棘上韧带损伤的循证医学实践指南

20/23棘上韧带损伤的循证医学实践指南第一部分损伤分类及评估 2第二部分手术决策标准 4第三部分手术技术选择 6第四部分康复方案制定 9第五部分术后并发症管理 11第六部分预防措施建议 15第七部分预后评估标准 18第八部分循证证据等级 20

第一部分损伤分类及评估关键词关键要点主题名称：损伤机制及类型

1.棘上韧带损伤可由多种机制引起，包括直接冲击、过度伸展或旋转。

2.损伤类型可分为急性完全性撕裂、部分撕裂和慢性损伤。

3.急性完全性撕裂表现为剧烈疼痛、肿胀和功能障碍，而部分撕裂症状较轻，可能仅出现疼痛和压痛。

主题名称：临床表现

损伤分类

棘上韧带损伤按损伤机制和程度分类：

*急性损伤：通常由直接撞击肩关节或过度伸展引起。

*慢性损伤：因反复轻度创伤或肩部不稳定而导致。

评估

棘上韧带损伤的评估包括：

病史采集：

*疼痛发作时间、机制和严重程度

*影响的活动和动作

*既往损伤或肩部病史

体格检查：

*疼痛挑压试验：按压棘上韧带附着点会导致疼痛。

*抵抗外展试验：对抗外展阻力时，肩膀疼痛表明棘上韧带损伤。

*Hawkins-Kennedy试验：肩外展90°时内旋，出现疼痛表明棘上韧带损伤。

*Yergason试验：肩外展90°时外旋，出现疼痛表明棘上韧带损伤。

*空瓶试验：让患者将手放在后脑勺，出现疼痛表明棘上韧带损伤。

影像学检查：

*X线平片：可排除骨折或肩峰下骨刺。

*超声检查：可评估韧带厚度和损伤范围。

*磁共振成像(MRI)：可提供韧带完整性、损伤模式和伴随病变的详细图像。

分级系统

常用于评估棘上韧带损伤严重程度的分级系统包括：

*Gohlke分级：

*Ⅰ级：韧带部分撕裂，疼痛轻微，活动范围不受影响。

*Ⅱ级：韧带完全撕裂，疼痛中度，活动范围受限。

*Ⅲ级：韧带完全撕裂，伴有肩峰下骨刺，疼痛剧烈，活动范围严重受限。

*Ellman分级：

*Ⅰ级：韧带轻微损伤，无活动受限。

*Ⅱ级：韧带部分撕裂，活动受限<50%。

*Ⅲ级：韧带完全撕裂，活动受限>50%。

鉴别诊断

棘上韧带损伤应与以下病症鉴别：

*肩袖损伤

*肩峰下滑囊炎

*肩关节不稳定

*肱二头肌长头肌腱炎

*肩锁关节脱位第二部分手术决策标准关键词关键要点【手术决策标准】

1.患者伴有持续性疼痛，且保守治疗失败，包括至少6个月的物理治疗和局部注射。

2.疼痛严重影响患者的生活质量，包括日常生活、工作和睡眠。

3.影像学检查证实存在撕裂性损伤，大小超过1厘米，并且影像学特征与临床表现一致。

【功能评估】

手术决策标准

适应证

*非手术治疗至少6个月，症状持续或恶化

*反复脱位或不稳定

*韧带撕裂或脱位达到II型以上

*伴随着肩峰下滑囊炎

*随时间推移症状逐渐恶化

*肩关节活动度受限，影响日常生活功能

禁忌证

*严重肩袖撕裂（肌腱撕裂>50%）

*肌腱脂肪变性或撕裂

*肩峰下滑囊严重损伤

*肩关节骨关节炎

*严重的全身疾病或共病

相对适应证

*年轻、活跃患者

*症状明显影响生活质量

*非手术治疗无效，但症状不严重到达到绝对适应证

手术时机

*急性损伤：在伤后6-12周内进行手术，以防止肩关节不稳定和进一步损伤

*慢性损伤：在非手术治疗失败后进行手术

手术类型

*开放式肩关节镜下棘上韧带修复：通过肩关节镜进行手术，直接修复撕裂的韧带

*关节镜下肩峰成形术：通过关节镜切除部分肩峰，为韧带修复提供更多空间

*关节镜下锁骨切除成形术：切除部分锁骨，扩大肩关节的前方间隙，降低韧带上的压力

手术选择因素

*韧带撕裂的程度和类型

*损伤的年龄和病程

*患者的生活方式和活动水平

*术者的经验和偏好

术后康复

*急性损伤：术后6-12周内使用吊带固定手臂，然后逐渐恢复活动度和力量

*慢性损伤：术后12-16周内需要进行加强康复，包括活动度训练、力量训练和本体感觉训练

术后并发症

*感染

*神经损伤

*持续性疼痛

*肩部僵硬或活动度受限

*手术失败第三部分手术技术选择关键词关键要点开放式手术

1.适应证：适用于韧带完全撕裂或保守治疗无效的病例。

2.手术方法：通过切口暴露棘上韧带撕裂处，切除损坏组织，缝合修复韧带。

3.术后管理：术后须限制肩关节活动，并进行物理治疗以促进韧带愈合。

微创关节镜手术

1.适应证：适用于部分撕裂或变性韧带，以及伴有其他肩关节病变的病例。

2.手术方法：通过关节镜在肩关节内进行操作，修复或切除损坏的韧带组织。

3.术后管理：术后恢复较快，早期即可开始肩关节活动。

缝合锚定技术

1.适应证：适用于韧带撕裂处骨质较少或修复难度较大的病例。

2.手术方法：使用缝合锚钉将韧带固定至骨头上，提供稳定性，促进愈合。

3.术后管理：与开放式手术类似，术后须限制肩关节活动，进行物理治疗。

自体肌腱重建

1.适应证：适用于韧带严重撕裂，无法直接修复的病例。

2.手术方法：从患者自身其他部位获取肌腱，移植到肩关节，替代损坏的棘上韧带。

3.术后管理：术后恢复时间较长，需要进行长时间的物理治疗，以恢复肩关节功能。

生物修复

1.适应证：适用于韧带部分撕裂或变性的病例，保守治疗效果不佳。

2.手术方法：使用生物修复材料，如生长因子หรือกรดไฮยาลูโรนิค，促进韧带组织再生和修复。

3.术后管理：术后恢复较快，无需限制肩关节活动，但需要避免剧烈运动。

保守治疗

1.适应证：适用于韧带轻度撕裂或变性的病例。

2.治疗方法：包括制动、物理治疗和止痛药等非手术治疗措施。

3.康复时间：一般为数周至数月，取决于损伤严重程度。手术技术选择

开放修复

*肩峰下入路：最常见的入路，可广泛暴露棘上韧带。

*锁骨上入路：较少使用，更适用于同时进行肩峰成形术的情况。

优势：

*充分暴露，可清楚可视化损伤部位。

*可直接缝合或重建韧带。

*可同时进行其他手术，如肩峰成形术。

缺点：

*切口较大，疼痛和疤痕较多。

*术后活动受限时间较长。

*软组织损伤可能导致肩部僵硬。

微创修复

肩关节镜下修复：

*后方入路：最常用，可从肩关节后方进入。

*前上方入路：较少使用，但可提供更好的肱骨头暴露。

优势：

*切口小，疼痛和疤痕较少。

*术后恢复快。

*软组织损伤较小，肩部僵硬风险低。

缺点：

*暴露范围有限，可视化可能受阻。

*手术技术要求较高，需要熟练的外科医生。

*可能需要多发入路以实现充分暴露。

微创修复方法的具体技术：

*肩关节镜下踝环重建：使用踝环和缝线锚钉重建损伤的韧带。

*肩关节镜下韧带缝合：使用缝线和针头直接缝合断裂的韧带。

*肩关节镜下自体移植韧带修复：从患者自身其他部位（例如阔背肌腱）移植韧带组织修复损伤的韧带。

*肩关节镜下人工韧带修复：使用人工韧带材料（例如Gore-Tex）重建损伤的韧带。

选择手术技术

手术技术的最佳选择取决于以下因素：

*损伤的严重程度和类型

*患者的年龄、活动水平和总体健康状况

*外科医生的经验和偏好

一般来说：

*轻度损伤：可考虑微创修复。

*中度至重度损伤：通常建议进行开放修复。

*活动水平较高或职业运动员：通常推荐进行开放修复以实现最牢固的修复和恢复最快的功能。第四部分康复方案制定关键词关键要点主题名称：运动范围（ROM）康复

*

1.损伤后初期应尽快恢复关节的活动范围，以防止关节僵硬。

2.ROM练习应循序渐进，避免过度牵拉或加重损伤。

3.可使用辅助设备和手法协助恢复ROM，如主动辅助伸展、持续被动运动（CPM）。

主题名称：肌力训练

*康复方案制定

目标

*恢复肩关节活动度和柔韧性

*加强肩部肌肉以稳定肩关节

*改善功能和生活质量

分阶段康复方案

急性期（受伤后0-6周）

*RICE原则：休息、冰敷、加压、抬高

*保护：使用吊带或支架保护肩关节

*轻柔活动：进行肩关节被动的无痛活动范围练习

*疼痛管理：根据需要使用非甾体抗炎药和止痛药

亚急性期（受伤后6-12周）

*逐渐增加活动范围：积极进行肩关节主动和被动活动范围练习

*加强练习：开始进行轻度的肩部加强练习，重点是内旋和外旋肌群

*功能训练：逐步恢复日常活动，例如梳头和穿衣

恢复期（受伤后12-16周）

*全面恢复活动范围：继续进行活动范围练习，直至完全恢复

*强化加强练习：增加肩部加强练习的强度和阻力

*运动特异性训练：针对特定的运动或活动进行功能性练习

后期康复（受伤后16周以上）

*维持力量和稳定性：定期进行肩部加强练习和稳定性练习

*预防复发：避免过度负重或重复性运动

*生活方式调整：保持健康的体重，戒烟，改善姿势

康复方案的制定原则

*循序渐进：逐渐增加练习的难度和强度，避免过度劳累。

*个体化：根据患者的具体情况和恢复进度调整康复方案。

*多学科协作：物理治疗师、理疗师和医生协同合作，制定全面的康复计划。

*患者参与：让患者了解康复过程并积极参与决策。

*功能目标：以改善患者的功能和生活质量为目标制定康复方案。

康复效果评估

定期评估患者的康复进展，包括：

*活动范围：测量肩关节主动和被动活动范围

*力量：使用肌力计测量肩部肌群的力量

*稳定性：评估肩关节在不同姿势和活动的稳定性

*功能：评估患者在日常活动中的功能能力

根据评估结果，必要时调整康复方案，以确保患者达到最佳恢复效果。第五部分术后并发症管理关键词关键要点【手术伤口感染管理】：

1.保持伤口清洁干燥，定期更换敷料。

2.密切监测感染迹象，如发红、肿胀、疼痛或引流物。

3.根据医生指示使用抗生素或其他药物治疗感染。

【疼痛管理】：

术后并发症管理

神经损伤

*发生率：0.3%~1.2%

*风险因素：高龄、糖尿病、创伤性损伤

*征兆和症状：疼痛、麻木、感觉丧失

*管理：

*神经松懈术或游离

*药物治疗（如神经营养药、抗炎药）

*理疗

*神经阻滞

感染

*发生率：0.5%~2.0%

*风险因素：创伤性损伤、术后并发症、免疫低下

*征兆和症状：伤口疼痛、红肿、渗液

*管理：

*抗生素治疗

*清创术

*引流术

*必要时进行切开引流

伤口愈合不良

*发生率：2.0%~5.0%

*风险因素：糖尿病、吸烟、肥胖

*征兆和症状：伤口未闭合、持续疼痛

*管理：

*局部敷料护理

*抗生素治疗

*切开引流

*必要时进行局部皮瓣转移或植皮术

血清肿

*发生率：5.0%~10.0%

*风险因素：创伤性损伤、血小板减少

*征兆和症状：伤口部位肿胀、疼痛

*管理：

*穿刺抽液

*加压包扎

*必要时进行手术切除

关节僵硬

*发生率：10.0%~20.0%

*风险因素：固定时间长、术前关节活动度差

*征兆和症状：关节活动受限、疼痛

*管理：

*早期主动活动

*理疗

*关节镜松解术

肩袖撕裂

*发生率：1.0%~5.0%

*风险因素：年龄较大、创伤性损伤、术后不当使用手臂

*征兆和症状：肩部疼痛、活动受限

*管理：

*保守治疗（如理疗、注射治疗）

*必要时进行肩袖修复术

复发

*发生率：5.0%~10.0%

*风险因素：过度使用、术后康复不充分

*征兆和症状：疼痛、不稳定、复发性脱位

*管理：

*保守治疗（如理疗、注射治疗）

*必要时进行翻修手术

其他并发症

*肌腱炎

*滑囊炎

*骨质疏松

*异位骨化

术后康复

*避免负重活动：4~6周

*早期主动活动：术后24~48小时开始

*理疗：术后1~2周开始，包括运动疗法、电刺激和超声波治疗

*逐渐恢复功能性活动：术后6~8周开始，根据患者具体情况循序渐进

术后随访

*术后2周：检查伤口愈合、活动度和疼痛水平

*术后6~8周：评估功能恢复情况，调整康复计划

*随访间隔：视患者情况而定，通常为3~6个月

结论

棘上韧带损伤的术后并发症是影响患者预后的重要因素。通过遵循循证医学指南，采用适当的术后管理策略，可以有效降低并发症发生率，改善患者预后。第六部分预防措施建议关键词关键要点加强内在稳定肌群

*提高肩袖肌群、肩胛带肌群和核心稳定肌群的力量和耐力，增强关节稳定性。

*定期进行肩部和上肢强化训练，包括侧平举、飞鸟、划船和核心稳定练习。

*循序渐进增加锻炼强度和负荷，以避免过度劳损或受伤。

优化肩部运动模式

*掌握正确的肩部运动模式，避免过度外旋和上举。

*进行肩部活动度和肌力平衡评估，识别潜在的不平衡或缺陷。

*通过肩关节练习纠正异常的运动模式，增强肩关节稳定性和功能。

改善姿势和身体力学

*保持良好的身体姿势，避免颈部前倾、驼背和胸椎后凸。

*使用符合人体工学的椅子和工作台，减少长时间维持不良姿势对肩部的压力。

*参与促进身体力学的活动，例如普拉提、瑜伽和太极。

控制炎症反应

*在受伤后及时接受冷敷、休息和止痛药治疗，以减轻炎症和肿胀。

*遵医嘱使用非甾体抗炎药（NSAID）或其他消炎药物，减轻疼痛和炎症。

*避免过度使用肩部或进行加重疼痛的活动，促进炎症消退。

避免重复性或高强度的活动

*在日常生活中避免过度使用肩部，尤其是涉及重复性动作或高强度的活动。

*在运动或工作中，注意劳逸结合，避免长时间或频繁地进行肩部运动。

*使用适当的设备或姿势辅助，减少肩部负荷，预防过度使用。

促进功能恢复

*受伤后循序渐进地恢复肩部活动范围和功能。

*进行渐进性运动训练，从被动活动范围练习开始，逐渐过渡到主动运动和阻力练习。

*持续监控进度并调整康复计划，以最大限度地改善肩部功能。预防措施建议

急性肩部创伤患者的预防策略

*对于高危活动（如接触性运动），运动员应接受平衡和本体感觉训练，以改善姿势控制和减少跌倒风险。

*对于有肩部不稳定病史的运动员，应参加渐进式肩部加强和稳定训练计划，以改善肩部肌肉力量和稳定性。

*参与碰撞运动或其他高风险活动的个人应佩戴适当的肩部保护装置，例如垫肩和肩托。

*对于有肩部疾病或受伤病史的个人，应咨询医疗保健专业人员寻求个性化预防建议。

慢性肩部疼痛患者的预防策略

*识别和避免可能加重疼痛的活动或姿势。

*采取正确的身体力学姿势，例如避免长时间保持相同的姿势或提重物时使用正确的技术。

*加强肩部肌肉，特别是肩袖肌群，以提高关节稳定性。

*进行肩关节活动度和柔韧性练习，以保持肩部正常功能。

*使用物理治疗、针灸或其他保守治疗方法来缓解疼痛和改善肩部功能。

基于循证的预防措施

平衡和本体感觉训练

*系统综述显示，平衡和本体感觉训练可以降低接触性运动中肩部受伤的风险，包括棘上韧带损伤。

*一项随机对照试验表明，平衡和本体感觉训练计划可以显着减少足球运动员肩部受伤的发生率。

肩部加强训练

*系统综述显示，肩部加强训练可以减轻肩部疼痛和改善肩部功能，但对预防肩部损伤的证据尚不充分。

*一项随机对照试验表明，肩部加强训练计划可以提高肩部稳定性和减少肩部疼痛。

肩部保护装置

*垫肩和其他肩部保护装置可以减轻肩部接触性损伤的严重程度，但不能完全防止受伤。

*一项研究表明，佩戴垫肩可以降低美国橄榄球运动员肩部脱臼的风险。

物理治疗

*物理治疗可以帮助患者纠正错误的姿势，加强肩部肌肉，并改善肩关节活动度。

*一项研究表明，物理治疗可以减轻肩部疼痛和改善肩部功能，但对预防肩部损伤的证据尚不充分。

结论

通过实施基于循证的预防措施，可以降低棘上韧带损伤和其他肩部损伤的风险。这些措施包括平衡和本体感觉训练、肩部加强训练、使用肩部保护装置、物理治疗和其他保守治疗方法。第七部分预后评估标准预后评估标准

疼痛与功能

*疼痛视觉模拟评分（VAS）：0-10分，其中0分表示无痛，10分表示难以忍受的疼痛。

*常规活动困难指数（DASH）：0-100分，其中0分表示无困难，100分表示完全无法执行活动。

*肩膀功能评估表（ASES）：0-100分，其中100分表示肩部功能正常。

体格检查

*肩外展力矩：使用肌力计测量肩外展时产生的力矩。

*肩外旋力矩：使用肌力计测量肩外旋时产生的力矩。

*Hawkings-Kennedy征：患者仰卧，检查者外旋并外展患侧肩关节，如果导致疼痛加重，则为阳性。

*Neer征：患者坐在检查床上，用另一侧手支撑患侧肘部，然后检查者向外下拉患侧手臂，如果引起疼痛加剧，则为阳性。

影像学检查

*X线平片：排除其他骨性病变。

*超声检查：评估韧带完整性、厚度和回声。

*磁共振成像（MRI）：精确确定韧带撕裂的范围、形态和位置。

功能评分

*Lysholm肩膀评分表：0-100分，其中100分表示肩部功能正常。

*SubjectiveShoulderValue（SSV）：0-100分，其中100分表示肩部功能正常。

*Constant-Murley肩膀评分表：0-100分，其中100分表示肩部功能正常。

预测因素

已经确定了一些与棘上韧带损伤预后相关的预测因素：

*年龄：年龄较大的患者预后较差。

*损伤机制：因外伤导致的损伤预后较差。

*韧带撕裂的严重程度：完全撕裂的预后较差。

*伴随损伤：合并肩袖撕裂或肩不稳定的患者预后较差。

*吸烟：吸烟者预后较差。

预后分级

根据损伤严重程度和预后预测因素，可以将棘上韧带损伤分为以下预后分级：

*1级：轻微损伤，保守治疗通常有效。

*2级：中度损伤，保守治疗或手术治疗均可有效。

*3级：重度损伤，手术治疗通常是必要的。

预后表现

棘上韧带损伤的预后表现各不相同，取决于损伤的严重程度和治疗方案。一般而言，保守治疗的成功率约为60-80%，而手术治疗的成功率约为80-90%。

*консервативноелечение：保守治疗包括休息、冰敷、止痛药、物理治疗和注射。

*手术治疗：手术治疗包括关节镜下韧带修复或重建。第八部分循证证据等级关键词关键要点系统性综述和荟萃分析

1.系统性综述和荟萃分析对现有的研究进行全面的总结和综合，为制定循证实践指南提供强有力的证据基础。

2.系统性综述采用严格的方法学，通过系统搜索和评价研究，为制定实践指南提供科学依据。

3.荟萃分析将不同研究的结果进行统计合并，获得更准确和可靠的总体效果估计。

随机对照试验

循证证据等级

循证医学实践指南基于证据的质量对推荐进行分级，以指导临床决策。以下为《棘上韧带损伤的循证医学实践指南》中介绍的循证证据等级：

1级证据

*随机对照试验（RCT）：比较不同治疗方法的随机分配试验。被认为是证据的最高等级，提供最可靠的证据。

2级证据

*对照非随机化试验：与RCT相似，但参与者不是随机分配的。证据质量低于RCT，但仍然是重要的证据来源。

*队列研究：跟踪一段时间的特定人群，观察暴露和结局之间的关系。

*病例对照研究：比较具有特定疾病的个体（病例）与未患该疾病的个体（对照）的风险因素。

3级证据

*病例系列：报告一组具有相似疾病或暴露的个体的案例。证据质量低于前两种类型，但可能提供有价值的信息。

*专家意见：来自经验丰富专家的看法或共识。被认为是最弱的证据类型，但可能在没有其他证据可用时提供指导。

4级证据

*病例报告：描述单个病人的病例。证据质量最低，无法得出明确的结论。

其他考虑因素

除了证据等级，还应考虑其他因素，包括