主动脉夹层的急救护理

主动脉夹层的急救护理单击此处添加副标题XXCONTENTS主动脉夹层概述01主动脉夹层的病情观察02主动脉夹层的症状03主动脉夹层的临床护理04目录01主动脉夹层概述

本病少见，发病率每年为十万分之一至二十万分之一，高峰年龄是50～70岁，男女比例约2～3:1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。

主动脉夹层进展迅速，未经过及时治疗者死亡率极高，33%在24小时内死亡，48小时内每小时病死率增加1%~2%，80%患者在一周内死亡，75%患者死于主动脉破裂。主动脉夹层的早期诊断、早期治疗对预后有很大的影响。

主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aorticdissectinghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。

由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。主动脉夹层是什么？本病多急剧发病，65%—75%病人在急性期内（2周内）主动脉夹层是什么？主动脉夹层分型Debakey分型根据破口位置及夹层累及范围，分为三型。I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。II型：破口位置通I型相同，夹层仅限于升主动脉。III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2～5厘米，向远端累及至髂动脉。主动脉夹层分型Stanford分型根据手术的需要分为A、B两型。A型：破口位于升主动脉，适合急诊外科手术。B型：夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。主动脉夹层分型02主动脉夹层的症状典型症状

剧烈胸痛是主动脉夹层患者最为普遍的临床表现，其导致的疼痛常被描述为撕裂样或刀割样持续性难以忍受的锐痛。疼痛的部位和性质可提示主动脉夹层破口的部位及进展情况，一发作即达高峰的剧烈胸痛(撕裂样痛)，且随着夹层进一步发展，疼痛部位可发生相应变化。近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后，远端主动脉夹层部位常位于两肩胛骨之间。

大多数病人合并高血压，且两上肢或上下肢血压相差较大，如果出现心脏压塞、血胸或冠状动脉血受阻而引起心肌梗死，则可能出现低血压夹层破裂，表现为严重的休克。其他症状夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统症状，3％~6％的患者发生脑血管意外，患者表现为晕厥或意识障碍；夹层影响脊髓动脉灌注时，脊髓局部缺血或坏死可导致下肢轻瘫或截瘫。夹层累及一侧或双侧肾动脉可有血尿、无尿、严重高血压，甚至肾功能衰竭。夹层累及腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉时可引起胃肠道缺血表现，如急腹症和肠坏死，部分患者表现为黑便或血便，有时腹腔动脉受累引起肝脏或脾脏梗死。夹层累及下肢动脉时可出现急性下肢缺血症状，如疼痛、无脉，甚至下肢缺血、坏死等。并发症心源性休克

夹层导致主动脉根部扩张、主动脉瓣对合不良等可引起主动脉瓣关闭不全，轻者无明显临床表现，重者可出现心力衰竭，甚至心源性休克。心包积液

夹层假腔渗漏或夹层破入心包，可引起心包积液或心包压塞，发生率约为17.7％。心力衰竭

急性主动脉瓣关闭不全、急性心肌缺血或梗死及心包压塞，常表现为心力衰竭。肾衰竭

累计一侧或者双侧肾动脉，可引起少尿、无尿，严重时可引起肾功能衰竭等。03主动脉夹层的病情观察病情观察要点疼痛疼痛强度：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受;疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现。疼痛部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼痛多见于远端的夹层，近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛;颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛范围：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征。并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险;少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。主动脉夹层临床表现取决于主动脉夹层的部位、范围、程度及主动脉分支受累的情况，有无瓣膜关闭不全及向外破裂的并发症。病情观察要点高血压

约有1/3的患者因剧痛而出现休克外貌，颜面苍白，大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促，血压却表现为不下降，反而升高血压和休克曾不平行的关系。约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。不少病人原有高血压者起病后疼痛使血压更高。

病情观察要点夹层破裂或压迫症状

心血管系统：①主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。根据返流程度的不同，主动脉瓣关闭不全的其他外周血管征也可出现，如脉压增宽或水冲脉等，急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭[3]。②脉搏异常：近端夹层者有半数可累及头臂血管，少数远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小等血管阻塞征象。③其他心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死;血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征;夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷;压迫喉返神经，可出现声嘶;压迫颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)综合征等。消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现;夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血;血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。护理病情观察1、测量四肢血压，观察颈、肱、桡及股动脉的搏动情况。（如动脉搏动消失或两侧强度不同，或两臂血压明显不一。）2、严密观察心率、心律、脉搏、呼吸及血压和出入量变化，为医生及时提供各种动态信息。3、严密观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间等，胸痛发作时应立即通知医生，行有效止痛。4、长期卧床的患者应做好生活护理、保持口腔清洁及皮肤完整。每2h协助患者做下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。04主动脉夹层的临床护理基础护理患者住院后，绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录24h出入量，给予清淡易消化的半流质饮食或软食，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。用药护理硝普钠经静脉微量泵泵入，使用时注意避光，药物现配现用，每6小时更换一次。密切监测血压，视血压调整泵速，以监测到的健康血压作为临床用药标准。尽早将血压控制在100/60mmHg。用β受体阻滞剂将心率降至55～70次/分。疼痛护理护士要密切观察疼痛的部位、强度、性质及时间，发生变化及时报告。重视患者的主诉，多与患者沟通，分散其注意力。疼痛部位严禁按压、拍打、热敷。遵医嘱使用镇痛、镇静剂，如吗啡等，迅速解除疼痛及烦躁不安。转运护理转运前与患者和家属做好解释工作，得到理解和配合。提前通知电梯、检查相关科室、收治病房，做好接待准备，缩短检查、转运的时间。转