传播纽带；许多传染病（如：疟疾、霍乱、鼠疫等）的爆发流行，都是由于流动人口的输入性病例（或带入性病例）所引起的。③流动人口对性传播疾病的传播，也可起到不可忽视的作用；通常，供销、采购、边境贸易、国际交流、服务业的流动人口，常可成为性传播疾病的高危人群。④流动人口可给儿童计划免疫的落实增加难度；在流动人口中，常可出现免疫空白。8.行为：许多不良行为，如：吸烟、酗酒、吸毒、不正当性行为等，也均与人类的疾病有关。①吸烟：研究证实，吸烟是许多人类癌症的重要致病因素。②饮酒：长期过量饮酒（酗酒），可以增加机体患多种疾病的危险性，如：脂肪肝、肝硬化、高血压、脑卒中、食管癌、咽癌、胃癌等。此外，饮酒也是引起交通事故、造成意外伤害的重要危险因素。③吸毒、不正当性行为、同性恋等，是性传播疾病的主要传播途径。六疾病分布的综合描述即从地区、时间和人群3个方面，对疾病的分布进行综合描述，以便能全面获取有关病因线索和流行因素的信息。常见的综合描述主要有：1.地区和时间的综合：即描述疾病在不同地区和不同时间的分布特征；例如：比较南、北方，乙脑发病率的季节性特点；比较城、乡之间，伤害死亡率在不同年份的变化趋势等。2.地区和年龄（人群）的综合：即描述疾病在不同地区和不同年龄人群中的分布特征；例如：比较城、乡之间，糖尿病死亡率的年龄分布特征；比较不同地区、不同人群中，血吸虫的感染率等。3.移民流行病学：移民流行病学是通过比较某病在移民人群、移居地当地人群和移民原居住地人群中的发病率或死亡率的差异，分析该病的发生与遗传因素或环境因素的关系，从而探讨病因线索的流行病学方法。3.描述性研究（描述流行病学）描述性研究是通过专题调查或利用已有的调查资料，对疾病或健康状况在不同时间、不同地区和不同人群中的分布特征进行描述的流行病学方法。现况调查（横断面调查、现患调查）（一）现况调查的概念：现况调查是对某人群中的疾病或健康状况及其相关因素，在某一时点或短时期内的分布情况进行的调查。（二）现况调查的目的和用途：1.描述疾病或健康状况的三间分布；描述疾病及相关暴露因素的分布，是现况调查的主要任务。掌握疾病或健康状况的分布特点，有助于发现病因线索或促进健康的因素。2.描述某些因素（或特征、变量）与疾病或健康状况之间的关系，以发现病因线索，建立病因假设，并为分析流行病学的研究提供信息；3.确定高危人群（或高暴露人群、高易感人群）；4.为制订和评价疾病的防制措施提供依据；5.用于疾病的二级预防；6.进行“社会诊断”；7.进行疾病监测；（三）现况调查的局限性：1.现况调查只能提供病因线索（如：某疾病可能与某因素有关），但不能证实暴露因素与疾病的因果关系；2.现况调查不能用于研究急性病的分布特点。（四）现况调查的分类：一般按调查对象的范围，可将现况调查分为2类，即：普查（包括筛检）和抽样调查。1.普查：（全面调查）普查是在一定时间内，对调查范围内的全部观察单位进行的调查，或对调查对象的总体进行的调查。（1）普查的目的：①通过普查，可以早期发现、早期诊断、早期治疗某些疾病；这是普查的主要目的。②了解人群中疾病或流行因素的分布情况；③了解人群的健康水平；④制定某一生理、生化指标的正常值；⑤了解某病的患病率及其流行病学特征，为开展疾病防制工作提供依据。（2）普查的原则：①所普查的疾病，最好是患病率较高的疾病，并有有效的诊断和治疗方法；②疾病检验方法的灵敏性和特异性均较高，并且，操作技术也不复杂；③有足够的人力、物力、财力和设备；④明确普查的时点或调查期限；⑤在普查某病在不同地区的分布时，应采用统一的诊断标准、诊断方法和检测方法，以便于不同地区普查资料的比较；⑥尽量降低漏查率；（3）普查的优点：①通过普查，可以发现普查人群中的全部病例，并给与及时治疗，起到普查普治的作用；②普查可提供疾病或流行因素的分布情况，它能较全面地描述疾病的三间分布特征和流行特点；③在普查时，可同时开展健康教育，普及医学知识。（4）普查的缺点：①由于普查对象众多，调查期限短暂，故难免漏查；②普查的质量不易控制；③普查只能获得患病率，而不能获得发病率；④普查不适合患病率低，而又无简便易行诊断方法的疾病；⑤普查消耗的人力、物力、财力较大，成本较高。2.抽样调查：抽样调查是从总体中随机抽取样本进行研究，然后根据样本的信息推断总体情况的一种调查方法。（1）抽样方法：在流行病学调查中使用的抽样方法主要有：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样等，其中，分层抽样、整群抽样和多级抽样较为常用。（2）抽样调查的优点：与普查相比，抽样调查的优点主要有：①由于抽样调查的范围小，涉及的观察单位少，因此，可将调查工作做得更加深入细致，也更容易获取准确的数据和提高调查的质量；②抽样调查比普查更能节省人力、物力和时间。（3）抽样调查的缺点：①抽样调查的设计、实施和资料分析，都比较复杂；②对发病率低的疾病，不宜采用小样本的抽样调查；但当样本扩大到总体的75%时，反不如直接普查；③抽样调查不适用于变异过大的样本，因为变异过大，抽样误差也过大，因而，可以影响样本指标（如：样本均数或样本率）对总体指标（如：μ、π）的代表性。（五）现况调查中常见的偏倚及其控制：所谓偏倚，即：在流行病学研究中发生的系统误差。1.现况调查中可能发生的几种偏倚：（1）选择偏倚：主要包括：选择性偏倚、无应答偏倚和幸存者偏倚等。选择性偏倚无应答偏倚幸存者偏倚①选择性偏倚：即：在调查过程中，由于被抽中的调查对象没有找到，而随便找了其他人代替，从而产生的偏倚。②无应答偏倚：即：因调查对象不愿参加或不能参加调查，而使应答率降低，从而产生的偏倚。③幸存者偏倚：即：因调查对象均为幸存者，而无法调查死亡者，从而产生的偏倚。（2）信息偏倚：①调查对象所引起的偏倚：包括：报告偏倚和回忆偏倚。报告偏倚，即：由于调查对象回答不准确（如：病史、生活习惯、经济状况等）所引起的偏倚。回忆偏倚，即：由于调查对象不能准确回忆其过去的暴露史，而产生的偏倚。②调查员偏倚：即：调查员对某些人群或具有某种特征者的调查，比较认真；而对另一些人群或不具有某种特征者的调查，则比较马虎，由此而产生的偏倚；③测量偏倚：即：因测量工具、检验方法不正确，化验操作技术不规范，或工作粗枝大叶，而造成的偏倚。现况调查中可能发生的几种偏倚选择偏倚信息偏倚选择性偏倚无应答偏倚幸存者偏倚调查对象引起的偏倚调查员偏倚测量偏倚报告偏倚回忆偏倚2.防止产生偏倚的措施：①在抽取样本时，必须严格遵守随机化原则；②尽量提高应答率；一般应答率应高于80~90%。③调查方法或检查方法应标准化，且前后一致；选用不易产生偏差的仪器、设备。④统一培训调查员，并组织调查员开展互相监督和调查后的复查工作（一般复查率应为10%）。4.疾病筛检天津医学高等专科学校医学营养专业一疾病筛检的概念：筛检是运用简便、快速的检验、检查或其他方法，从表面健康的人群中，去发现那些未被识别的可疑病人或有缺陷者。二筛检的形式：疾病筛检有多种形式。一般可根据筛检目的的不同，选用不同的筛检方法。1.普通筛检和选择筛检：一般根据筛检对象的范围，可将筛检分为普通筛检和选择筛检两大类。普通筛检是对某一地区的普通人群进行筛检；选择筛检是在某范围内，重点选择某种高危人群进行筛检。2.单项筛检和多项筛检：一般根据所采用的筛检方法的数量，可将筛检分为单项筛检和多项筛检。单项筛检是指：采用一种方法，筛查一种疾病；多项筛检是指：采用多种方法，筛查同一种疾病。三筛检的目的：疾病筛检的目的主要有：1.早期发现病例；由于筛检出来的病人，往往是处于疾病潜伏期或临床前期的病人（特别是潜伏期较长的病人），因此，通过筛检，可以早期发现这些病人，并使其得到早期诊断和早期治疗。2.筛检高危人群；例如：对孕妇乙肝表面抗原（HBsAg）的筛查。筛检阳性者所生的婴儿，即为乙肝病毒感染的高危人群；在产后，应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动免疫和自动免疫，以阻止乙肝病毒的垂直传播；3.研究疾病的自然史；疾病的自然史是包括疾病的临床前期、临床期和临床后期各阶段的疾病发展的全过程。一般通过临床诊断，只能观察到疾病的临床期和临床后期的表现；而通过筛检，则还能观察到疾病的临床前期的表现。4.开展流行病学监测；流行病学监测，包括：临床疾病监测、隐性感染监测和病原学监测等；其中的隐性感染监测，即是通过定期的筛检，来发现隐性感染病人的监测方法。四筛检的应用原则：应用筛检时，应参考以下几项原则：1.被筛检的疾病应是当地的重大公共卫生问题；对发病率高、危害性大的疾病进行筛检，容易引起政府重视，群众支持，因此，工作易于开展，且能取得较大的社会效益和经济效益。2.对筛检出的疾病，应有有效的治疗方法；如果对筛检出来的疾病或缺陷，毫无治疗办法，或治疗效果不明显，则没有筛检的必要。3.对筛检出的疾病，应有进一步确诊的方法和条件；因为，筛检不是诊断。筛检试验阳性者，仅是某病的可疑患者或可疑有缺陷者，对这些人还需作进一步的确诊后，才能进行治疗；4.被筛检疾病的自然史明确；如前所述，通过筛检和临床诊断，可以了解疾病自然史的全过程（即：通过筛检，可以了解疾病的临床前期；通过临床诊断，可以了解疾病的临床期和临床后期）。5.被筛检的疾病，应具有较长的、可识别的潜伏期或临床前期；因为对潜伏期（临床前期）较长的疾病，其筛检试验的阳性率也较高。6.有适当的筛检方法；即有符合筛检试验条件的方法可供选用。对疾病筛检方法的要求为：①筛检方法应具有较高的灵敏度、特异度和阳性预测值（真阳性的病人，占阳性者总数的比例）；（见后述）②筛检方法应简单易行、安全有效、成本低、效益高，并且是供方和受方都易于接受的方法。7.预期有良好的筛检效益；即通过筛检发现的病人数量较多，并通过进一步对疾病进行早期诊断和早期治疗，可以明显改善疾病的预后。五筛检试验的评价：对筛检试验，主要可以从“真实性”和“可靠性”两个方面进行评价。1.真实性评价：真实性，又称效度，即：筛检试验结果能真实反映实际情况的程度。通常，是将某项筛检试验，与临床上真实性最好的诊断方法或标准（即金标准）进行比较，通过计算评价筛检试验真实性的各项指标，来评价该项筛检试验的真实性。（1）评价筛检试验真实性的常用指标：①灵敏度：（真阳性率）即：筛检阳性的病人（真阳性者），占病人总数的比例。灵敏度（%）=a/(a+c)×100%灵敏度可以反映筛检试验能正确判别有病（病人）的能力。②漏诊率：（假阴性率）即：实际有病而筛检阴性者（假阴性者），占病人总数的比例。漏诊率（%）=c/(a+c)×100%灵敏度和漏诊率，均可表示筛检试验识别有病（病人）的能力。灵敏度和漏诊率之和等于1，灵敏度高，则漏诊率低。③特异度：（真阴性率）即：筛检阴性的非病人（真阴性者），占非病人总数的比例。特异度（%）=d/(b+d)×100%特异度可以反映筛检试验能正确判别无病（非病人）的能力。④误诊率：（假阳性率）即：实际无病而筛检阳性者（假阳性者），占非病人总数的比例。误诊率（%）=b/(b+d)×100%特异度和误诊率，均可表示筛检试验识别无病（非病人）的能力。特异度和误诊率之和等于1，特异度高，则误诊率低。上述4个指标可以分为两对，即：灵敏度与特异度为一对，漏诊率与误诊率为一对。每对指标均可对筛检试验识别病人和非病人的能力，做出综合评价，因此，在实际工作中，只要计算其中的一对指标即可。灵敏度漏诊率特异度误诊率表示筛检试验识别有病（病人）的能力表示筛检试验识别无病（非病人）的能力另外，也可用1个指标，对筛检试验识别病人和非病人的能力，做出综合评价，这个指标即：正确诊断指数（又称约登指数，Youden’sindex，符号为r）

r=(灵敏度+特异度)-1

或：r=1-(漏诊率+误诊率)r值可介于0~1之间；r值越接近1，说明正确诊断率越高。约登指数常用于不同诊断方法之间的比较。（2）可影响筛检试验真实性的因素：①“诊断方法或标准”的选择：筛检试验中所选择的“诊断方法或标准”不同，则筛检试验的灵敏度和特异度等指标也会不同。因此，应以当前真实性最好的诊断方法或标准（即金标准），作为筛检试验中的诊断方法或标准。②判断界值的确定：通常，筛检试验的测量值，在病人和非病人之间常常有重叠现象，因此，不论判断界值定在何处（如下图中的A、B、C），都不能完全消除误诊和漏诊。筛检试验测量值在正常人和病人中的分布人数筛检试验测量值正常人病人BAC例如：如将判断界值定在A点，则几乎所有的病人都将被正确地判为阳性，即灵敏度好，漏诊率低；但特异度较差，误诊率较高；反之，如将判断界值定在C点，则可提高特异度，降低误诊率；但灵敏度将下降，漏诊率将升高。如果想使漏诊率和误诊率都达到最小（或灵敏度和特异度都达到最高），则应把判断界值定在B点。（在B点，漏诊率和误诊率之和最小，正确诊断指数最大）③联合试验：（复合试验）即同时采用几项筛检试验，以提高灵敏度或特异度的筛检方法。联合试验主要有3种，即：平行试验（并联法）、系列试验（串联法）和混合试验。平行试验（并联法）系列试验（串联法）混合试验联合试验a.平行试验（并联法）：即：在几项筛检试验中，若有任何一个试验的结果呈阳性，则将受试者判断为阳性。平行试验可提高灵敏度，降低漏诊率；但同时也可使特异度下降，误诊率上升。如果几项筛检试验，在单独应用时，灵敏度均较低、特异度均较高，则应采用平行试验，以提高试验的灵敏度。b.系列试验（串联法）：即：在几项筛检试验的结果均为阳性时，才将受试者判断为阳性。与平行试验相反，系列实验可提高特异度，降低误诊率；但同时也可使灵敏度降低，漏诊率升高。如果几项筛检试验，在单独应用时，灵敏度均较高、特异度均较低，则应采用系列试验，以提高试验的特异度。c.混合试验：即：先将几种特异度较低的筛检试验串联起来，以提高特异度；然后，再将几种灵敏度较低的筛检试验并联起来，以提高灵敏度。如果几项筛检试验，在单独应用时，有些灵敏度较高，有些特异度较高，则应采用混合试验，以提高试验的灵敏度和特异度。2.可靠性评价：可靠性，又称信度或重复性。即：用某种筛检方法，对同一批受试对象进行重复筛检试验时，能获得相同结果的比例。一般可用“观察一致率”（或观察符合率），来表示筛检试验的可靠性；

重复试验结果相同的人（次）数观察一致率（%）=×100%

重复试验的总人（次）数可影响筛检试验可靠性的因素主要有：①试验方法或试验仪器的变异：如：使用不同的试验方法、或仪器未校准等。②试验对象的变异：如：人体的各种生理生化指标（如血压、脉搏、体温、血糖、血脂等），在不同生理状态（如睡眠、运动、进食、情绪波动等）下的正常波动等。③观察者的变异：如：不同观察者，在观察时的差别；或同一观察者，在对不同试验结果观察时的差别等。六筛检效果的评价：一般可从三个方面对筛检的效果进行评价。即：筛检发现早期病人的数量、有无进一步诊断和治疗的条件和卫生经济学评价。筛检发现早期病人的数量有无进一步诊断和治疗的条件卫生经济学评价4.分析性研究分析性研究，又称分析流行病学。它是用来验证病因假设的流行病学方法。分析性研究可分为两类，即：病例对照研究和队列研究。一病例对照研究（一）基本原理：病例对照研究的基本原理是：根据研究对象是否患有某种疾病分组，然后，观察并比较病例组和对照组（非病例）对某种可疑因素的暴露情况有无差别，从而推断暴露因素与疾病的发生是否有联系。1.病例的选择与来源：（1）病例的选择：选择病例的原则为：①诊断正确；应制定明确的诊断标准，并尽量采用国际通用的或国内统一的诊断标准，以便于与他人的研究进行比较。②尽量选择新发病例，以控制回忆偏倚，从而提高病例的样本代表性；通常，新发病例对暴露因素的回忆较为真切，故其提供的信息较为准确、可靠；而现患病例则可能提供不准确的信息；死亡病例，主要由家属提供信息，故准确性更差；（2）病例的来源：①以社区为基础的病例来源；即：来自某社区（地区）总体人群中的全部病例或来自该总体随机样本中的全部病例。这些病例可以是普查或抽样调查发现的病例，也可以是社区疾病监测资料中报告的病例。②以医院为基础的病例来源；即：来自一家或几家医院在某一时期内住院或门诊的全部病例。虽然这些病例的样本代表性，不如以社区为基础的病例来源，容易产生选择偏倚；但由于实施方便，可由临床医师在医院内完成，并且，医院病人比较合作，资料容易得到，且比较可靠，因此，此种病例的来源，更为常用。2.对照的选择与来源：（1）对照的选择：选择对照的原则为：①对照应来自于产生病例的人群，并能代表产生病例的人群；②对照应具有和病例一致的某些特征（如年龄、性别等混杂因素），以减少混杂偏倚，从而使其与病例具有可比性；③对照不能患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病；否则，也会产生混杂偏倚。（2）对照的来源：①医院中患有其他疾病的病人；这是实际工作中最常用的对照。因易选择，易合作。但其样本代表性较差。②社区人口中的非病例或健康人群；此种对照的样本代表性较好，即能代表产生病例的总体人群或源人群。③病例的配偶、同胞、亲属、邻居、同事、同学等；其中，邻居对照，可能有助于控制社会经济地位的混杂作用；同胞对照，可能有助于控制早期环境影响和遗传因素的混杂作用等。3.病例与对照的比较方法：包括：匹配（配对）比较法和成组比较法。通常，匹配法比成组法的统计学检验效率高。通常，匹配的因素不宜过多。匹配因素过多，主要有两个弊病，即：（1）对照不好找；一部分病例可能因难以找到合适的对照而被放弃，从而可影响病例样本的代表性。（2）容易发生匹配过度；造成病例组与对照组之间暴露率的差异变小或消失，从而可能会掩盖或低估暴露与疾病的关系。4.样本含量的估计：病例对照研究的样本大小，主要与以下4个因素有关：①研究因素在对照组中的暴露率（P0）；②相对危险度（RR）或比值比（OR）；但在病例对照研究中,不能计算相对危险度（RR）,只能计算其近似值---比值比（OR）。5.资料的收集方法：包括：查阅现有记录资料（如：医院病案记录、疾病登记报告等）、访问、体检和实验室检查等，其中，以访问最为常用。访问是由调查员按照统一的调查表进行的调查。病例对照研究的信息取得主要靠调查表，并且，病例和对照应使用统一的调查表。6.设计调查表（或问卷）：（1）调查表（或问卷）的一般结构：调查表（或问卷）通常包括4个部分：①说明部分：这部分主要说明调查目的，以取得调查对象的合作。②填写说明：即：为使调查对象能正确理解、填写和回答调查项目中的各种问题所作的说明。③核查项目：（或备查项目）核查项目是与调查目的和调查对象无关的调查质量控制项目。如：调查员姓名、调查日期、复核结果和某种问题的未调查原因等。它是为了便于核查、补填和更正错误而设置的，旨在保证调查项目填写的完整和准确。④调查项目：以人为观察对象的调查项目，主要包括以下内容：a.背景资料：如：调查对象的姓名、住址、单位、电话等。b.人口学项目：如：年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度和职业等。这些项目在调查研究中，常可成为可影响调查结果的非处理因素（或混杂因素），因此，在对调查资料进行统计分析时，常需用一些统计学方法，来消除各种混杂因素对研究结果的影响。c.研究项目：研究项目是调查表的核心内容。它是根据研究目的和调查指标所确定的、必须进行调查的项目。在对调查资料进行统计分析时，即根据研究项目中的数据计算统计指标。在调查项目中，研究项目和人口学项目均为可用于统计分析的项目。（2）问题的形式：在调查表中，问题的基本形式有提问和陈述两种。提问：即直接提出问题，并由调查对象回答。陈述：即陈述某一观点，然后由调查对象表达对这一陈述的态度。根据问题答案的形式，问题可分为开放式问题和封闭式问题两种。开放式问题，即对问题的答案不加任何限制，由调查对象自由回答的问题（如：填空和问答题）；封闭式问题，即将问题的答案，限制在列于问题后面的两个或多个固定答案中，由调查对象用“是与否”或单项、多项选择的形式进行回答的问题（如：选择题）。（3）问题设计的一般原则：①尽量避免使用医学术语；以免调查对象因为不理解医学术语的含义，而无法回答问题。②避免词义混淆；即对语义模糊的一些词语，如：经常、偶尔、普遍、大概等，应给出本次调查的确切定义或标准；③避免双重问题；把两个不同的问题。合并在一个问题中，即所谓的双重问题。④避免诱导或强制；所谓诱导或强制，是指研究者有意或无意地引导调查对象向某一方向回答问题。⑤问题应适合全部调查对象；如：“您的孩子几岁了？”这一问题，就不可能适合全部调查对象。因为有的调查对象可能还没有结婚或结婚后还没有要孩子，因此对这些调查对象来说，就无法回答“孩子几岁了？”这样的问题。（二）病例对照研究的资料分析：病例对照研究的目的，就是通过对某种（或某些）可疑因素在病例组和对照组中的暴露情况进行比较，从而判断暴露因素与疾病之间是否有联系，以及联系强度的大小。一般可通过X²检验，判断暴露因素与疾病之间是否有联系；可通过计算比值比（OR），判断暴露因素与疾病之间联系强度的大小。1.成组设计的数据分析：（1）用X²检验，判断暴露因素与疾病之间是否有联系；①成组设计的病例对照研究的资料整理表为：

暴露病例对照合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+dn暴露率a/(a+c)b/(b+d)-其中，如果暴露不分级，则可将研究数据归纳为四格表；如果暴露分级，则可将研究数据归纳为行×列表（R×C表）。②通常，用X²检验的四格表校正公式计算X²值；即：X²=(│ad-bc│-n/2)2n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)（2）用比值比（OR），判断暴露因素与疾病之间联系强度的大小；通常，可用相对危险度（RR）和比值比（OR）等指标，来判断暴露因素与疾病之间联系强度的大小。所谓相对危险度（RR），即：暴露人群的发病率（Ie）与非暴露人群的发病率（Iu）之比；其计算公式为：RR=Ie/Iu由于依据病例对照研究的资料，不能计算发病率，故也不能计算相对危险度（RR）；因此，在病例对照研究中，常用比值比（OR）来反映暴露与疾病联系强度的大小。比值比（OR）即：病例组中暴露与非暴露的比值（a/c）与对照组中暴露与非暴露的比值（b/d）之比;其计算公式为：OR=ad/bc通常，比值比（OR）的含义，与相对危险度（RR）的含义相同，即：OR/RR=1，表明暴露与疾病无联系；OR/RR>1，表明暴露与疾病为正联系，说明暴露因素是疾病的危险因素；OR/RR<1，表明暴露与疾病为负联系，说明暴露因素是疾病的预防因子；OR/RR越接近于1，暴露与疾病的联系强度越小；OR/RR越远离于1，暴露与疾病的联系强度越大。由于OR值是通过一组样本调查所得到的点值估计，其与总体之间存在抽样误差，故还应估计总体OR值的可信区间；（通常为95%的可信区间）计算OR值可信区间的公式为：OR1±Uα/(X2)½如上例，OR值的95%可信区间为：即：该OR值（2.87）的95%可信区间为2.18~3.78;也即：按95%可信度（概率）估计，吸烟者患食管癌的危险性，高于不吸烟者的倍数，在2.18~3.78之间。OR1±Uα/(X2)½=2.871±1.96/(55.54)½=2.18~3.782.配对设计的数据分析：（1）用X²检验，判断暴露与疾病是否有联系；①配对设计病例对照研究的资料整理表为配对四格表,即：病例对照合计对子数暴露非暴露暴露aba+b非暴露cdc+d合计对子数a+cb+dn配对资料的统计分析，要以每一个对子（病例-对照）作为基本分析单位，不能把对子拆开作组间比较。②用配对四格表X²检验的校正公式计算X²值；即：X²=(│b-c│-1)2b+c（2）用比值比（OR），判断暴露因素与疾病之间联系强度的大小；配对四格表资料比值比（OR）的计算公式为：

OR=b/c

（3）计算OR值的95%可信区间；（三）常见偏倚及其控制：

偏倚是指：在流行病学研究中发生的系统误差。一般可将偏倚分为三类，即：选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。1.选择偏倚：选择偏倚是由于所选择的研究对象不能代表总体人群而产生的系统误差。最常见的选择偏倚是入院率偏倚（伯克森偏倚），它是在选择医院病人作为病例与对照时，由于各种疾病病人的入院率不同（入院率低，对总体的代表性差），并且，病例与对照都不是总体人群中的随机样本，从而造成的偏倚。2.信息偏倚：信息偏倚是由于调查方法、仪器、人员等方面的问题，导致所收集到的信息资料与真实情况不符而产生的系统误差。常见的信息偏倚主要有：回忆偏倚、调查员偏倚等。控制信息偏倚的方法主要有：尽量采用客观指标、校正仪器、规范调查方法和收集资料的程序、对调查员进行培训、采用“盲法”收集资料、完善调查的质量控制方法（如：复查）等。3.混杂偏倚：混杂偏倚是由于混杂因素对研究结果的影响而产生的系统误差。混杂因素是与所研究的暴露因素和所研究的疾病均有关的、可能会掩盖或夸大暴露与疾病之间联系的非处理因素。（如：年龄、性别、工龄等）（四）病例对照研究的优缺点：1.优点：①所需样本量小，病例易获取，因此，工作量不大，所需的人力、物力也较少；②研究周期短，可以较快获得结果；③可以同时探讨多种因素与一种疾病的关系，故特别适合多病因疾病的病因研究；④特别适用于少见病（罕见病）的病因研究，常常是少见病（罕见病）病因研究的唯一选择；⑤容易进行，并可由临床医生在医院内完成，故为最常用的分析流行病学方法。2.缺点：①选择研究对象时，难以避免选择偏倚（因病例与对照都不是总体人群中的随机样本），故样本对总体的代表性难以保证；②获取既往信息时，难以避免回忆偏倚（属信息偏倚），故暴露测量（如：吸烟量）往往不够精确、可靠；③不能计算发病率和相对危险度（RR），只能计算比值比（OR）；④结果的可靠性不如队列研究。二队列研究（定群研究、随访研究）（一）基本原理：队列研究的基本原理是：将研究对象按是否暴露于某种可疑因素分组，然后，观察并比较暴露组和非暴露组（对照组）的发病情况（发病率或死亡率），从而推断暴露因素与疾病的发生是否有联系。队列研究是从研究对象尚未患病或死亡时开始，经长时间随访，观察暴露者和非暴露者未来的发病或死亡频数是否有差别，是从“因”推“果”的研究方法，故又称前瞻性研究。队列研究的结果，也可作为判断暴露与疾病是否具有因果关系的依据。队列研究的目的主要是：①检验病因假设；即：验证某种暴露因素对某种疾病发病率或死亡率的影响，同时，队列研究也可观察某种暴露因素对人群健康的多方面影响。例如：观察吸烟与肺癌关系的队列研究，也可同时观察吸烟对人群其他疾病或健康状态的影响。队列研究可在病例对照研究初步找出病因线索的基础上，进一步检验和证实病因。②描述疾病的自然史；即：描述疾病的自然发展过程，包括：易感期、潜伏期（病例发生期）、临床前期、临床期到结局的全过程。（结局：即研究对象出现的结果）1.暴露人群的选择：（1）特殊暴露人群：即对某因素有高度暴露水平的人群（如：职业暴露人群等）。（2）一般人群：即在某地区的全部人口中，选择暴露于所研究因素的人群作为研究对象。这种暴露人群的样本代表性好，但并不常用，因为样本量大，工作量大，较难进行追踪观察等。（3）有组织的人群团体：如：医学会会员、工会会员、参加保险的人员、某些群众组织或专业团体成员等。因为这样的人群，便于随访观察，失访率较低（有利于减少失访偏倚），且易合作，故又称为便于随访的人群。2.非暴露人群（或对照人群）的选择：选择对照组的目的，是为了与暴露组进行比较，因此，要注意对照组与暴露组的可比性；即要求：对照人群除未暴露于所研究因素外，其他各种因素或人群特征（如：年龄、性别、职业、文化程度等）应尽量与暴露人群相同，以消除混杂因素的影响。队列研究的对照形式主要有：（1）内对照：即：暴露组与非暴露组（对照组）均来自同一研究人群。即在产生暴露队列的同一人群中，选择非暴露队列作为对照。队列研究应尽量选用内对照，因为它与暴露人群的可比性好（因在同一人群中），且易于选择，故内对照是最理想的对照。（2）外对照：即暴露组与非暴露组（对照组）来自不同的研究人群。外对照通常是在特殊暴露人群（如：职业人群）之外，另设的对照组。（3）一般人群对照：即：将暴露组与全人群（对照）作比较。由于一般人群的发病率或死亡率比较稳定，且容易得到，因此，用一般人群作对照，比较省时省力。（4）多重对照：即：同时设二个或二个以上的对照组。3.样本含量的估计：队列研究的样本含量，主要取决于以下4个因素：①非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率（Pu）；②暴露人群中所研究疾病的发病率（Pe）；③第一类错误（假阳性错误）的概率（α）；④第二类错误（假阴性错误）的概率（β）和把握度（1–β）。把握度（1–β）,即：能够拒绝无效假设（H0）的概率，或能够发现疾病与病因之间确实存在关系的概率，或有多大把握能发现疾病与病因之间的关系；例如：当把握度（1–β）为0.9时，则表明有90%的把握，能发现疾病与病因之间的关系。一般可通过查表法或公式计算，求得队列研究中的样本含量。（略）4.资料的收集方法：队列研究主要收集三方面的资料：（1）基线资料：基线资料，也称本底资料，即：有关研究对象与暴露因素在研究开始时的有关资料。其内容包括：①研究对象的筛选；即应在研究对象中排除已患所研究疾病的人员。例如：研究肥胖与高血压的关系时，应通过测定血压，将研究对象中已患高血压的人员剔除。②记录研究对象的有关情况；如：人口学特征（年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、文化程度等）、饮食习惯、生活方式、居住条件、既往病史、现患疾病、体检结果、家庭情况与家庭成员患病史等。③详细调查暴露因素的量与暴露方式；暴露或未暴露，是队列研究分组的依据。对暴露的测量，应尽量采用客观方法（客观指标）；如：污染物的测定值，各种生理、病理指标的测定值等。与生活习惯或生活方式有关的暴露因子（如：吸烟、膳食、体力活动等），可通过访问加以定量；例如：研究吸烟与冠心病的关系时，必须详细调查研究对象吸烟的数量、种类、方式、吸烟开始的时间等。（2）随访资料：即对研究对象进行跟踪观察（随访）所获得的资料。随访时间的长短，主要取决于暴露与疾病的联系强度和疾病潜伏期的长短，即：暴露因素的作用越强，随访的时间越短；潜伏期越长，随访的时间越长。①随访的目的：随访主要有3个目的，即：a.确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母的信息（发病率或死亡率之分母）。b.确定研究人群中的结局事件，即确定分子的信息（发病率或死亡率之分子）。c.进一步收集有关暴露因素和混杂因素的资料，以备分析时用。另外，还应尽量避免失访。②随访的方法：a.直接法：即通过对研究对象的调查，直接获取信息的随访方法。包括：访问研究对象或其他能提供信息的人、定期家访、电话询问、信函调查、体格检查和实验室检查等。b.间接法：即通过医学记录或档案间接获取信息的随访方法。医学记录或档案包括：医院病历、死亡登记、疾病报告卡、人事档案、保险档案和劳保资料等。随访时，为减少失访，可单用一种方法，也可两种方法兼用。（3）结局资料：（或终点资料）结局（或终点）是指：研究者预期的、研究对象出现的结果（或研究对象出现了预期的结果）。通常，研究的目的不同，其研究的结局或终点也不同；例如：研究疾病的病因时，其研究的结局或终点，是所研究疾病的发生或死亡；进行预后研究时，其研究的结局或终点，则是所研究疾病的痊愈、死亡或致残等；结局（或终点）是随访的停止时间；例如：如规定发生冠心病或肺癌死亡为终点，则患了其他疾病（如：糖尿病）就不应视为已达终点，故还应继续随访；（4）队列研究资料的来源：①查阅现存纪录；如：出生、死亡登记、人口普查资料、疾病监测资料、医院病历、尸检报告、户籍登记和人事档案等。②调查询问（访问）；即由调查员直接访问研究对象，并填写调查表收集资料的方法。这是收集资料的主要方式。应答率较高。③医学检查资料；如：各种体格检查和实验室检查资料等。④环境监测资料；如：环境中各种暴露因素的监测资料等。（二）队列研究的资料分析：队列研究的目的，是通过比较暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，来判断暴露因素与疾病（或死亡）之间是否有联系，以及联系强度的大小。1.率的计算：（1）累计发病率（CI）与累计死亡率（CM）：当观察总数的流动性较小，在数量上比较稳定时，可以计算累计发病率（CI）或累计死亡率（CM）。累计发病率（CI）或累计死亡率（CM），即：观察期内某病的新发病例数或死亡病例数（D），与观察期开始时的观察总数（N）之比。即：CI（或CM）=D/N（2）发病密度（ID）：当观察总数的流动性较大，在数量上不稳定时，则应计算发病密度（ID）。因为前瞻性研究的随访观察时间很长，由于失访、死亡（死于其他疾病）、迁移、中途退出（超龄者退出某年龄组）、中途加入（低龄、适龄者进入某年龄组）等原因，可造成观察总数（分母N）的变动，因而对流动性较大的人群，不宜计算累积发病率（CI），而只能计算发病密度（ID）。发病密度（ID），即：观察期内某病的新发病例数或死亡病例数（D），与观察期内的人时数（PT）之比。即：ID=D/PT所谓“人时数”（PT），即观察人数与随访时间的乘积。其中，时间的单位可以是：年、月、日、时等，但最常用的是年。如：对1个研究对象，观察了1个月，计为1人-月；观察了1年，计为1人-年；观察了5年，计为5人-年等。这种以人-时数为分母计算的发病密度（ID），又称为人-时发病率（或人-时死亡率）。2.用X²检验，判断暴露与疾病是否有联系：队列研究的资料整理表为：病例非病例合计发病率暴露组aba+ba/(a+b)非暴露组cdc+dc/(c+d)合计a+cb+dn-与病例对照研究不同的是，队列研究可以计算暴露组和非暴露组的发病率；即：暴露组的发病率为：a/(a+b)

非暴露组的发病率为：c/(c+d)若经X²检验证实，暴露组与非暴露组发病率的差别有显著性意义，则说明暴露与疾病有联系，且很可能是因果联系。3.判断联系强度的指标：在队列研究中，判断联系强度的指标主要有：相对危险度（RR）；归因危险度（AR）；人群归因危险度（PAR）等。

（1）相对危险度（RR）：（危险比、率比）即：暴露人群的发病率或死亡率（Ie），与非暴露人群的发病率或死亡率（Iu）之比。由于队列研究可以计算暴露人群和非暴露人群的发病率或死亡率，故也可以计算相对危险度（RR）。RR=IeIu=a/(a+b)c/(c+d)即：（2）归因危险度（AR）：（又称：特异危险度、绝对危险度、超额危险度或率差）即：暴露组的发病率或死亡率（Ie），与非暴露组的发病率或死亡率（Iu）之差。即：AR=Ie–Iu=a/(a+b)–c/(c+d)归因危险度（AR）表示：在暴露者中，完全由暴露因素所致的发病率或死亡率（即可归因于暴露的发病率或死亡率）；或由于暴露而增加或减少的发病率或死亡率的大小。另外，当RR相等时，可通过AR判断暴露与疾病之间联系强度的大小；例如：当Ie与Iu之比，为0.02/0.01和0.00002/0.00001时，RR均为2，但前者的AR=0.01=1%;后者的AR=0.00001=1/10万;说明前者因暴露而增加的发病率或死亡率，比后者要大。AR与RR的区别是：RR说明：暴露者患某种疾病的危险性，是非暴露者的多少倍；而AR则说明：暴露者患某种疾病的危险性，比非暴露者大多少。（3）归因危险度百分比（AR%）：即：在暴露组中，可归因于暴露的发病率或死亡率（Ie–Iu），占暴露组发病率或死亡率（Ie）或占全部病因的百分比。

（Ie–Iu）即：AR%=×100%

Ie

（3）人群归因危险度（PAR）与人群归因危险度百分比（PAR%）：人群归因危险度（PAR），即：全人群某病的发病率或死亡率（It），与非暴露人群该病的发病率或死亡率（Iu）之差；即：

PAR=It–Iu人群归因危险度百分比（PAR%），即：在人群中，暴露于某因素所致的发病率或死亡率（It–Iu=PAR），占全人群发病率或死亡率（It）的百分比；即：PAR%=（It–Iu）/It×100%此外，暴露因素在人群中的暴露率（Pe）和暴露的相对危险度（RR），也可影响人群归因危险度百分比（PAR%）的大小；

Pe(RR–1)即：PAR%=×100%Pe(RR–1)+1PAR%可说明：人群中某病的发病率或死亡率，可归因于某暴露因素的比例；或：在完全控制暴露因素后，可能使人群中某病的发病率或死亡率下降的程度（百分比）。[此即暴露的社会效应]例如：有关吸烟与心血管疾病的前瞻性研究（队列研究）发现，吸烟者的RR为1.7，而人群中吸烟的比例（暴露率Pe）为55%；则：

Pe(RR-1)0.55(1.7-1)PAR%=×100%=×100%=27.8%Pe(RR-1)+10.55(1.7-1)+1表明：人群中有27.8%的心血管疾病患者，是由于吸烟所致；或：在完全戒烟后，人群中心血管疾病的发病率（或发病数），将下降27.8%

。（三）常见的偏倚及其控制：在队列研究中，也会发生选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。但相对病例对照研究来说，队列研究中的偏倚较少。1.选择偏倚：在队列研究中，最常见的选择偏倚是失访偏倚。所谓“失访”，即：某些最初选定的研究对象，因为各种原因脱离了观察，以致研究者无法继续随访他们的现象。由于失访造成的对研究结果的影响，称为失访偏倚。队列研究由于观察人数较多（样本量大），观察时间较长，因此，失访是不可避免的；失访的主要原因是：研究对象的迁出、外出、不愿再合作而退出、病重不能应答或死于非终点疾病等。失访率一般不应超过10%；若失访率超过20%，则研究价值就不大了。控制失访偏倚的方法主要有：制定切实可行的随访计划；选择便于随访的依从性好的研究对象；在计算样本量时，可按10%的预计失访比例扩大样本量；加强对随访员的业务培训；对收集的资料数据逐一核对，若发现缺项或漏查，应予以补查；在数据输入计算机或统计分析时，应避免错、漏等。

2.信息偏倚：主要为错分偏倚，包括：暴露错分、疾病错分、以及暴露与疾病的联合错分。主要原因是：仪器不准确、检验技术不熟练、诊断标准不明确或掌握不当、以及询问技巧欠佳造成结果不真实等。控制信息偏倚的方法主要有：提高设计水平；做好质量控制工作；明确诊断标准等。3.混杂偏倚：队列研究中的混杂偏倚及其控制方法与病例对照研究相同。一般在设计时，可用匹配法（即把混杂因素作为匹配条件）消除混杂因素（如：性别、年龄、工龄等）；在分析时，可采用分层分析（即按混杂因素进行分层）、多因素分析（多元回归分析）、或计算标准化率（发病率或死亡率）等方法，消除混杂因素。（四）队列研究的优缺点：1.优点：与病例对照研究相比，队列研究的优点主要有：①可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以直接计算相对危险度（RR）、归因危险度（AR）和人群归因危险度（PAR）等指标；②由于暴露在前，结局在后，故可证实疾病与病因之间的因果联系；③可以获得一种暴露与多种疾病的关系；④样本量大，结果比较稳定，获得的资料可靠、准确；⑤样本的代表性较好；⑥较少发生偏倚；⑦适用于发病率高、潜伏期短的疾病等。2.缺点：①不适用于发病率很低的疾病（或罕见病）的病因研究；②失访和失访偏倚难以避免；③耗费的人力、物力较大；④研究周期较长，工作量较大；⑤设计要求高，实施难度大等。5.实验性研究一概述（一）实验性研究的概念：将一群随机抽取的实验对象，随机分配到实验组和对照组中，然后，观察比较所研究的处理因素（或干预措施）对实验对象产生的效应（或结果）。这种研究，即称为实验性研究（或实验研究）。（二）实验性研究的用途：1.对预防措施的效果进行评价；2.评价某种新药物、新疗法的治疗效果；3.探讨疾病的病因；4.对医疗保健措施的效果进行评价等。（三）实验性研究的特点：1.实验性研究属于前瞻性研究；（即由因推果）2.在研究中，有人为施加的一种或多种处理因素（干预措施）；3.研究对象是从总体中随机抽取的，并且也应按严格的随机分配原则进行分组；4.必须同时设实验组和对照组，并要求两组之间的非处理因素相同，以突出处理因素的效应。二实验研究的基本要素实验性研究主要有3个基本要素，即：处理因素、受试对象和实验效应。例如：用某种降压药治疗高血压病人，观察其血压值的下降情况；这里所用的降压药，即为处理因素；高血压病人，即为受试对象；病人血压值的变化，即为实验效应。在进行实验性研究时，其基本要素确定得正确与否，会直接影响实验的结果。（一）处理因素：所谓处理因素，即：根据实验研究目的确定的、预计能使受试对象产生某种实验效应的研究因素。例如：在观察某药物、某手术或某疗法对疾病的治疗效果时，某药物、某手术或某疗法即为处理因素；在观察某预防措施预防疾病的效果时，该预防措施即为处理因素；在观察某毒物对大鼠LD50的影响时，某毒物即为处理因素等。一般在确定实验中的处理因素时，应注意以下几点：1.应突出实验中的主要处理因素：一般情况下，如果在一次实验中所涉及的处理因素太多，则会使实验的分组增多和受试对象的例数增多，从而可增加实验的难度，并可降低实验的效率；而处理因素过少，又难以提高实验的深度和广度；因此，在实验设计时，应根据实验的研究目的，抓住实验中的主要矛盾，确定几个主要的处理因素，以提高实验的效率。2.找出非处理因素：所谓非处理因素（混杂因素），即：在实验研究中存在的、可能干扰或影响实验结果的非研究因素。一般来说，处理因素对于研究者来说，是明确的和被重视的，而非处理因素却常常容易被研究者所忽视，并且，有些非处理因素还可能会影响实验结果，产生混杂效应；3.处理因素必须标准化：所谓处理因素的标准化，即：处理因素在整个实验过程中，应始终如一，保持不变。如果在实验过